張大文 周建平 章秋明 談國(guó)林 余娟娟

精神分裂癥是目前最常見的重型精神病，其病程遷延，預(yù)后差，復(fù)發(fā)率及病殘率高，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[1]。2009年起本院在醫(yī)務(wù)領(lǐng)域開始引入社工工作，社工在預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)及改善其受損的社會(huì)功能方面做了大量的工作。之前的研究顯示，通過社工介入家庭干預(yù)治療能有效緩解精神分裂癥患者家屬的緊張情緒，恢復(fù)家庭的社會(huì)功能，同時(shí)也能有效降低精神分裂癥的復(fù)發(fā)率及改善其受損的社會(huì)功能。但精神分裂癥的預(yù)后受多方面因素的影響，家庭因素只是其中之一，為擴(kuò)大社工的介入范圍，進(jìn)一步探討社工介入治療的作用，本研究擬通過社工介入對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行全程綜合干預(yù)治療，對(duì)各治療階段進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合分析社工介入綜合干預(yù)治療對(duì)精神分裂癥預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究遵從設(shè)計(jì)方案，所有病例均為2012年1-12月在本院精神科住院治療的精神分裂癥患者。疾病診斷符合ICD-10關(guān)于“精神分裂癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入院時(shí)陽性癥狀和陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)分>60分，有近親屬監(jiān)護(hù)人并經(jīng)監(jiān)護(hù)人書面知情同意。排除重大軀體疾病、器質(zhì)性精神病以及精神活性物質(zhì)和藥物依賴者。對(duì)入選的400例患者采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組，分配至四種藥物治療組，分別為氯丙嗪組、舒必利組、氯氮平組和利培酮組，每組各100例；在每種藥物治療組中又重新編號(hào)并按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，每組各50例；各組間患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、病程、PANSS評(píng)分和PSP評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 各對(duì)照組在藥物治療的基礎(chǔ)上，在住院過程中給予常規(guī)的對(duì)癥支持等心理治療，出院時(shí)常規(guī)給予出院指導(dǎo)。各研究組在藥物治療的基礎(chǔ)上社工廣泛介入治療的各個(gè)階段，開展醫(yī)務(wù)社工干預(yù)活動(dòng)。社工對(duì)患者從入院時(shí)起就全程介入治療的各個(gè)階段，參與各階段治療方案的制訂和實(shí)施。干預(yù)內(nèi)容有：（1）個(gè)案研究與診斷：患者入院后，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者對(duì)患者發(fā)病的有關(guān)個(gè)人生活史、家庭結(jié)構(gòu)和社會(huì)環(huán)境等資料進(jìn)行收集和分析，建立個(gè)案檔案，為醫(yī)生做綜合診斷提供參考；（2）做好患者家屬的危機(jī)干預(yù)：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者適時(shí)介入對(duì)患者家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，以解除其家人因精神病引發(fā)的焦慮與困擾，并促進(jìn)家屬對(duì)患者疾病性質(zhì)的了解更進(jìn)一步輔導(dǎo)家屬，以啟發(fā)其對(duì)患者治療、康復(fù)與預(yù)防做建設(shè)性的輔助與影響；（3）患者的增能治療：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)用個(gè)案工作方法、小組工作方法和社區(qū)工作方法對(duì)患者進(jìn)行心理與社會(huì)生活再教育，以促進(jìn)患者社會(huì)生活再適應(yīng)、人格的重建、人際關(guān)系的改善以及心理疾病的預(yù)防等；（4）促進(jìn)患者回歸社會(huì)的服務(wù)：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者以探訪、咨詢等方法對(duì)患者再適應(yīng)有關(guān)家庭、學(xué)校和相關(guān)機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行聯(lián)系、協(xié)調(diào)工作，使其對(duì)患者再適應(yīng)社會(huì)生活產(chǎn)生積極性和建設(shè)性的輔助作用，為患者回歸社會(huì)作各種準(zhǔn)備。干預(yù)方法：（1）個(gè)案工作：把單個(gè)患者及其家庭作為服務(wù)對(duì)象開展各種專業(yè)的幫助活動(dòng)；協(xié)調(diào)服務(wù)對(duì)象與社會(huì)環(huán)境之間的適應(yīng)狀態(tài)，恢復(fù)和增強(qiáng)個(gè)人或者家庭的社會(huì)功能。（2）小組工作：在社會(huì)工作者指導(dǎo)下對(duì)患者的病情和家庭情況進(jìn)行分析，根據(jù)不同的特點(diǎn)組成若干小組開展一系列的專業(yè)小組活動(dòng)，通過活動(dòng)來恢復(fù)和增強(qiáng)個(gè)人的、團(tuán)體的社會(huì)功能，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)社會(huì)發(fā)展的目標(biāo)；如成立患者及家屬俱樂部、互助康復(fù)小組等。干預(yù)頻度：（1）個(gè)案工作：住院過程中每周開展1次，出院后每月開展一次，由社會(huì)工作者對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行訪談，必要時(shí)邀請(qǐng)臨床醫(yī)師及心理醫(yī)師參與。（2）小組工作：住院過程中每月開展一次，出院后每三月開展一次，社會(huì)工作者根據(jù)各個(gè)小組的特點(diǎn)制定小組計(jì)劃，定時(shí)組織實(shí)施。

