孫瑜 張小會(huì) 魏愛宣 張曉軍

進(jìn)展性缺血性卒中分型及危險(xiǎn)因素分析

孫瑜 張小會(huì) 魏愛宣 張曉軍

目的 研究進(jìn)展性缺血性卒中的發(fā)病特點(diǎn)。方法 將發(fā)病7 d內(nèi)在意識(shí)狀態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)、上下肢活動(dòng)中任何1項(xiàng)有≥2分和或在語(yǔ)言功能中有≥3分的加重患者, 劃分為進(jìn)展組(72例)；病情穩(wěn)定患者劃分為非進(jìn)展組(205例)。分析其分型及與進(jìn)展的關(guān)系, 比較進(jìn)展時(shí)間, 記錄臨床數(shù)值, 分析危險(xiǎn)因素。結(jié)果 完全前循環(huán)梗死(TACI)患者進(jìn)展率最高, 后循環(huán)梗死(POCI)占進(jìn)展患者的比率最高。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死在1 d內(nèi)進(jìn)展顯著, 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死在1 d～1周內(nèi)進(jìn)展較為顯著。在進(jìn)展組及對(duì)照組患者的單因素分析中, 兩組頭暈、血管狹窄、低密度脂蛋白異常、白細(xì)胞升高比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 上述指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析, 其中血管狹窄及斑塊、高血壓與進(jìn)展性缺血性卒中關(guān)系密切(P＜0.05)。結(jié)論 進(jìn)展性缺血性卒中的發(fā)病是一種復(fù)雜的病理過(guò)程, 是多因素、多機(jī)制共同作用的結(jié)果, 治療時(shí)要注意干預(yù)進(jìn)展性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素, 減少其發(fā)生率, 恰當(dāng)治療, 對(duì)預(yù)防和改善轉(zhuǎn)歸有著重要的作用。

進(jìn)展性缺血性卒中；分型；危險(xiǎn)因素

進(jìn)展性缺血性卒中為起病6 h后病情仍繼續(xù)進(jìn)展的缺血性卒中分型, 即使接受治療病情仍可逐漸加重, 一部分患者發(fā)病病情即較危重, 而無(wú)特效的治療及干預(yù)手段。通過(guò)研究進(jìn)展性腦梗死的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素, 為早識(shí)別PCI, 甚至尋求有效的治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月～2015年5月本院收治的發(fā)病7 d內(nèi)在意識(shí)狀態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)、上下肢活動(dòng)中任何1項(xiàng)有≥2分和或在語(yǔ)言功能中有≥3分的加重患者, 劃分為進(jìn)展組(72例)；病情穩(wěn)定患者劃分為非進(jìn)展組(205例)。按OCSP分型將入選患者分為：部分前循環(huán)梗死(PACI)、腔隙性梗死(LACI)、POCI、TACI型。進(jìn)展性按臨床血管解剖分型分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(ICAS)組40例；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)(VBAS)組32例。按進(jìn)展時(shí)間分為：1 d內(nèi)進(jìn)展30例.1～3 d進(jìn)展23例.3 d～1周進(jìn)展19例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 各組患者均詳細(xì)記錄是否有高血壓病、糖尿病、發(fā)熱、頭痛、頭暈；記錄血常規(guī)、凝血常規(guī)、血生化等指標(biāo)；頸血管彩超記錄患者是否存在斑塊及血管狹窄。對(duì)比兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分型分析 根據(jù)OCSP分型對(duì)兩組患者的各分型情況進(jìn)行分析, TACI患者進(jìn)展率最高, POCI占進(jìn)展患者的比率最高。見表1。

2.2 ICAS及VBAS組進(jìn)展時(shí)間 兩組患者分為1 d內(nèi)進(jìn)展、1～3 d內(nèi)進(jìn)展、3 d～1周內(nèi)進(jìn)展3個(gè)時(shí)間段, 在各時(shí)間段內(nèi)統(tǒng)計(jì)進(jìn)展患者數(shù)。ICAS組患者在1 d內(nèi)進(jìn)展明顯, 占55%(22/40)；而VBAS組在1 d～1周內(nèi)75%(24/32)進(jìn)展, 并且所有患者在3 d內(nèi)進(jìn)展者占73.61%(53/72)。

2.3 危險(xiǎn)因素比較 兩組單因素比較, 高血壓史、頭暈、頸動(dòng)脈狹窄、低密度脂蛋白(LDL)、白細(xì)胞(WBC)增高組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上述有顯著差異的單因素為自變量, 以進(jìn)展組為因變量, 行多因素Logistic回歸分析, 并采用似然比檢驗(yàn), 最終顯示高血壓及頸動(dòng)脈狹窄與PCI關(guān)系密切(P＜0.05)。見表2。

