楊海英，劉新英

（1.河北省秦皇島市昌黎縣計劃生育技術(shù)服務(wù)站，河北秦皇島 066600；2.河北省秦皇島市第二醫(yī)院，河北秦皇島 066600）

放置宮內(nèi)節(jié)育器是我國婦女最常用的長效避孕方法，但隨著年齡的不斷增長，絕經(jīng)后女性的卵巢功能發(fā)生衰退、性激素分泌減少，女性軀體與精神發(fā)生了一系列改變，而且絕經(jīng)后不可能再次受孕，因此再留置宮內(nèi)節(jié)育器可能有害于身心健康，提倡將其取出［1］。臨床取環(huán)過程中發(fā)現(xiàn)，由于卵巢分泌雌激素宮內(nèi)減退，雌激素水平下降，陰道和子宮出現(xiàn)萎縮，彈性度下降，子宮變小且宮頸堅硬，因此容易發(fā)生取環(huán)困難，給患者帶來較大的痛苦，影響女性生活質(zhì)量［2］。筆者在取環(huán)術(shù)前應(yīng)用戊酸雌二醇聯(lián)合米非司酮的綜合方案，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2012年10月至2014年10月要求取出宮內(nèi)節(jié)育器的患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：停經(jīng)3個月至3年，具有絕經(jīng)的臨床癥狀和體征，血常規(guī)和白帶常規(guī)檢查未見明顯異常，婦科檢查均可見生殖器萎縮；年齡45～70歲；均自愿參加本臨床試驗，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本試驗使用藥物過敏；子宮肌瘤、卵巢腫瘤；有陰道異常出血；有乳腺疾??；合并有血栓栓塞性疾病；合并有嚴(yán)重肝、腎功能不全；精神疾病。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各 42例。觀察組中，年齡 49～69歲，平均（58.65±3.92）歲；絕經(jīng)時間8個月～25年，平均病程（10.73±3.91）年。對照組中，年齡47～70歲，平均（58.99±3.87）歲；絕經(jīng)時間6個月～26年，平均病程（10.14±4.02）年。兩組患者一般資料比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組婦女術(shù)前不使用任何藥物，按照節(jié)育手術(shù)常規(guī)操作取出宮內(nèi)節(jié)育器，術(shù)后予抗炎、止血等對癥支持治療。觀察組手術(shù)及處理同對照組，術(shù)前加服戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20080036，規(guī)格為每片 1mg），每次 1mg，1 次 /日，連續(xù)應(yīng)用7 d；術(shù)前2 d口服米非司酮片（上海醫(yī)藥＜集團(tuán)＞有限公司新華聯(lián)制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20000629，規(guī)格為每片25mg），每次50mg，1次/日，連續(xù)應(yīng)用2 d。記錄兩組患者取環(huán)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時間，取環(huán)前與取環(huán)后采用免疫法對婦女血清促卵泡激素（FSH）和雌二醇（E2）濃度變化情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者宮頸軟化程度。軟化：婦女宮頸口擴(kuò)張，直徑3mm擴(kuò)張棒能夠自由進(jìn)出；部分軟化：婦女宮頸口未開，探針可以自由進(jìn)出；未軟化：婦女宮頸口未開，探針也無法進(jìn)入［3］。采用疼痛視覺模擬評分法對患者疼痛情況進(jìn)行評分，在一張白紙上一端標(biāo)0，表示無痛；一端標(biāo)10，表示疼痛無法忍受，讓患者自行標(biāo)出疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行 t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，行 χ2校驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 兩組患者宮頸軟化程度比較［例（%）］

表2 兩組患者取環(huán)手術(shù)情況比較（±s,n＝42）

表2 兩組患者取環(huán)手術(shù)情況比較（±s,n＝42）

注：與同組比較，t＝9.3909，8.525 4，10.3696，3.777 3，★P＜0.05。

組別 疼痛評分（分）取環(huán)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后出血時間（d）觀察組對照組2.03±0.45★3.86±1.18 5.31±1.46★9.64±2.95 4.33±1.23★8.86±2.55 2.87±1.14★4.53±2.61

表3 兩組患者體內(nèi)激素水平變化比較（±s，n＝42）

表3 兩組患者體內(nèi)激素水平變化比較（±s，n＝42）

注：與術(shù)前比較，★P＜0.05；與對照組比較，t＝8.326 4，5.101 8，▲P＜0.05。

組別FSH（μmol/L） E2（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組對照組88.71±14.24 89.09±14.38 70.53±5.35★▲90.05±14.22 19.14±8.65 19.23±8.71 33.95±14.79★▲20.41±8.78

