延安大學附屬醫(yī)院眼科(延安716000)

宗巧梅

激光聯(lián)合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德治療視網膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫21例

延安大學附屬醫(yī)院眼科(延安716000)

宗巧梅

目的:觀察激光聯(lián)合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德(TA )治療視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)合并黃斑水腫(ME)的療效和安全性。方法:據熒光素眼底血管造影(FFA)對BRVO合并ME患者38例38眼隨機分為兩組:對照組(17眼)單純行黃斑區(qū)格柵樣光凝，治療組(21眼)玻璃體腔注射1次TA0.05 ml(2 mg),1～2周后行黃斑區(qū)格柵樣光凝;隨訪3個月,觀察最佳矯正視力及光學相干斷層掃描(OCT)檢查黃斑中央厚度。結果:治療組臨床療效總有效率 95.2%，對照組總有效率64.7%,治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 。觀察期間未發(fā)生眼壓升高、并發(fā)性白內障、玻璃體出血、眼內炎等并發(fā)癥。結論:激光聯(lián)合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德治療視網膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫，是一種安全、有效、經濟的治療方法。

視網膜分支靜脈阻塞(Branch retinal vein occlusion,BRVO)是繼糖尿病視網膜病變后的第二大眼底血管疾病,BRVO合并有黃斑水腫(ME)是視力下降最主要的原因，也是最常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。 目前對BRVO黃斑水腫的治療臨床大多采用黃斑區(qū)格柵樣光凝、藥物、手術等方法治療，可仍有部分患者視力得不到有效改善。為了探求一種治療BRVO合并黃斑水腫更為有效的方法，本文主要探討激光聯(lián)合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德(TA )治療BRVO繼發(fā)ME的有效性和安全性，現(xiàn)將報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我院眼科2012年2月至2014年6月收治的確診為BRVO合并ME患者38例(38眼)，其中男20例20眼，女18例18眼，年齡36 ～79歲，平均年齡58．4歲。所有患者均訴有視力下降，視物變形和視物有遮擋感；均經過裸眼視力及矯正視力檢查、非接觸眼壓、間接眼底鏡、眼底血管熒光造影(FFA )及OCT等確診BRVO合并ME，病程 5d 至6個月 ( 平均3.5月) ,OCT提示彌漫性ME,黃斑中心視網膜厚度(CMT)大于300μm以上。納入標準：所選患者均無可引起ME及影響視力的其他眼部疾患， 既往無眼底激光光凝或球內注射藥物等侵入性治療或眼部手術史，無嚴重高血壓、糖尿病、心、肺、腎功能不全者，血壓、心電圖無明顯異常，所有患者被告知所接受治療方案并簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 病例隨機分為兩組：對照組(17眼)單純行577 nm激光黃斑區(qū)格柵樣光凝，治療組(21眼)玻璃體腔注射TA0.05 ml(2 mg)，1～2周后行黃斑區(qū)格柵樣光凝;兩組病例除以上治療，均輔予邁之靈、甲鈷胺等藥物治療。

2.2 TA玻璃體腔注藥術：術前3d對所有患者實施0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d。手術室內嚴格按照無菌操作進行，倍諾喜表面麻醉，聚維酮碘清洗結膜囊，妥布鹽水沖洗，在鼻下方角膜緣后3.5mm用帶25G針頭的注射器向玻璃體內注射緩慢推注 TA 0. 05 ml(2 mg) ，拔針后用棉棒輕壓穿刺孔防止玻璃體及藥液外溢, 檢查患者視力手動存在，涂抗生素眼膏包扎術眼；選擇下方注射的原因是藥物呈結晶狀混懸顆粒，注射后即懸浮在下方玻璃體內，不至于影響視軸區(qū)的可視度、眼底觀察和患者視力。囑患者保持頭高位2h。

2.3 激光方法：TA玻璃體腔注射1～2周后行激光治療，取得患者知情同意后，由同一操作者對所有納入患者進行激光光凝治療;治療前充分散大瞳孔，行表面麻醉，所用激光機為Supra 577．Y，波長577 nm 黃激光光凝治療；通過全視網膜鏡，在黃斑中心500μm以外做環(huán)形三排格柵樣光凝。光斑100～150/μm，曝光時間0．05 s，能量100～200 mW，I～Ⅱ級光斑，光斑間距1．0～1．5個光斑直徑，血管弓外伴有明顯象限性無灌注區(qū)者或FFA血管滲漏明顯者，行該象限播散性激光光凝，光斑200～500μm，曝光時間0．1～0．2s，能量200～400 mW，Ⅱ-III級光斑，光斑間距1個光斑直徑。各組根據復診情況決定是否重復治療。

2.4 術后隨訪: 術后第1日起廣譜抗生素滴眼液點術眼，4次/d，連續(xù)使用1周,術后第1d、2d、3 d和第1周、4周、12周復查。每次復查進行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈及間接檢眼鏡檢查。第1周、4周、12周行OCT、4周、12周行FFA檢查。

2.5 顯效：視力增進 3 行以上，ME消失或減輕；有效：視力增進 1 ～ 2 行，ME減輕；無效：視力無變化，ME未改變。

2.6 統(tǒng)計學方法:采用 SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者的臨床療效比較,見附表。

