霍曉慶

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110042)

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家族聚集性乙型肝炎后肝硬化臨床證候分型

霍曉慶

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110042)

目的：通過對家族聚集性乙型肝炎后肝硬化(代償性)病例的回顧性調(diào)查，探討其中醫(yī)臨床分型，同時進(jìn)行HBV-DNA載量、肝功能檢測，包括血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、凝血酶原時間和血清白蛋白；血細(xì)胞計(jì)數(shù)；彩色多普勒超聲檢查等相關(guān)理化檢查,為家族聚集性乙型肝炎后肝硬化中醫(yī)辨證分型客觀化提供一定的依據(jù)。方法：根據(jù)對家族聚集性慢性乙型肝炎后肝硬化(代償性)中醫(yī)臨床研究的流行病學(xué)調(diào)查要求，收集家族聚集性慢性乙型肝炎后肝硬化(代償性)患者70例和非家族聚集性慢性乙型肝炎后肝硬化(代償性)患者93例，調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況、癥狀、體征、辨證分型、理化檢查等。結(jié)果：家族聚集性乙肝后肝硬化中醫(yī)分型以肝膽濕熱證最多，占54.28%，再次為肝腎陰虛證；兼證中濕熱證>肝郁脾虛證>肝腎陰虛證。家族聚集性乙肝后干硬化中濕熱中阻型 HBV-DNA高載量人數(shù)明顯高于其他證型，占34.29%,肝臟炎癥反應(yīng)較明顯纖維化程度相對較高。結(jié)論：家族聚集性乙型肝炎后肝硬化(代償性)中醫(yī)分型以肝膽濕熱型為多見且病毒高載量、肝臟病理損傷較嚴(yán)重, 這些都成為家族性乙型肝炎后肝硬化預(yù)后不良的主要因素。

家族聚集性乙肝；肝硬化；代償期；中醫(yī)分型

HBV-DNA病毒性肝炎是危害我國人民群眾健康的一類發(fā)病率較高的傳染病，其中危害最嚴(yán)重的是乙型病毒性肝炎，全國感染率為58%，慢性乙型病毒性肝炎是導(dǎo)致肝硬化，甚至是肝癌的最直接原因。但慢性乙型肝炎(CHB)在我國的治療效果尚不令人滿意，從以往大量臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)來看我國慢性乙肝有其自身的發(fā)病特點(diǎn)，故診治該病需結(jié)合我國國情，單純使用大量的西藥抗病毒治療，面臨著花費(fèi)高、收效小的實(shí)際問題。

目前我國肝硬化的主要病因?yàn)橐倚透窝?。其病理性特征為廣泛的肝細(xì)胞變性、壞死，纖維組織彌漫性增生，再生小結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管破壞，假小葉形成，導(dǎo)致肝臟逐漸變形、變硬而最終形成肝硬化[1]。

祖國醫(yī)學(xué)中很早就有對于乙型病毒性肝炎的記載。但根據(jù)本病發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀的不同，將其歸屬于 “脅痛”“黃疸”“鼓脹”“肝著”“瘟黃”等范疇?！端貑枴げ貧夥〞r論》記載:“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒”；《靈樞·論疾診尺》記載:“身痛面色微黃,尺垢黃,爪甲上黃,黃疸也”；清代的沈金鰲提出“瘟黃”，《沈氏尊生書·黃疸》曰:“天行疫病,以致發(fā)黃者,俗稱之瘟黃,殺人最急”。

