劉慧 李文秀

血液透析是治療終末期腎病的常用方法之一，效果的好壞主要依賴于是否有一條理想的血管通路[1]。終末期腎功能衰竭患者血液透析的血管通路首選動-靜脈內瘺，是血液透析患者賴以生存的生命線[2]。內瘺的長期使用壽命與手術吻合方式有關。動靜脈內瘺是目前血液透析最安全的血管通路，其創(chuàng)傷小，對心功能影響小，使用時間長，感染率低[3]。精心護理好動靜脈內瘺，延長其使用壽命，就是延長了血液透析患者的生命[4]?？梢妱屿o脈內瘺在血液透析中的重要性，如何保護好內瘺血管，是血液凈化工作者不斷探索的問題。在臨床工作中發(fā)現，終末期腎病患者動靜脈內瘺血管均有不同程度的硬化，血管彈性較差，脆性較大，有穿刺失敗的風險及在穿刺與拔針時產生血腫，加大了對動靜脈內瘺血管的損傷，嚴重影響動靜脈內瘺血管的使用壽命。本科工作人員采用三七葉泥聯(lián)合多磺酸粘多糖對血液透析患者動靜脈內瘺及血腫交替濕敷，發(fā)現采用該種方法對內瘺血管進行保護，患者內瘺血管的彈性較好、血腫吸收較快，保護了內瘺血管，減輕了患者的痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2011年1月-2013年1月，在本院使用動-靜脈內瘺行長期血液透析的72例終末期腎病患者，男40例，女32例；糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎31例，高血壓腎病18例，其他5例，年齡25~80歲，按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，觀察組36例，產生內瘺血腫27例次；對照組36例，產生血腫33例次，兩組患者內瘺使用時間、疾病種類、年齡、性別、穿刺器材及穿刺次數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。血腫與硬結以直徑為標準分為為3種類型：2~4 cm，4~7 cm，>7 cm。兩組患者產生血腫情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者產生血腫情況比較 例次

1.2 方法 （1）透析結束，兩組患者對內瘺血管穿刺處壓迫方式相同。對內瘺血管穿刺處無血腫形成處理方法是用消毒棉球進行壓迫，用彈力繃帶固定，壓迫的力度要適度，以不出血且感到波動或震顫為原則[5]，患者指端無紫紺，無發(fā)麻感為度，壓迫20~40 min，待穿刺處不出血，減除壓迫；對內瘺血管穿刺處有皮下血腫形成處理方法是用消毒紗布球加壓包扎，用彈力繃帶固定，壓迫力度以穿刺處不出血，患者指端無紫紺，無發(fā)麻感為標準，根據實際情況，逐漸減輕壓迫力度，待穿刺處不出血時，減除對穿刺處的壓迫。（2）兩組患者血管穿刺器材、方法和穿刺次數及透析后回血方法相同。（3）觀察組患者血管保護方法是24 h內，白天對內瘺血管與血腫用多磺酸粘多糖涂擦，用指腹在血管及血腫進行環(huán)狀加壓按摩，向肩部方向推揉血管，按摩時不可用力過大、不能損傷皮膚，15 min/次，2~3次/d，以促進血液循環(huán)，滲血吸收和組織再生。夜間將新鮮三七葉搗碎成泥，以避開穿刺點，濕敷在內瘺血管上和血腫處，用塑料薄膜包扎固定，待三七葉泥變得較干時更換。24 h后，對涂擦多磺酸粘多糖的內瘺血管在按摩的同時用電吹風進行加熱，夜間濕敷三七葉泥處用熱毛巾進行熱敷，促進皮下組織對藥品的吸收，如此反復至下次透析。（4）對照組患者血管保護方法是24 h內，白天對內瘺血管與血腫用多磺酸粘多糖涂擦，用指腹在血管及血腫進行環(huán)狀加壓按摩，向肩部方向推揉血管，按摩時不可用力過大、不能損傷皮膚，15 min/次，2~3次/d，以促進血液循環(huán)，滲血吸收和組織再生。24 h后，對涂擦多磺酸粘多糖的內瘺血管在按摩的同時用電吹風進行加熱，如此反復至下次透析。

1.3 評價標準 隨訪兩種保護動靜脈內瘺血管的方法，觀察對病員內瘺血管彈性影響和血腫吸收快慢進行比較。

1.3.1 對血腫吸收的評價標準 顯著：2 d后血腫縮小50%以上，皮膚瘀紫顏色明顯變淡，硬結變軟，局部按壓無壓痛，血管彈性恢復，透析時動脈處血流量≥200 mL，靜脈血管壓力正常；有效：2 d后血腫縮小30%以上，皮膚瘀紫顏色變淡，硬結周圍變軟，局部壓痛明顯減輕，血管彈性較好；一般：4 d后血腫縮小30%以上，皮膚瘀紫顏色變淡，硬結縮小，局部有壓痛，透析時靜脈血管壓力≥100 mm Hg；無效：局部硬結鈣化無改變，透析時血流量<150 mL/min[6]。吸收總有效率=顯著率+有效率。