3 討論

臨床理想的取環(huán)時間是在絕經(jīng)后的1年內(nèi)，但大部分女性未在這一時期選擇取環(huán)，部分女性由于對取環(huán)的恐懼以及缺乏正確的對取環(huán)時間的認(rèn)識，造成取環(huán)時間延遲。一旦延遲取環(huán)，由于女性絕經(jīng)后雌激素水平明顯低于正常，內(nèi)外生殖器出現(xiàn)萎縮變硬、彈性差，宮口縮緊，造成取環(huán)器材進(jìn)入宮腔較困難，一旦子宮萎縮后宮內(nèi)節(jié)育器會和子宮后壁產(chǎn)生摩擦與粘連，進(jìn)一步加重取環(huán)難度；且部分女性由于放置年限較長以及放置節(jié)育器型號、器材的問題均會加大取環(huán)難度［4-5］。在女性絕經(jīng)后開展宮腔操作時，有一半左右會出現(xiàn)擴(kuò)張宮頸困難，一旦取環(huán)經(jīng)過頸管拉出時患者疼痛感會明顯增加，嚴(yán)重的會導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器逐漸地嵌入子宮肌層，出現(xiàn)節(jié)育器材變性、異位［6-7］。國內(nèi)學(xué)者研究證實，絕經(jīng)后取環(huán)困難程度同女性年齡、節(jié)育器類型、子宮的位置和術(shù)前是否應(yīng)用藥物密切相關(guān)，如果取環(huán)前未經(jīng)藥物預(yù)處理，則可能導(dǎo)致直接硬行地擴(kuò)張宮頸，既可能出現(xiàn)宮頸損傷、子宮穿孔等并發(fā)癥，還會極大地增加痛苦程度。因此，積極有效地開展取環(huán)術(shù)前藥物預(yù)處理，能夠改善生殖器官的局部條件，充分?jǐn)U張宮頸，降低取環(huán)阻力，減少對女性宮頸損傷、子宮穿孔等情況的發(fā)生。

戊酸雌二醇屬于天然的雌激素制劑17-β雌二醇前體藥物，口服可迅速吸收，而在吸收過程中類固醇脂分解成雌二醇與戊酸，戊酸可最終代謝成二氧化碳與水排除體外，雌二醇讓陰道出現(xiàn)萎縮，子宮的組織發(fā)生松弛和變軟，既可以增加子宮彈性，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜、陰道上皮發(fā)生輕度的增生，使得節(jié)育器易于松動，提升了取環(huán)的成功率并增加局部組織的抗病能力，減低術(shù)后感染的發(fā)生［8］。米非司酮屬于19-去甲睪酮衍生物，是新型的抗孕激素，可與孕酮受體、糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，具有抗孕激素、抗糖皮質(zhì)激素和弱抗雌激素的作用。由于宮頸主要以結(jié)締組織為主，宮頸的基質(zhì)中具有多種蛋白多糖，米非司酮能讓膠原纖維腫脹、降解并減少含量，改變了基質(zhì)的比例與含量，讓子宮內(nèi)膜釋放出內(nèi)源性的前列腺素，有助于擴(kuò)張并軟化宮頸，增加了子宮頸管徑，降低了子宮頸針對機(jī)械性擴(kuò)張出現(xiàn)的阻力，因此應(yīng)用于取環(huán)手術(shù)效果顯著［9-10］。本試驗結(jié)果顯示，取環(huán)術(shù)前應(yīng)用戊酸雌二醇聯(lián)合米非司酮能有效地軟化宮頸，觀察組疼痛評分、取環(huán)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時間均優(yōu)于對照組，說明術(shù)前聯(lián)合戊酸雌二醇和米非司酮可減輕患者疼痛感，縮短取環(huán)時間，減少術(shù)中出血；觀察組術(shù)后FSH、E2和激素改變也優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合治療方案能有效地調(diào)節(jié)女性體內(nèi)激素水平。

綜上所述，生殖器萎縮婦女取環(huán)前應(yīng)用戊酸雌二醇、米非司酮能有效軟化宮頸，提高取環(huán)成功率，減輕痛苦，縮短取環(huán)時間和術(shù)中出血，改善患者體內(nèi)激素水平，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

［1］盛庭立，張 蕾，周信平，等.雌三醇乳膏配伍米索前列醇用于絕經(jīng)后婦女取環(huán)術(shù) 102 例［J］. 中國藥業(yè)，2013，22（23）：64-65.

［2］金慧晶.戊酸雌二醇聯(lián)合米非司酮用于絕經(jīng)后取環(huán)中的療效觀察［J］.海峽藥學(xué)，2012，24（7）：164-165.

［3］許前程，趙小芳.戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)后取環(huán)34例［J］.中國藥業(yè)，2012，21（3）：68-69.

［4］王亞茹，劉菊玲.戊酸雌二醇在絕經(jīng)婦女取環(huán)中的應(yīng)用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（4）：497-498.

［5］鄧海麗.戊酸雌二醇在絕經(jīng)后婦女取環(huán)術(shù)中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（5）：957-958.

［6］夏 玲.戊酸雌二醇兩種途徑給藥在絕經(jīng)婦女節(jié)育器取出術(shù)中的應(yīng)用［J］. 安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（7）：965-967.

［7］劉 華.戊酸雌二醇配伍米索前列醇用于絕經(jīng)后婦女取環(huán)臨床體會［J］. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（3）：152-153.

［8］張旭霞.宮術(shù)寧膠棒用于圍絕經(jīng)婦女宮內(nèi)節(jié)育器取出效果分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：870-871.

［9］韋朝霞.宮術(shù)寧膠棒聯(lián)合戊酸雌二醇用于絕經(jīng)后婦女取器術(shù)的臨床效果觀察［J］. 中國實用醫(yī)藥，2013，8（17）：147-148.

［10］徐 峰.3種不同宮頸準(zhǔn)備方法用于絕經(jīng)后取宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)的臨床效果比較［J］. 中國計劃生育學(xué)雜志，2013，21（10）：675-677.