孫凱偉，田晨輝(.河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； .河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州450004)

·針灸經絡·

艾灸聯合玻璃酸鈉注射液關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎29例

孫凱偉1，田晨輝2
(1.河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州450004)

目的：觀察艾灸聯合玻璃酸鈉注射液關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床療效。方法：選取本院門診收治的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者58例，按1∶1的比例隨機分為兩組。兩組皆行膝關節(jié)功能鍛煉，對照組給予璃酸鈉注射液關節(jié)腔內注射，1周1次；治療組在對照組治療基礎上給予艾灸治療(犢鼻、內膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里)，1 d 1次，兩組均以7 d為1個療程，治療4周后判定療效。結果：治療組治愈8例，顯效8例，有效9例，無效4例，有效率為86.21%；對照組治愈2例，顯效7，有效13例，無效7，有效率為75.86。兩組對比，差別有統計學意義(P<0.05)。結論：艾灸聯合玻璃酸鈉注射液關節(jié)腔內注射治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎療效確切。

膝骨關節(jié)炎/治療;艾灸;玻璃酸鈉注射液/治療應用

膝關節(jié)骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)，最常見于40歲以上的中老年人，尤其是肥胖女性患者。臨床中以疼痛、關節(jié)膠著、僵硬、關節(jié)功能受限為主要癥狀，其次隨著病情的發(fā)展由輕度疼痛逐漸發(fā)展到重度疼痛，患者因疼痛減少活動而出現關節(jié)功能受限、下肢肌肉費用性萎縮，后期出現關節(jié)畸形等癥狀。本病病情復雜，病機尚未明確，且屬于慢性病，病程長，病變過程緩慢，給患者帶來很大痛苦，給社會帶來很大負擔[1]。2014年2月—2015年5月，筆者采用艾灸聯合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎29例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇本院門診收治的中重度膝骨關節(jié)炎患者58例，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組29例，男12例，女17例；年齡平均(52.43±6.90)歲；病程平均(3.61±2.46)a；其中中度21例。對照組29例，男10例，女19例；年齡平均(50.53±6.36)歲；病程平均(3.89±2.23)a；其中中度20例。兩組一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照美國風濕病學會(ACR)膝關節(jié)診斷的標準。①就診前1個月膝關節(jié)經常疼痛。②X線示有骨贅形成。③關節(jié)液檢查符合OA。④年齡≥40歲。⑤膝關節(jié)晨僵≤30 min。⑥關節(jié)有摩擦音。如符合①+②條，或符合①+③+⑤+⑥條，或符合①+④+⑤+⑥條即可診斷為膝關節(jié)骨關節(jié)炎。

2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]關于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的標準。①主癥：膝關節(jié)(雙側或單側)疼痛沉重，或關節(jié)腫脹，活動不便。②體征：關節(jié)間隙壓痛，關節(jié)屈伸不利，主、被動活動關節(jié)時關節(jié)內有摩擦感，或屈伸活動受限。③舌脈：舌體胖，質暗淡，舌苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩。

3 治療方法

兩組皆進行膝關節(jié)功能鍛煉，操作方法：患者平臥，練習股四頭肌收縮訓練。治療期間飲食、護理及配合治療程度無顯著差別。

對照組給予關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉注射液，操作方法：①患者平躺治療床，患膝屈90°，常規(guī)碘伏消毒，嚴格無菌操作技術，在髕骨外下方1 cm處用7號針頭平行脛骨平臺、與矢狀面呈45°穿刺進入，有落空感且平推無阻力后，一次性緩慢注射玻璃酸鈉注射液(由生化學工業(yè)株式會社生產，注冊證號 H20090719，25 mg/支)，注射后輸液貼保護針孔。1周1次。

