陜西省人民醫(yī)院超聲科(西安 710068)

韓 磊 李 莘 沈亞梅 艾 紅?

超聲造影在肝硬化定量分析中臨床應(yīng)用研究

陜西省人民醫(yī)院超聲科(西安 710068)

韓 磊李 莘 沈亞梅 艾 紅?

目的： 探討超聲造影對于肝硬化定量分析及肝硬化分級的臨床價值。方法： 對35例肝硬化患者及30例正常對照組進(jìn)行超聲造影，記錄肝動脈到達(dá)時間(HAAT)、肝靜脈到達(dá)時間(HVAT)、計算出肝動-靜脈渡越時間(HA-HVTT)，將以上參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果： 肝硬化組的HA-HVTT、HVAT較正常對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且二者隨著肝硬化程度的加重而逐漸縮短。結(jié)論： 通過超聲造影觀察HA-HVTT、HVAT可以為肝硬化的定量診斷及分級提供有價值的信息。

早期肝硬化的起病隱匿，沒有明顯形態(tài)學(xué)改變，因此通過影像學(xué)檢查很難診斷，當(dāng)影像學(xué)圖像有所改變時已經(jīng)發(fā)展到晚期肝硬化。目前只有肝組織活檢才是確診早期肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但肝組織活檢是一種侵入式有創(chuàng)檢查方法，可能引起疼痛、出血等一系列并發(fā)癥令大多數(shù)患者不能接受。超聲造影是目前超聲醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn),它簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)而在臨床各個領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[2]。本研究旨在應(yīng)用超聲造影檢查技術(shù)，檢測肝硬化患者及正常人肝動脈、肝靜脈到達(dá)時間以及肝動靜脈渡越時間，比較它們之間的差異，并在肝硬化Child-pugh分級之間進(jìn)行各個測值的分析，從而探討超聲造影對于肝硬化定量分析的應(yīng)用價值，為臨床肝硬化的早期診斷及分級提供新的無創(chuàng)性參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 病例組為2012年5月至2013年5月來我院進(jìn)行診治的35例患者，均經(jīng)臨床證實(shí)診斷為肝硬化，其中男性19例，女性16例，年齡31～63歲，平均48.40±9.01歲；依據(jù)肝功能Child-pugh分級又分為三組，即Child-pugh A級13例，Child-pugh B級12例，Child-pugh C級10例。正常對照組30例，男性19例，女性11例，年齡26～58歲，平均42.13±4.57歲。

2 材 料

2.1 超聲造影劑： 采用意大利 Bracco 公司生產(chǎn)的聲諾維(Sonovue),微泡為六氟化硫，配置前為白色凍干粉末，劑量為59mg。所有患者均在造影劑使用前簽訂知情同意書。

2.2 儀器設(shè)備：采用Logiq 9型彩色多普勒超聲診斷儀，L5-3低頻凸陣探頭，內(nèi)置實(shí)時造影匹配成像技術(shù)。

3 方 法

3.1 超聲造影: 所有受檢者空腹?fàn)顟B(tài)下接受檢查。啟用彩色多普勒超聲，同時顯示右肝靜脈、右肝動脈及門靜脈右支。選定最佳掃查切面后，啟動造影專用模式，屏幕設(shè)置為雙幅，右邊為造影模式，左邊為基波成像模式，囑患者小幅度呼吸，將配置好的聲諾維造影劑2.4ml經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射造影劑同時啟動超聲儀自帶計時器，仔細(xì)觀察肝動脈、肝靜脈到達(dá)時間，以肝動脈、肝靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)造影劑微泡開始作為該血管到達(dá)時間。觀察約2min后停止計時，將造影全過程儲存到超聲儀硬盤。造影結(jié)束后，由兩名醫(yī)師回放造影過程，判定肝動脈到達(dá)時間(HAAT)、肝靜脈到達(dá)時間(HVAT)，兩者相減得出肝動-靜脈渡越時間(HA-HVTT)。

結(jié) 果

1 超聲造影劑在肝動靜脈內(nèi)顯影的特點(diǎn)：經(jīng)肘靜脈團(tuán)注聲諾維造影劑后，首先在肝動脈內(nèi)出現(xiàn)造影劑微泡，呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；隨后在門靜脈內(nèi)可見造影劑強(qiáng)回聲光點(diǎn)，而肝靜脈內(nèi)最后出現(xiàn)造影劑微泡(圖1、圖2)。

2 正常對照組與肝硬化組之間HAAT、HVAT、HA-HVTT的測值比較結(jié)果：HA-HVTT在肝硬化組比正常對照組顯著減低，分別為11.42±4.16和21.13±4.53，兩者之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。HVAT在正常組與肝硬化組之間進(jìn)行比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。HAAT在正常組與肝硬化組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 正常組與肝硬化組測值之間比較

組 別nHAATHVATHA-HVTT正常組3014.23±2.0934.66±3.5320.43±3.91肝硬化組3515.06±2.0327.23±4.3812.16±3.95

3 肝硬化Child-pugh分級之間各個測值的比較： HAAT在A、B、C三組之間比較，C組較其他兩組時間提前(P<0.05)，而A組和B組之間無明顯差異(P>0.05),HVAT在A、B、C三組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間兩兩比較顯示C組分別和A組、B組之間有差異(P<0.05),C組較其他兩組時間明顯提前(P<0.05),而A組和B組之間無明顯差異(P>0.05),HA-HVTT在A、B、C三組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間兩兩比較顯示C組較B組提前，兩者之間有差異(P<0.05),而B組又較A組提前，兩組比較有差異(P<0.05), 見表2 。