而家族聚集性HBV感染后肝硬化臨床特征及中醫(yī)臨床分型與其實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)關(guān)系的研究在國內(nèi)尚未多見。為了更好地總結(jié)和指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高對家族聚集性乙型肝炎后肝硬化的療效，從中西醫(yī)對其的認(rèn)識及其發(fā)展入手，結(jié)合中西醫(yī)基礎(chǔ)理論，以西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的方法，對家族聚集性慢性乙型肝炎患者中醫(yī)辨證分型與HBV-DNA載量、肝臟損傷程度的關(guān)系進(jìn)行研究，通過對其臨床特征的探討, 發(fā)現(xiàn)一些相關(guān)性規(guī)律, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院2013年11月—2014年4月收治的乙型肝炎后肝硬化患者168例。其中家族聚集性患者70例，男性38例, 女性32例,年齡13～68歲, 平均年齡(34.20±12.71)歲，平均病程(5.64±1.28)年。非家族聚集性患者98例, 男性54例, 女性44例,年齡 17～63歲,平均年齡(31.20±12.54)歲，平均病程(6.73±1.73)年。所有患者均進(jìn)行肝功能檢查、HBV-DNA載量檢測及中醫(yī)臨床分型，均無飲酒史和其他慢性肝炎病史。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 家族聚集性慢性 HBV 感染后肝硬化患者診斷標(biāo)準(zhǔn): HBV 感染者凡符合其母親或/和父親HBV-M陽性及同胞中≥1人為 HBV-M陽性者, 均可稱為家族聚集性慢性 HBV 感染。且在進(jìn)行肝臟觸診時肝臟質(zhì)地較硬，表現(xiàn)不光滑和高低不平，有肝功能減退或門脈高壓的臨床表現(xiàn)，彩色超聲多普勒檢查提示肝硬化。臨床診斷:病原學(xué)診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會與感染病學(xué)分會制定的《肝纖維化診斷及療效評估共識》[2]。依據(jù)2000年西安全國傳染病、寄生蟲病、肝病會議擬定的慢性乙型肝炎診斷方案[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]主要分為三型：肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛。各證型診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：肝膽濕熱證，癥狀：口干苦或口臭，脅肋脹或痛，納呆、胃脘脹悶，倦怠乏力，皮膚鞏膜黃染，大便黏滯穢臭或干結(jié)；舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。肝郁脾虛證，癥狀：脅肋脹滿疼痛，胸悶善太息，精神抑郁或性情急躁，納食減少，脘腹痞悶，神疲乏力，面色萎黃，大便不實(shí)或溏瀉；舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，脈沉弦。肝腎陰虛證，癥狀：脅肋隱痛，遇勞加重，腰膝酸軟，口燥咽干，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，兩目干澀；舌質(zhì)紅，苔薄白少津，脈弦細(xì)數(shù)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 HBV-DNA定量: 免疫熒光 PCR檢測, 由本院理化檢測科完成。對肝病嚴(yán)重程度的評估：生化指標(biāo)包括血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、凝血酶原時間和血清白蛋白；血細(xì)胞計(jì)數(shù)；通常ALT水平高于AST。但當(dāng)疾病進(jìn)展至肝硬化，此比例可逆轉(zhuǎn)。血清白蛋白濃度逐步降低和凝血酶原時間延長，還伴隨血小板計(jì)數(shù)下降，是肝硬化發(fā)展的典型表現(xiàn)。彩色超聲多普勒檢查及肝臟瞬時彈性檢測對患者肝臟的形態(tài)及肝實(shí)質(zhì)回聲等進(jìn)行常規(guī)檢查。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

家族性: 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；非家族性:符合2000年西安全國傳染病、寄生蟲病、肝病會議擬定的慢性乙型肝炎診斷方案, 且 HBV-DNA(+)。否認(rèn)家族性CHB病史, 父母及直系兄弟姐妹經(jīng)檢查乙肝指標(biāo)陰性者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上述西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女或哺乳期婦女；合并心血管、肺、腎、及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；合并急性肝炎、重癥肝炎、瘀膽性肝炎、丙型肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎及肝硬化并發(fā)癥患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)處理等級資料和非正態(tài)資料采用秩和檢驗(yàn), 正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)辨證關(guān)系

家族聚集性 CHB與非家族聚集性CHB患者皆以濕熱中阻型為主,結(jié)果顯示,二者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)辨證關(guān)系 [n(%)]

