趙鳳榮，章德本

（1.河北省承德縣醫(yī)院，河北 承德 067400； 2.河北省承德市雙灤區(qū)人民醫(yī)院，河北 承德 067101）

慢性心力衰竭（CHF）是在不同病因器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的以左心功能不全、神經(jīng)內(nèi)分泌激活和外周血流分布異常為特征的臨床綜合征，是各種心血管疾病的終末階段，患者5年存活率僅為50%［1］。近年研究顯示，神經(jīng)內(nèi)分泌激素和炎性因子激活與心力衰竭（簡稱心衰）關(guān)系密切，血清B族腦鈉肽（BNP）、半乳糖凝集素-3（Gal-3）等心衰特異性標(biāo)志物可高效反映心功能惡化程度及預(yù)后［2］。黃芪注射液含黃芪皂苷、黃芪多糖、黃酮類化合物等多種有效成分，可增強心肌細胞抗缺氧能力，改善血管內(nèi)皮舒張功能與血液微循環(huán)，可用于治療CHF［3］。筆者對比觀察了在西醫(yī)常規(guī)治療CHF基礎(chǔ)上聯(lián)合使用黃芪注射液的療效，以及對血清BNP與Gal-3變化的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院心內(nèi)科2012年至2013年收治的97例CHF患者，均按照《慢性心力衰竭診斷治療指南》中標(biāo)準(zhǔn)［4］確診，均為左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）小于45%，心臟超聲檢查顯示左心室擴大，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）的心功能分級Ⅱ級以上；排除心源性休克，嚴(yán)重心瓣膜病，肥厚性心肌病，Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，甲狀腺功能亢進及安裝起搏器者，肺栓塞，糖尿病，結(jié)締組織病，惡性腫瘤，伴腦血管意外，肝、腎功能不全的患者。其中男53例，女44例；年齡54～82歲，平均（71.5±8.7）歲；NYHA心功能分級Ⅱ級14例，Ⅲ級66例，Ⅳ級17例；基礎(chǔ)心臟病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病38例，高血壓性心臟病40例，擴張型心肌病19例；伴心律失常33例，血脂異常43例。將其隨機分為觀察組（51例）和對照組（46例）。兩組患者性別、年齡、病情構(gòu)成等一般資料比較未見明顯差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

患者入組后均予臥床休息、吸氧、袢利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥物、血管擴張劑等常規(guī)抗心衰治療，心律失常者加服胺碘酮片。觀察組在上述基礎(chǔ)上加用黃芪注射液（規(guī)格為每支10mL，神威藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z13020999）40mL加入0.5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日1次，7 d為1個療程，連續(xù)2個療程?？剐乃ブ委熎陂g監(jiān)測血尿生化與肝腎功能變化，記錄藥品不良反應(yīng)，14 d后判定臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)

心功能指標(biāo)：治療前后采用HP 5500型超聲心動圖儀，探頭頻率設(shè)定為2.5 MHz，測量左室舒張末徑（LVEDD）、左室收縮末徑（LVESD）、LVEF、左室短軸縮短率（LVFS）。

生化指標(biāo)：治療前后采用采空腹靜脈血10mL，分離血漿，離心并-80℃凍存待檢，采用日本HITACHI 7170S型全自動生化分析儀測定血清Gal-3水平（酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自美國eBioscience公司）與BNP水平（酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自美國ADL公司），操作步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

臨床療效［5］：顯效為胸痛、呼吸困難、水腫消失，心率正常，心功能改善2級以上；有效為癥狀、體征緩解，心功能改善1級；無效為癥狀、體征無改善或心功能改善不足1級或病情惡化?？傆行В斤@效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Epidata3.1軟件數(shù)據(jù)建庫，采用SPSS 19.0軟件數(shù)據(jù)處理，定量數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性數(shù)據(jù)采用構(gòu)成比［例（%）］表示，定量數(shù)據(jù)組間比較采用兩樣本 t檢驗；定性數(shù)據(jù)構(gòu)成比的比較采用 χ2檢驗，單項有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。觀察組治療后6min步行距離為（346.2±42.4）m，明顯高于對照組的（324.7 ±38.8）m（t＝2.566，P＝0.012）。觀察組有9例主訴頭痛，5例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，對照組7例頭痛，4例轉(zhuǎn)氨酶升高。分析頭痛病例可能與硝酸酯類藥物擴血管作用有關(guān)，未見其他特殊不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況（27.45%比 23.91%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.158，P ＝0.691）。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

注：*各死亡1例。表3同。

指標(biāo)觀察組（n＝50*）對照組（n＝45*）LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（% ） LVFS（% ）t值P值治療前60.2±6.2 61.3±5.9 0.883 0.381治療后56.5±5.2 58.8±5.3 2.133 0.036治療前49.5±5.7 50.0±6.1 0.413 0.681治療后43.5±5.0 45.4±4.9 2.063 0.042治療前42.8±6.0 41.9±5.7 0.747 0.457治療后51.8±6.4 49.5±6.0 2.711 0.008治療前46.3±5.1 45.8±4.9 0.486 0.628治療后53.4±5.9 51.0±5.5 2.044 0.044