附表 治療組與對照組療效比較

聯(lián)合治療組臨床療效總有效率 95.2%，單純治療組的總有效率64.7%，治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。 所有患者隨訪期間均未發(fā)生眼壓升高、并發(fā)性白內障、玻璃體出血、眼內炎等并發(fā)癥。

討 論

BRVO是臨床上常見的眼底疾病之一，其病因復雜,已被證明與高血壓、動脈硬化、全血黏度增高、及糖尿病等眾多因素有關，隨年齡的增加發(fā)病率增高，50歲以上老年人發(fā)病率明顯增加。 ME主要原因是由于黃斑區(qū)局部毛細血管內皮細胞屏障或(和)視網膜色素上皮細胞屏障功能損害，致液體滲漏造成的一種細胞外水腫[1]。近年研究表明，視網膜屏障功能的破壞與缺血狀態(tài)下一些內源性細胞因子如前列腺素、血管內皮生長因子[2]等釋放有關。目前國際上對于BRVO導致的ME還沒有統(tǒng)一的治療方案。一些較為常用的治療手段包括藥物治療、激光光凝治療及手術治療等，單一療法難以達到理想效果。黃斑區(qū)格柵樣光凝已被臨床證實是治療ME切實有效的方法，其治療的原理是用低能量的激光封閉擴張滲漏的毛細血管，阻止或減少滲出；但為了減少對黃斑區(qū)視網膜的損害激光治療只能用低能量，對于ME較重的病例(厚度﹥500μm)不能形成有效光斑，治療效果不理想，長時間的視網膜水腫導致視力恢復較差。視網膜動靜脈交叉鞘膜切開、玻璃體切除聯(lián)合內界膜剝離等手術可改善BRVO繼發(fā)的ME，但術后視力提高不明顯，且手術并發(fā)癥的存在使手術方法不易被患者接受。臨床上采用玻璃體腔注射TA能迅速改善ME，已被廣泛認可，但作用不持久，隨著藥效的減退水腫再次復發(fā)，需重復注射。并且玻璃體腔注射常規(guī)劑量(4mg)TA會出現(xiàn)眼壓升高、白內障、眼內炎等并發(fā)癥。近年來，有越來越多的報道，應用玻璃體腔注射TA聯(lián)合激光光凝治療BRVO黃斑水腫，并取得良好的效果[3]。

本組病例在玻璃體腔注射2mg TA,1～2周后，待黃斑及周圍網膜水腫消退后進行激光光凝治療，通過3個月的隨訪觀察，這種聯(lián)合治療組臨床療效總有效率 95.2%，單純光凝治療組的總有效率 64.7%，聯(lián)合治療組總有效率顯著高于單純光凝治療組。隨訪期間無眼壓升高、白內障，感染性眼內炎及其他并發(fā)癥發(fā)生。因此分析眼壓升高和并發(fā)性白內障可能和注射TA的劑量較大，藥物作用時間過長有關[4]。減少劑量可以明顯降低眼壓升高、并發(fā)性白內障的發(fā)生。由于TA注射入玻璃體持續(xù)在局部發(fā)揮作用，結合激光光凝治療改善了視網膜無灌注區(qū)和缺血狀態(tài)，使多數ME可得到明顯吸收，減少了黃斑水腫復發(fā)、重復治療的次數及并發(fā)癥的發(fā)生。

2010年美國食品和藥物管理局(FDA)批準Lucentis用于治療RVO引起的黃斑水腫以來，不少報道玻璃體腔注射VEGF抑制劑Lucentis治療RVO繼發(fā)ME有效性和較高的安全性，但同時在給藥劑量、重復給藥次數、適應證、遠期效果等方面尚存在一些爭議[5]。BRVO多為老年人，從理論上講玻璃體腔注射Lucentis有可能通過玻璃體腔進入全身血液系統(tǒng)而引起心腦血管意外的風險，而且Lucentis價格昂貴，一定程度上增加了患者的經濟負擔。

綜上所述，激光聯(lián)合玻璃體腔注射小劑量曲安奈德治療視網膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫，既達到了較好的臨床治療效果又避免了多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，是一種安全、有效、經濟的治療方法，值得推廣。

[1] 關曉慧，王 峰.曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合格柵樣光凝治療糖尿病黃斑水腫療效分析[J].陜西醫(yī)學雜志 ，2014，43(7)：907-908.

[2] 劉 瑄,李 昆. 玻璃體腔注射曲安丙龍治療黃斑水腫[J].武警醫(yī)學院學報,2011，20(3) :306 -308.

[3] 孫 莉，楊 蕾，孫建玲．玻璃體腔注射曲安奈德與激光光凝治療黃斑水腫的不同療效分析[J].臨床眼科雜志， 2008，16(4)：327-328.

[4] 王向華 ,李秋明.小劑量曲安奈德玻璃體腔注射治療視網膜靜脈阻塞黃斑水腫的臨床觀察[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013，5：341-344.

[5] Shahsuvaryan ML．Therapeutic potential of intravitreal pharmacotherapy in retinal vein occlusion[J]．Int J Ophthalmol，2012，5(6)：759-770．

(收稿：2014-09-26)

視網膜分支靜脈阻塞 黃斑水腫/治療 曲安奈德/治療應用 玻璃體腔注射 視網膜光凝

R774.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.028