2.2 HBV-DNA 載量與中醫(yī)辨證分型關(guān)系

根據(jù)HBV-DNA載量分為4組：目前對于病毒載量的高中低沒有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)及參照文獻(xiàn)[5]。筆者根據(jù)臨床將病毒按兩個Log的級量差別分為<103、104-106、107-109、>109四個區(qū),根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)要求,104-106拷貝/mL相對為低載量；107-109拷貝/mL為中等載量；109拷貝/mL以上相對為高載量。在家族聚集性CHB患者中, 病毒中、高載量者53例, 占75.7%。肝膽濕熱型處于中高載量, 乙肝病毒含量高低順序是肝膽濕熱型>肝郁脾虛型>肝腎陰虛型,提示病毒含量的濃度與濕熱輕重密切相關(guān),濕熱越重者病毒含量越高。非家族聚集性CHB患者中, 病毒中、高載量者為71例,占72.5%,與家族聚集性CHB比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者HBV-DNA載量與中醫(yī)辨證分型關(guān)系

3 討論

慢性乙型肝炎的發(fā)病率和病死率與病毒持續(xù)復(fù)制及進(jìn)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌有關(guān) 。根據(jù)對慢性乙型肝炎患者的縱向研究表明，疾病在確診后 5年內(nèi)發(fā)展為肝硬化的累積發(fā)生率為8%～20%。在失代償期肝硬化患者中，5年生存率約為14%～35%，而代償期肝硬化年生存率為80%～86%。慢性乙型肝炎演變?yōu)楦斡不螅琀BV相關(guān)的肝細(xì)胞癌的年發(fā)病率較高，約為2%～5%。因此，肝硬化防治是眾多乙肝患者的心之所系，也關(guān)乎千千萬萬乙肝患者家庭的幸福。

祖國醫(yī)學(xué)對肝硬化的診斷與治療作出了卓越的貢獻(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為乙型病毒性肝炎后肝硬化基本證候病機(jī)為正虛血瘀。但在肝纖維化病變的不同階段、不同患者，可表現(xiàn)為不同的證候類型，常見有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛等主要證型。在辨證治療時應(yīng)病證結(jié)合，基本治法與辨證論治結(jié)合靈活運(yùn)用。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明, 兩組患者中肝膽濕熱型均為主要證型, 癥狀、證型、某些肝功能指標(biāo)、彩超等均與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性, 尤其是濕熱證型與肝硬化程度、病毒載量及其活動性有密切關(guān)系。家族聚集性患者病毒載量高,復(fù)制活躍, 肝臟組織病理改變明顯, 與非家族聚集性患者相比，治療難度更大。可以認(rèn)為肝膽濕熱是病毒復(fù)制活躍的結(jié)果,正氣虧虛是病毒活躍復(fù)制的病理基礎(chǔ), 因此將扶正化瘀清利濕熱貫穿于整個治療過程，并通過觀察病毒含量及其活動性變化協(xié)助判斷慢乙肝合并肝硬化患者的病情轉(zhuǎn)變可最大程度上減輕患者痛苦，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合在治療家族聚集性慢性乙型肝炎肝硬化患者的最大優(yōu)勢。

[1] 孫貴金，武淑環(huán)，孫燕.病毒性肝炎肝硬化與原發(fā)性肝癌[M]河北：中原農(nóng)民出版社，1996.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝纖維化學(xué)組．肝纖維化診斷及療效評估共識[J]．中華肝臟病雜志,2002,10(5):327-328．

[3] 中國醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2011,21(2):121-122.

[4] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會.肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2006,16(5)：52-53.

[5] 劉光偉,高月求,馬潤琳. 慢性乙型肝炎辨證分型與病毒載量及復(fù)制性關(guān)系的初步研究[J].上海中醫(yī)藥雜志, 2005,39(3):117-118.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-09-03

霍曉慶(1988-)，女，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科。

R657.3+1

A

1673-2197(2015)01-0063-02

10.11954/ytctyy.201501030