表2 肝硬化各個分級之間測值的比較

與Child-pugh A級比較，*P<0.05；與Child-pugh B級比較，#P<0.05

4 HVAT、HAVTT與肝硬化肝功能Child-pugh分級之間的相關(guān)性分析： 應(yīng)用等級相關(guān)分析對HVAT、HA-HVTT與Child-pugh分級進(jìn)行分析，結(jié)果顯示HVAT、HA-HVTT與肝功能Child-pugh分級之間均呈負(fù)相關(guān)(圖3、圖4)，r分別為-0.739和-0.654，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過相關(guān)性分析結(jié)果，可以更客觀的說明HVAT、HA-HVTT隨著肝硬化程度的加重而明顯縮短，HVAT、HA-HVTT對于肝硬化肝功能的分級有著重要的價值。

圖3 HVAT與Chil-dpugh分級間呈負(fù)相關(guān)

圖4 HAVTT與Child-pugh分級間呈負(fù)相關(guān)

討 論

超聲造影是目前超聲醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)，以Sonovue 為代表的第二代超聲造影劑是一種獨(dú)特的血池示蹤劑[3]，它體積非常小，穩(wěn)定性極好，可以透過肺循環(huán)屏障，參與全身血液循環(huán)。同時，它能夠使彩色多普勒超聲信號增強(qiáng)，可以更加真實(shí)反映組織和器官的血流動力學(xué)變化。經(jīng)外周靜脈注造影劑后，它首先經(jīng)肺循環(huán)進(jìn)入腹主動脈，然后分兩個途徑進(jìn)入肝臟，其中一部分通過腹腔動脈經(jīng)肝動脈進(jìn)入肝臟，使肝動脈系統(tǒng)顯像增強(qiáng)。另一部分造影劑微泡經(jīng)腹腔動脈、脾動脈、脾靜脈入門靜脈和經(jīng)腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈入門靜脈，從而使門靜脈系統(tǒng)顯像增強(qiáng)。最終這兩部分造影劑經(jīng)肝動脈和門靜脈分支一起匯入肝血竇，再經(jīng)小葉中央靜脈以及肝靜脈注入下腔靜脈。

本研究利用超聲造影技術(shù)觀察肝內(nèi)血管的造影劑特點(diǎn)及顯影時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝硬化患者HVAT和HA-HVTT較正常對照組明顯縮短，這與很多外文文獻(xiàn)報道一致[4]，其原因主要是超聲造影可以反映肝硬化血流動力學(xué)及微循環(huán)的一些變化[5]：

1 肝內(nèi)血管動脈化。隨著門靜脈壓力增高，門靜脈和體循環(huán)之間的毛細(xì)血管網(wǎng)異常開放，門靜脈血流經(jīng)過門體循環(huán)間的毛細(xì)血管網(wǎng)直接進(jìn)入體循環(huán)，形成大量的門體側(cè)支循環(huán)，門體分流使得大量門靜脈血繞過肝臟直接進(jìn)入肝靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致門靜脈入肝血流量明顯減少。肝臟為維持總體血流量不變，通過肝動脈緩沖反應(yīng)[6]，肝動脈血流量代償性增加，從而出現(xiàn)肝內(nèi)血管動脈化。

2 肝動脈、肝靜脈、門靜脈分支之間出現(xiàn)大量短路分流和交通支。肝硬化時，增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇、小葉中央靜脈及肝靜脈，使其變窄或閉塞，導(dǎo)致門靜脈回流受阻，門靜脈壓力隨之增高。為代償門靜脈高壓，肝內(nèi)肝動脈、門靜脈與肝靜脈之間失去正常關(guān)系，并相互出現(xiàn)大量異常交通支。

3 大量肺動靜脈分流。肝硬化時，其他組織器官亦發(fā)生相應(yīng)的病理生理改變，首先，隨著門體側(cè)枝循環(huán)的出現(xiàn)、多數(shù)血管活性物質(zhì)的增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而形成肺動靜脈分流。另外，肝硬化患者對神經(jīng)- 內(nèi)分泌擴(kuò)血管激素(包括一氧化氮、胰高血糖素等)的滅活障礙，導(dǎo)致全身高動力循環(huán)狀態(tài)形成，進(jìn)一步導(dǎo)致門靜脈血流量和門靜脈壓力的持續(xù)增高。由于門體側(cè)枝循環(huán)的出現(xiàn)以及多數(shù)血管活性物質(zhì)的增加，導(dǎo)致肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，并形成肺動靜脈分流。

4 肝硬化時出現(xiàn)全身高動力循環(huán)狀態(tài)[7]，患者心輸出量增加，全身血管阻力降低。

另外，本研究還分析了HVAT、HA-H VTT 分別與肝功能Child-pugh分級之間的相關(guān)關(guān)系，結(jié)果顯示HVAT 和HA-HVTT 與肝功能Child-pugh分級之間均呈負(fù)相關(guān)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果說明隨著肝硬化程度的加重，HVAT、HA- HVTT 呈逐漸縮短的趨勢，通過HVAT、HA-HVTT 的測量對于肝硬化肝功能分級的診斷有一定價值。由于本試驗(yàn)樣本量較小，尚有待更大樣本資料進(jìn)一步對肝硬化肝功能的分級進(jìn)行研究。

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(收稿：2014-10-31)

肝硬化/診斷 超聲檢查，多普勒，彩色 血管造影術(shù)

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.027

?西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科