摘要：目的 探討糖尿病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)。方法 總結(jié)23例合并糖尿病患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 本組23例合并糖尿病患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者均順利度過(guò)了圍手術(shù)期。結(jié)論 加強(qiáng)糖尿病患者圍手術(shù)期的觀察采取行之有效的護(hù)理措施，有效的控制血糖，是保證腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功和患者康復(fù)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；糖尿??；護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecyste ctomy，LC是一種新興的外科手段，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效確切、治愈率高、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]。但合并糖尿病的患者行LC治療時(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)大；手術(shù)和麻醉的應(yīng)激反應(yīng)均可導(dǎo)致糖尿病病情加重，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡，且高血糖還可導(dǎo)致手術(shù)切口不易愈合及容易感染。有效的控制血糖，防止并發(fā)癥，是保證手術(shù)成功和患者康復(fù)的關(guān)鍵。現(xiàn)將我科于2012年1月14日～2015年4月14日對(duì)23例合并糖尿病患者實(shí)施LC，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

我科2012年1月～2015年4月共收住糖尿病合并膽囊疾病患者23例，男13例，女10例，年齡38～66歲，平均52歲，膽囊結(jié)石17例、膽囊息肉5例、慢性膽囊炎1例。均為擇期手術(shù)。23例患者中，已確診為糖尿病患者16例，病程5個(gè)月～20年，7例為首次發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。入院前最高空腹血糖20.8mmol/L，最低空腹血糖7.7mmol/L，平均空腹血糖為14.7mmol/L。1型糖尿病2例，2型糖尿病21例，22例LC手術(shù)成功，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，21例切口愈合良好，術(shù)后住院7±1d痊愈出院。1例切口愈合欠佳，給予抗炎、換藥對(duì)癥治療后住院14d出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理疏導(dǎo) 由于患者合并有糖尿病，高血糖易導(dǎo)致術(shù)后切口感染抵抗力下降，組織修復(fù)能力減弱，患者內(nèi)心矛盾，擔(dān)心手術(shù)能否成功，害怕術(shù)后切口愈合不佳，護(hù)理人員通過(guò)健康教育，向患者介紹LC的優(yōu)勢(shì)、手術(shù)的安全性及術(shù)后的注意事項(xiàng)，講述相同病種的成功案例，解除患者的顧慮。

2.1.2合理飲食，均衡營(yíng)養(yǎng) 按患者體重（㎏）計(jì)算患者所需熱量，確定患者所需飲食，既要定時(shí)定量還應(yīng)補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)及必要熱量，給含糖量低高纖維素高蛋白質(zhì)易消化食物，必要時(shí)可以靜脈內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

2.1.3有效控制血糖 合理服用降糖藥或胰島素治療，胰島素于三餐前皮下注射6 U，注射胰島素15～30min必須保證進(jìn)食。防止低血糖發(fā)生，并與三餐前，三餐后2h，凌晨3時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，評(píng)估患者血糖情況及有無(wú)合并感染和并發(fā)癥，最高血糖控制在11.1mmol/L以下。為避免手術(shù)日因禁食而發(fā)生低血糖，手術(shù)前最后一次胰島素用量減半或遵醫(yī)囑停藥。

2.1.4術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查，以便了解有無(wú)手術(shù)禁忌癥。術(shù)前給予備皮，尤其要徹底清潔臍內(nèi)污垢，因?yàn)槟毑繛榈谝淮┛组g，備皮范圍要大，以免術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹，同時(shí)防止皮膚破損。改善通氣功能，吸煙者戒煙，指導(dǎo)深呼吸及有效咳痰方法，肺部感染者及時(shí)治療。術(shù)前禁食12h、禁水6h，術(shù)晨測(cè)量生命體征，檢查皮膚和胃腸道準(zhǔn)備情況，放置胃管，留置導(dǎo)尿；術(shù)前30 min肌注阿托品和魯米那。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1手術(shù)室環(huán)境的控制 手術(shù)盡量在層流手術(shù)室中進(jìn)行，患者進(jìn)入手術(shù)室必須更換消毒衣服；嚴(yán)格控制入室人數(shù)，減少人員的走動(dòng)盡量減少層流手術(shù)室的開(kāi)門(mén)次數(shù)與時(shí)間（更不可將門(mén)打開(kāi)不關(guān)），維持相對(duì)密閉狀態(tài)，以防外來(lái)污染的進(jìn)入；術(shù)前可使用抗生素。