1.3 效果評(píng)定 臨床療效采用PANSS量表評(píng)定：治療期以PANSS減分率評(píng)定療效；康復(fù)期以PANSS評(píng)分評(píng)價(jià)病情穩(wěn)定性，≤40分為病情穩(wěn)定，41分以上為病情波動(dòng)；個(gè)人和社會(huì)功能采用PSP量表評(píng)定：61分以上為功能良好，60分以下為功能障礙。由評(píng)定小組分別于治療前、治療后8周、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月5個(gè)時(shí)點(diǎn)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行相關(guān)量表評(píng)定和隨訪分析記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部資料處理采用SPSS 13.0軟件包在計(jì)算機(jī)上完成，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

研究過程中，因無法耐受藥物副反應(yīng)及療效不佳而換用其他抗精神病藥等原因脫落共21例。其中氯丙嗪組4例（研究組2例，對(duì)照組2例），舒必利組8例（研究組3例，對(duì)照組5例），氯氮平組4例（研究組1例，對(duì)照組3例），利培酮組5例（研究組2例，對(duì)照組3例）。

2.1 各中心研究組和對(duì)照組治療8周末PANSS總分比較 治療前各中心研究組和對(duì)照組PANSS總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療8周末各中心研究組和對(duì)照組PANSS總分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療8周末各中心研究組和對(duì)照組PANSS總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組起效快于對(duì)照組，見表1。

表1 各中心研究組和對(duì)照組治療8周PANSS評(píng)分比較（x-±s） 分

2.2 各中心研究組和對(duì)照組治療8周末療效比較 治療8周末各中心研究組和對(duì)照組療效比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

表2 各中心研究組和對(duì)照組治療8周末療效比較 例（%）

2.3 各中心研究組和對(duì)照組治療8周末個(gè)人和社會(huì)功能（PSP）比較 治療8周末各中心研究組和對(duì)照組個(gè)人和社會(huì)功能（PSP）比較顯示研究組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明社工介入治療能較快提高患者的個(gè)人和社會(huì)功能改善，見表3。

2.4 治療6、12、24個(gè)月末各中心研究組和對(duì)照組病情穩(wěn)定率比較 治療6個(gè)月末各中心研究組和對(duì)照組病情穩(wěn)定率比較，研究組95%以上病情穩(wěn)定，對(duì)照組只有80%左右病情穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療12個(gè)月末各中心研究組95%左右病情仍穩(wěn)定，對(duì)照組只有70%左右病情穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療24個(gè)月末各中心研究組80%左右病情仍穩(wěn)定，對(duì)照組只有60%左右病情穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；表明社工介入治療能較好提高患者病情的穩(wěn)定性，減少病情復(fù)發(fā)，見表4。

2.5 治療6、12、24個(gè)月末各中心研究組和對(duì)照組個(gè)人和社會(huì)功能（PSP）良好率比較 治療6個(gè)月末各中心研究組PSP良好率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療12個(gè)月末各中心研究組提高較快，達(dá)到85%以上，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療24月末各中心研究組和對(duì)照組PSP良好率比較，各研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；表明社工介入治療能較好改善患者個(gè)人與社會(huì)功能，促進(jìn)回歸社會(huì)，見表5。