表1 OCSP分型的構(gòu)成比［n(%)］

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

進(jìn)展性缺血性卒中, 經(jīng)常規(guī)治療病情仍惡化［1］。本研究中進(jìn)展卒中患者占約26%, 這與國(guó)外報(bào)道的缺血性卒中總進(jìn)展率20%～40%平均值略低, 可能與入組患者均早期用藥治療有關(guān)。按OCSP分型, 其中后循環(huán)梗死患者比率約40%較其他組別高, 而完全前循環(huán)梗死患者中約65%進(jìn)展, 較其他類型有顯著差異［2］, 證實(shí)梗死發(fā)生部位可作為判斷是否進(jìn)展的推測(cè)指標(biāo)。

按血管解剖的梗死分型, 并按進(jìn)展時(shí)間段統(tǒng)計(jì)各分型比例, 結(jié)果顯示ICAS組患者在1 d內(nèi)55%進(jìn)展, 而VBAS組在1 d～1周內(nèi)75%進(jìn)展。提示椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)多數(shù)患者可在發(fā)病后1 d～1周內(nèi)進(jìn)展, 其中包括入院已給予常規(guī)藥物治療,仍需密切觀察患者病情變化, 并給予積極的治療, 減少病情惡化, 降低進(jìn)展率。

完全前循環(huán)梗死患者中半數(shù)以上患者發(fā)生進(jìn)展, 且進(jìn)展快, 考慮可能為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干急性閉塞或栓塞所引起, 及較早出現(xiàn)腦水腫有關(guān)。后循環(huán)梗死進(jìn)展率高及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死患者1 d后進(jìn)展率高, 考慮與血液動(dòng)力學(xué)及腦血管解剖特點(diǎn)有關(guān), 椎基底動(dòng)脈近端動(dòng)脈至遠(yuǎn)端動(dòng)脈同時(shí)受累, 且常多部位梗死, 而側(cè)支循環(huán)建立較前循環(huán)差。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死進(jìn)展相對(duì)隱匿, 頭部CT檢出率低,在治療期間仍進(jìn)展, 故在臨床中應(yīng)尤其警惕后循環(huán)的晚期進(jìn)展的情況。

PCI是多因素、多機(jī)制相互共同作用的疾病。本研究顯示頭暈、頸動(dòng)脈狹窄、高血壓、低密度脂蛋白、WBC增高與PCI關(guān)系密切, 諸因素中血管狹窄、高血壓病與其更為密切。持續(xù)頭暈患者可能是進(jìn)展的先兆或伴隨癥狀, 尤其需警惕無(wú)明顯肢體活動(dòng)障礙的頭暈患者, 同時(shí)也支持PACI分型進(jìn)展率更高的結(jié)論。

血管狹窄成為梗死進(jìn)展的重要因素, 狹窄血管遠(yuǎn)端血流灌注下降, 而側(cè)支循環(huán)建立不良, 動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性及易破裂性, 纖維帽不規(guī)則均是進(jìn)展獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。所以早期發(fā)現(xiàn)及處理潰瘍性、不穩(wěn)定性動(dòng)脈斑塊及重度血管狹窄, 可減少梗死進(jìn)展及復(fù)發(fā)［4］。高血壓患者血壓調(diào)節(jié)差, 特別是脈壓差小的患者, 盡管血壓很高, 但在血壓略有波動(dòng)或下降時(shí),就引起腦血流灌注不足, 加重缺血半暗帶區(qū), 使病情進(jìn)展, 證實(shí)高血壓患者早期血壓下降可能是預(yù)后不良的推測(cè)指標(biāo)［5］。LDL在引起動(dòng)脈粥樣硬化、栓子脫落及血栓形成等方面作用較強(qiáng)。本實(shí)驗(yàn)還顯示白細(xì)胞升高的患者容易進(jìn)展, 較發(fā)熱更有預(yù)測(cè)意義。病情進(jìn)展引起應(yīng)激反應(yīng)可出現(xiàn)白細(xì)胞升高, 白細(xì)胞及炎性細(xì)胞釋放氧自由基等有害物質(zhì)可損害血管內(nèi)皮,粘附、變形過(guò)程甚至參與血小板聚集, 引起微循環(huán)障礙, 造成腦損害, 甚至白細(xì)胞還可直接參與動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程［6］。

綜上所述, 進(jìn)展性缺血性卒中的發(fā)病是一種復(fù)雜的病理過(guò)程, 是多因素、多機(jī)制共同作用的結(jié)果, 治療時(shí)要注意干預(yù)進(jìn)展性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素, 減少其發(fā)生率, 恰當(dāng)治療,對(duì)預(yù)防和改善轉(zhuǎn)歸有著重要的作用。

［1］ 孫奉輝, 胡文立. 進(jìn)展型腦梗死危險(xiǎn)因素的分析. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志.2010.23(1):61-63.

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［6］ 匡秋江, 易興陽(yáng), 林靜. 血小板-白細(xì)胞聚集體在進(jìn)展性腦梗死中的作用. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志.2011.28(12):1098-1101.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.067

2015-06-17］

132011 吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(孫瑜 魏愛宣張曉軍)；北華大學(xué)附屬醫(yī)院急診科(張小會(huì))

張小會(huì)