1.3.2 對血管彈性評價標準 （1）脈軟有彈性（如唇）；（2）靜脈彈性減弱（硬性介于唇與鼻之間）；（3）靜脈彈性較差，觸之如條束狀（硬性如鼻）；（4）靜脈觸之如鋼絲狀（硬性如骨）[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數資料比較采用 字2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組脈軟有彈性（如唇）28例，靜脈彈性減弱（硬性介于唇與鼻之間）7例，靜脈彈性較差，觸之如條束狀（硬性如鼻）1例，無靜脈觸之如鋼絲狀（硬性如骨）者；對照組分別為19、15、2、0例，觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。可見三七葉泥加多磺酸粘多糖聯(lián)合應用較單純使用多磺酸粘多糖濕敷內瘺血管對血管彈性保護好。三七葉泥加多磺酸粘多糖聯(lián)合應用較單純使用多磺酸粘多糖濕敷內瘺血管對血腫的吸收效果好。兩組患者血腫吸收情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩種保護方法對血腫吸收效果統(tǒng)計表 例次

3 討論

內瘺血管的反復穿刺，對血管及血管的內皮細胞損傷較大。血管內皮細胞的修復在損傷后3~6 h治療效果最佳，大于這個時間則容易出現機化，甚至會引起血管硬化，導致循環(huán)障礙[8]。

從20世紀40年代開始，國內外學者對三七總皂苷進行了一系列研究，揭示了其具有擴張血管、降低心肌耗氧量、抑制血小板凝集、延長凝血時間、降血脂、清除自由基、抗炎、抗氧化等藥理作用[9]。三七屬五加科人參植物，主要成分為三七總皂苷（PNS），具有散瘀止血、消腫止痛的功效[10]。近年來，國內外學者對PNS進行了規(guī)模全面的研究，PNS改善循環(huán)的機制是：（1）PNS具有顯著降低血小板表面活性、抑制血小板黏附和聚集、抗血栓形成等作用[11]。（2）擴血管作用，PNS能減少內皮細胞釋放縮血管物質，同時抑制縮血管物質向血管平滑肌擴散，從而使血管張力降低，使微循環(huán)得到改善[12]。（3）抗血栓作用，通過促進血管內皮細胞分泌t-PA的能力及提高血漿t-PA活性效應，以增強機體纖溶能力來對抗血栓[13]。（4）降低血漿同型半胱氨酸，高同型半胱氨酸血癥是動脈、粥樣硬化獨立危險因素，PNS能顯著升高血中葉酸和維生素B6水平，來降低高同型半胱氨酸水平，以達到對抗動脈粥樣硬化，改善微循環(huán)的目的。穿刺后使血管內皮細胞功能紊亂，內皮損傷，炎性細胞浸潤并釋放大量致炎因子和生長因子，誘導血管平滑肌細胞的遷移，較易形成穿刺處血管的狹窄，受損的內皮細胞，易使血小板凝集，形成血栓，而影響內瘺血管的使用壽命。三七葉泥內含PNS，用它濕敷內瘺血管和血腫，PNS能有效抑制血管平滑肌細胞的遷移，抑制血小板凝集清除自由基、抗炎、抗氧化等療效，減少了穿刺處血管的狹窄和血栓形成的發(fā)生，并抑制穿刺處感染的發(fā)生，有效緩解了血管硬化的發(fā)生，對內瘺血管的保護起到了較重要的作用?？梢娙呷~汁有助于促進血腫吸收和促進血管修復，減少血管炎性作用，緩解了內瘺血管的硬化，保護了內瘺血管。

喜遼妥乳膏從動物肝臟提取粘多糖肝素脂，具有抗炎、促進血腫吸收、抑制血栓形成、促進局部血液循環(huán)、刺激受損內皮細胞再生的功能，并能迅速緩解疼痛和壓迫感，緩解腫脹，吸收滲出液體，促進結締組織的復原[14]。由于透析時，針頭的重復穿刺等因素可導致血栓形成，內瘺處局部瘢痕增生，組織硬結，血管硬化，血流量減少等，從而影響內瘺的使用壽命及患者的生存質量[15]。

穿刺的內瘺血管涂搽多磺酸粘多糖并按摩，使局部血液循環(huán)增加，促進穿刺處皮膚和血管內膜再生，軟化陳舊穿刺瘢痕，抑制損傷處感染，減少了因血管瘢痕形成造成血管狹窄的風險，加速了血腫的吸收，減少血腫機化形成與炎性介子損傷內瘺血管的風險。

用指腹對涂搽了多磺酸粘多糖的內瘺血管與血腫進行按摩，促進皮膚血管對多磺酸粘多糖的吸收，減少藥物浪費；另一方面，按摩能促進局部血液循環(huán)，促進血腫的吸收，并有助于緩解血管硬化。第二日用電熱風對涂搽了喜遼妥和濕熱敷了三七葉泥的內瘺血管與血腫進行加熱，進一步促進皮膚、血管對藥品的吸收，熱能使局部血管擴張，促進血液循環(huán)，進一步促進血腫的吸收和緩解血管硬化。

三七葉汁聯(lián)合多磺酸粘多糖的應用，較單純使用多磺酸粘多糖對內瘺血管的血腫吸收和延緩血管硬化的效果更顯著，值得臨床應用。

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