治療組在對照組治療基礎上給予艾灸療法，操作方法：選取傳統艾條、木質艾灸箱(中號)、火柴、粗制面布若干塊、外科治療床。選擇溫度適宜、通風良好的外科治療室，患者自然仰臥于治療床，舒適體位，盡量暴露膝關節(jié)疼痛部位。將傳統艾條分段約長4 cm的艾條，兩端點燃，均勻排列鐵圈固定于艾灸箱內，輕輕將艾灸箱放于患者膝關節(jié)部所選穴位處施灸(犢鼻、內膝眼、陽陵泉、梁丘、血海、陰陵泉)，可根據情況調節(jié)灸箱通氣孔大小，以便控制箱內溫度及施灸時間。根據情況可覆蓋數塊粗制棉布于艾灸箱頂部及灸箱四周，避免煙霧直接逸出，也可集聚艾灸熱量，保持箱內溫度恒定。同時囑患者不可大幅度活動，以免燙傷皮膚。施灸溫度一般可控制40 ℃～45 ℃之間，時間20～30 min，效果最佳。待艾灸燃盡，取下艾灸箱，此時應注意患者局部保暖，防止受涼[3]。1 d 1次。

兩組均以7 d 為1個療程，治療4周后判定療效。

4 療效判定標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]。治愈：膝部疼痛腫脹消失，活動功能基本正常。顯效：膝部疼痛明顯減輕，腫脹基本消失，關節(jié)功能明顯改善。有效：關節(jié)疼痛、腫脹、功能好轉。無效：療效無改善，膝關節(jié)疼痛，腫脹及功能無減輕。

5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計分析軟件處理。計量資料數據以均數(x)±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P<0.05為差別有統計學意義。

6 結 果

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.06，P<0.05，差別有統計學意義。

表1 兩組療效對比

7 討 論

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是骨科中最常見的一種退行性疾病，在中醫(yī)文獻中本病歸為“痿痹”范圍。其發(fā)病多由肝腎虧虛、氣血不足，外加感受風寒濕等外邪，或因外傷致氣滯血瘀、經脈瘀阻不通而發(fā)病。中醫(yī)學認為：肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，肝腎不足則精血無源以化，進而導致精血虧虛、筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，這是KOA發(fā)生的內因，最主要的外因則是風寒濕等外邪入侵機體，邪氣侵犯關節(jié)局部，導致關節(jié)局部功能紊亂；其次為跌撲損傷，跌撲損傷導致關節(jié)局部瘀血阻滯，不通則痛。

在目前的醫(yī)學研究水平下，KOA的病因還不明確。對于原因不明、既往無外傷史、無遺傳病及內分泌異常等發(fā)生的KOA稱為原發(fā)性膝骨關節(jié)炎，多見于中老年肥胖患者。原發(fā)性KOA的發(fā)展是一種長期慢性、多種因素參與的病理過程，這些因素包括軟骨細胞的營養(yǎng)、軟骨基質的合成代謝平衡被破壞，膝關節(jié)內外側承受負荷力線的失衡，軟骨源性基質蛋白引起的免疫反應以及老齡化因素。此外，凡由關節(jié)畸形、關節(jié)感染、關節(jié)創(chuàng)傷及代謝性疾病等導致的KOA稱為繼發(fā)性膝骨關節(jié)炎，其在任何年齡段均會發(fā)生。繼發(fā)性KOA常見的發(fā)病因素包括先天性膝關節(jié)畸形、不當使用激素的醫(yī)源性因素、韌帶松弛導致的關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)感染或代謝性疾病導致的軟骨耗損，以及創(chuàng)傷導致的軟骨受損。無論是原發(fā)性KOA還是繼發(fā)性KOA，發(fā)展到病變后期，其病理改變和臨床癥狀均相同。