2.2.2術(shù)中血糖的控制 以平衡液及血漿代用品等作液體輸入；手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者要定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)結(jié)果給予皮下注射短效胰島素8～12 U[2]。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理 麻醉未醒給去枕平臥頭偏向一側(cè)。面罩吸氧8～12h，流量4～5L/min。監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化及腹部體征，若術(shù)后出現(xiàn)腹痛、出血、膽漏、及有否皮下氣腫，血壓下降，體溫升高等異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。糖尿病患者行腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中應(yīng)用CO2造氣腹的原因，易發(fā)生酸中毒，故應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸頻率，節(jié)律，深度變化。

2.3.2術(shù)后血糖監(jiān)測(cè) 患者因麻醉作用消失對(duì)胰島素抑制作用也消失，加上禁食，最易發(fā)生低血糖。因此要遵醫(yī)囑合理使用葡萄糖與胰島素，手術(shù)當(dāng)日血糖控制在11.1mmol/L以下為理想。在輸液的同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖并注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。觀察生命體征及神志變化，若出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、出汗等情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及早處理。

2.3.3預(yù)防感染，防止并發(fā)癥 糖尿病患者抵抗力弱，易致肺部、泌尿道及切口等感染，切口恢復(fù)較慢，要及時(shí)調(diào)節(jié)飲食及胰島素用量，注意預(yù)防感冒及保持切口、尿道口和會(huì)陰等部位清潔；做好患者口腔及皮膚護(hù)理，保持切口敷料清潔，觀察有無(wú)滲血，出血，膽汁外溢，及時(shí)換藥，根據(jù)病情適當(dāng)延遲拆線時(shí)間。肺功能差者及無(wú)力咳嗽者協(xié)助咳嗽排痰或定時(shí)吸痰。適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.3.4管道護(hù)理 保持管道通暢，防止管道堵塞或滲液積聚，觀察引流量，顏色，性質(zhì)。保持引流管的密閉性，更換引流裝置時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流管低于切口平面，防止逆行感染。術(shù)后盡早拔除胃管、導(dǎo)尿管。

2.3.5飲食指導(dǎo) 術(shù)后禁食6h，6h后無(wú)不適及異?？蛇M(jìn)少量流質(zhì)飲食，以低脂低糖易消化高蛋白飲食為主，忌食牛奶，豆類(lèi)產(chǎn)氣食物。制定切實(shí)可行的飲食計(jì)劃，做到定時(shí)、定量、定餐。高質(zhì)量的飲食護(hù)理對(duì)降低患者的血糖極為重要。

2.3.6疼痛護(hù)理 糖尿病患者抵抗力低，疼痛耐受力也隨之降低，很多患者術(shù)后常感不同程度的肩部和腹部痛，這是因?yàn)闅飧购髿堄嗟腃O2對(duì)膈神經(jīng)的直接刺激引起[3]。應(yīng)給予氧氣吸入，必要時(shí)使用止痛劑，按摩疼痛部位以減少肌肉中乳酸的堆積，囑早日下床活動(dòng)。

2.3.7出院健康指導(dǎo) 養(yǎng)成良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣，戒煙酒，忌油膩食物，避免暴飲暴食；保持心情舒暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，遵醫(yī)囑用藥，防止低血糖發(fā)生。出院3～6個(gè)月避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)；并定期復(fù)查B超及糖化血紅蛋白。

3 小結(jié)

我科采取上述整套護(hù)理方法后，患者均順利度過(guò)了圍手術(shù)期。針對(duì)糖尿病LC手術(shù)患者，通過(guò)手術(shù)前后血糖的監(jiān)測(cè)和控制，術(shù)前充足的準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密的觀察，積極的心理疏導(dǎo)，嚴(yán)格的飲食控制，預(yù)防感染和并發(fā)癥，保證手術(shù)成功和患者康復(fù)的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]王宇伯.電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證探討[J].中華肝膽外科雜志，1999，4（5）：265.

[2]趙淑艷，杜麗萍.糖尿病患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，8（14）：79.

[3]保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡切除術(shù)后疼痛的原因及處理[J].肝膽外科雜志，2003，11（5）：367-369.

編輯/周蕓霏