表3 兩組患者心衰標(biāo)志物水平比較（±s）

表3 兩組患者心衰標(biāo)志物水平比較（±s）

指標(biāo) Gal-3（μg/L） BNP（μmol/L）觀察組（n＝51*）對照組（n＝45*）t值P值治療前8.7±2.0 8.0±2.4 1.550 0.125治療后4.2±1.2 5.1±1.3 3.509 0.001治療前584.8±98.7 565.3±110.6 0.908 0.366治療后67.8±18.1 81.2±22.5 3.284 0.001

表4 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

CHF患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)長期處于過度激活狀態(tài)，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，一些血管活性物質(zhì)釋放增加；同時，器官組織缺血、缺氧造成機體處于應(yīng)激狀態(tài)，細胞因子調(diào)節(jié)紊亂，炎性因子的過度表達與級聯(lián)反應(yīng)是誘導(dǎo)心肌細胞凋亡、間質(zhì)纖維化及心臟重塑的重要原因之一［7］。BNP是由32個氨基酸組成的多肽，是一種主要由心室肌細胞分泌的心臟激素，心衰時心室壁張力明顯變化，心室肌細胞BNP代償性分泌增加，發(fā)揮擴張動脈、利尿、利鈉、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管和水鈉潴留作用［8］，對維持心臟代償狀態(tài)起重要作用。BNP水平與左室的容量、壓力負荷與射血分?jǐn)?shù)成正比［9］，是心衰的定量標(biāo)志物，既可用于心衰的診斷與嚴(yán)重程度評估，也可用于對心衰患者治療效果的評估［10］。Gal-3是一種非抗體的蛋白質(zhì)，是半乳糖苷動物凝集素家族成員之一，在多種病理過程中，尤其是組織纖維化中發(fā)揮重要作用［11］，可促進中性粒細胞和單核細胞活化、黏附，趨化單核巨噬細胞浸潤，刺激纖維母細胞的活化，誘導(dǎo)肥大細胞釋放炎癥介質(zhì)等［12］。近年研究表明，血清Gal-3水平與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，是反映心室功能不全、纖維化和心肌重構(gòu)的重要標(biāo)志物［13］，可作為評定心力衰竭嚴(yán)重程度、治療效果和判斷預(yù)后的標(biāo)志性指標(biāo)［14］。2010年，美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)Gal-3作為臨床診斷和評估心衰患者近期預(yù)后的新型生物靶標(biāo)［15］。

黃芪味甘、性溫，具有補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒生肌作用，主要有效成分為黃酮類、黃芪皂苷類、黃芪多糖等化合物。既往藥理學(xué)研究表明，黃芪提取物有正性肌力作用，通過抑制磷酸二酯酶和激活調(diào)節(jié)蛋白活性，減少環(huán)磷堿腺苷（CAMP）分解，增加Ca2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)Ca2+釋放，加強心肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)，從而增強心肌收縮力，提高射血分?jǐn)?shù)［16］；同時，可增強腎小球濾過和腎血流量，發(fā)揮利尿作用，降低肺動脈壓，降低右心前負荷，擴張周圍阻力血管，改善左心后負荷，改善心功能［17］。此外，黃芪提取物還可增強超氧化物歧化酶活性，促進超氧陰離子自由基的清除，阻斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，抑制缺氧時自由基對心肌細胞膜及細胞器的破壞，保護心肌細胞的作用［18］。本試驗結(jié)果顯示，治療14 d后，觀察組患者心臟收縮力、心臟射血功能均優(yōu)于對照組，這與黃芪的正性肌力作用密切相關(guān)；同時，觀察組BNP及Gal-3等標(biāo)志物水平較對照組明顯下降，前者提示觀察組左室容量、壓力負荷較對照組顯著降低，心室壁張力明顯改善，后者提示觀察組炎性應(yīng)答反應(yīng)減輕程度優(yōu)于對照組，在改善心室功能不全、心肌纖維化改善程度方面具有潛在優(yōu)勢。

綜上所述，在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用黃芪注射液，能明顯提高左室射血能力，可大幅降低心衰標(biāo)志物Gal-3與BNP水平，有利于改善心肌纖維化和左室重構(gòu)過程，提高臨床療效。

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分析(Analyzing)和評價(Evaluating)：第四學(xué)年設(shè)置臨床藥物治療學(xué)實踐Ⅲ、Ⅳ和模擬藥房實訓(xùn)Ⅱ[6]，讓學(xué)生掌握注射劑的配制、治療藥物監(jiān)測、藥學(xué)信息服務(wù)、體格檢查、心肺復(fù)蘇、藥學(xué)監(jiān)護等臨床藥學(xué)基本技能，利用臨床藥學(xué)基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能評價安全、有效、合理、經(jīng)濟的藥物治療。

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