現代醫(yī)學研究認為：膝關節(jié)骨關節(jié)炎在發(fā)病過程中，白細胞介素(interleukin，IL)、腫瘤壞死因子-α和其他細胞因子是導致炎癥發(fā)生的主要因素。國內外學者一致認為其中的IL-1是導致KOA進行性發(fā)展的核心因素，其通過以下幾個方面影響關節(jié)軟骨[5]：①IL-1抑制透明軟骨中膠原的合成；②IL-1抑制關節(jié)軟骨中蛋白多糖的聚集；③IL-1可促進透明軟骨中成纖維細胞樣膠原的合成；④IL-1可以加速軟骨基質中一部分大分子蛋白的分解。黃武君等[5]認為：IL-1一方面可以促進金屬蛋白酶表達，另一方面又可誘導細胞質素原激活物的生成，IL-1在參與這兩個方面的過程中與上述作用密切相關。章芬等[6]認為：IL-1在抑制Ⅱ型前膠原mRNA的表達過程中，亦與上述作用密切相關。此外，滑膜細胞由于受IL-1的刺激生成并釋放前列腺素E，而由于環(huán)磷酸腺苷的積累，前列腺素E一方面能誘導軟骨細胞凋亡，與此同時還可以促進破骨細胞形成，故而能促進關節(jié)退變[7]，所以，IL-1在KOA的發(fā)展過程中起促進退變作用，能加劇關節(jié)炎的發(fā)展。

玻璃酸鈉是由滑膜B細胞分泌的黏多糖，屬于內源性生物活性物質，其與關節(jié)軟骨有很好的親和性，可貼敷于軟骨表面并起保護軟骨作用，于此同時還具有抑制軟骨變性，改善軟骨代謝的功能。其作用機制[8]主要為①潤滑和緩沖應力作用：其有潤滑性，是一種有黏彈性的高分子物質，可以起到緩沖應力、減少軟骨受損作用。②由于其可以抗感染、促進創(chuàng)傷愈合，故具有保護關節(jié)作用。③止痛作用：玻璃酸鈉注射液通過屏蔽痛覺感受器來緩解疼痛，其具有遞質親和性、可以與某些痛覺遞質結合，減少痛覺傳導。此外，玻璃酸鈉注射液在臨床運用中尚未見明顯毒副作用的報道，其在臨床中是一種非常安全的藥物。

艾灸療法可通過取穴及不同的艾灸療法來達到滋補肝腎、行氣活血利濕和舒筋止痛療效。中醫(yī)學認為：針灸可以調節(jié)人體陰陽，補益正氣，祛除邪氣，還可以通過持續(xù)性穴位刺激疏通經絡。由于KOA的發(fā)病外因為寒濕加血瘀阻滯，致使不通則痛，艾灸療法通過刺激膝周的阿是穴及髕骨兩側下方等穴位疏通經絡，達到止痛的目的。曾貴剛等[9]通過臨床觀察證實：KOA局部疼痛與該處軟組織張力相關性很大，其在臨床中運用針刀手法治療KOA，通過松解膝關節(jié)局部孿縮、粘連的軟組織，從而減輕甚至消除其對周圍神經血管的壓迫或牽拉，達到改善軟組織的張力，緩解膝周局部疼痛的目的。高潔等[10]發(fā)現：電針和溫針灸對腎虛髓虧型KOA均有效，但其發(fā)揮療效機制各有側重，前者鎮(zhèn)痛作用強，后者側重改善僵硬癥狀，通過觀察還發(fā)現前者的療效總體較后者優(yōu)。

經過臨床觀察發(fā)現：玻璃酸鈉注射液聯合艾灸治療，其主要的功能就是消炎止痛[11]，一方面通過改善膝關節(jié)局部微循環(huán)，加速膝周特別是疼痛部位新陳代謝，增加關節(jié)腔內關節(jié)滑液分泌，從而減輕或者抑制膝關節(jié)內繼發(fā)性炎癥反應，達到消炎止痛的目的。另一方面，在減輕繼發(fā)性炎癥反應的同時，阻止炎癥因子擴散，可以保護軟骨細胞，從而起到延緩關節(jié)退變的作用。在治療膝關節(jié)重度骨關節(jié)炎時，醫(yī)者在以后的臨床中應致力于中、西醫(yī)療法相結合的途徑治療膝骨關節(jié)炎，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，取得滿意的臨床效果，為患者健康努力探索。

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(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)12-0056-03

R245.81

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.12.27

2015-05-03；

2015-07-10