表3 各中心研究組和對(duì)照組治療8周末個(gè)人和社會(huì)功能（PSP）比較 例（%）

表4 各中心研究組和對(duì)照組治療6、12、24個(gè)月末病情穩(wěn)定率比較 例（%）

表5 各中心研究組和對(duì)照組治療6、12、24個(gè)月末個(gè)人和社會(huì)功能（PSP）良好率比較 例（%）

3 討論

精神分裂癥是一種慢性復(fù)雜性嚴(yán)重的精神疾病，以思維、情感、意志和行為障礙及精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征。患者常表現(xiàn)出認(rèn)知活動(dòng)不協(xié)調(diào)，人格內(nèi)在統(tǒng)一性脫節(jié)，社會(huì)功能嚴(yán)重缺陷等心理與行為障礙[1]。據(jù)WHO傷殘調(diào)整年指標(biāo)（DALY）計(jì)算，目前精神分裂癥在疾病總負(fù)擔(dān)中占所有疾病的1%，給家庭和社會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)，成為當(dāng)今嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題和社會(huì)問題[3]。半個(gè)世紀(jì)以來，各類抗精神病藥物層出不窮，藥物治療在精神分裂癥急性期方面發(fā)揮了巨大的作用，盡管抗精神病藥可以使疾病癥狀得到改善，但多數(shù)患者的社會(huì)功能卻難以恢復(fù)，表現(xiàn)出精神緊張度高，負(fù)性情感多，自卑感強(qiáng)，處理日常事物能力差，生活滿意度低，自我效能差，難以適應(yīng)社會(huì)生活，呈現(xiàn)出嚴(yán)重的預(yù)后不良狀況，約50%的精神分裂癥患者在最近發(fā)作緩解后一年內(nèi)有一次發(fā)作，大約85%的患者在5年內(nèi)病情復(fù)發(fā)，而33.6%的患者必須反復(fù)住院治療[4]。國(guó)外引入非院舍化和社區(qū)照顧的治療模式使精神分裂癥患者康復(fù)的工作場(chǎng)域和重點(diǎn)發(fā)生了重大改變，這對(duì)減少或消除精神癥狀，促進(jìn)心理社會(huì)功能恢復(fù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前我國(guó)精神分裂癥康復(fù)重點(diǎn)仍在醫(yī)院，主要用于住院精神分裂癥患者的康復(fù)，而社區(qū)康復(fù)仍處于起步階段[5-6]。

隨著社會(huì)管理模式的變革和發(fā)展，社工在社會(huì)管理中的作用逐漸顯現(xiàn)出來，醫(yī)務(wù)社工在精神分裂癥的康復(fù)和管理必將發(fā)揮無可替代的作用，可以取得事半功倍的效果[7]。以社工為主體，全面介入精神分裂癥治療的各個(gè)層次，采用社工“助人自助”的理念，以專業(yè)價(jià)值、理論和技巧協(xié)助恢復(fù)和發(fā)揮案主的自身潛能，給案主希望、信心和決心，教給案主戰(zhàn)勝困難的方法和手段，來矯治案主不良的行為及心理以達(dá)到求助者自助并在自助中發(fā)展的境界[8-9]。這是新模式下醫(yī)務(wù)工作和社會(huì)工作的有機(jī)結(jié)合，是現(xiàn)代社會(huì)管理的創(chuàng)新[10]。前期研究表明社工介入家庭干預(yù)治療能有效緩解首發(fā)精神分裂癥患者家屬心理危機(jī)[11]，能較好提高患者維持治療的依從性進(jìn)而提高病情的穩(wěn)定性和社會(huì)功能的提高[12]。

本研究結(jié)果表明通過社工介入綜合干預(yù)治療，以全新的工作理念多層次地介入治療和康復(fù)中去，能加快精神癥狀的緩解，提高病情的穩(wěn)定和促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)，對(duì)精神分裂癥的長(zhǎng)期康復(fù)發(fā)揮了較大的作用，與鄭麗松等[13-14]研究結(jié)果相同。它是一種適合我國(guó)國(guó)情，能改善精神分裂癥預(yù)后，達(dá)到降低復(fù)發(fā)率、再住院率、自殺率和醫(yī)療成本，提高患者社會(huì)功能的目標(biāo)的綜合治療模式，值得推廣應(yīng)用于臨床。

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