摘要：維持性血液透析患者是指長期依賴血液透析治療以維持生命的一類特殊患者，而尿毒癥婦女又是這一類特殊患者中的特殊群體。尿毒癥婦女在接受漫長的透析治療過程中不可避免會遇上月經(jīng)期，針對婦女月經(jīng)期的不同時段采用不同的透析方法和護理。

關(guān)鍵詞：尿毒癥；月經(jīng)期；透析

維持性血液透析是尿毒癥患者必不可少的替代療法，長期以來血液透析一直采用肝素，低分子肝素作為抗凝劑，當(dāng)患者存在活動性出血的情況時，特別是女性尿毒癥患者月經(jīng)停止，血量減少或周期不規(guī)則，有部分患者會出現(xiàn)月經(jīng)量增多或異常出血，在月經(jīng)期出血使用抗凝劑透析后會出現(xiàn)月經(jīng)出血增多現(xiàn)象，加重貧血。無肝素透析或減少抗凝劑計量則能夠有效避免這一情況的發(fā)生。無肝素血液透析是指在血液透析過程中不使用任何抗凝劑的一種透析方法，既可以降低出血風(fēng)險，又可以達到透析治療的目的，但在治療中最重要的是要預(yù)防體外循環(huán)凝血的發(fā)生[1]。減少抗凝劑計量是指在原來使用的抗凝劑計量下根據(jù)患者的出血情況減少1/2以上的用量。筆者所在醫(yī)院2014年10月～2015年10月治療10例女性尿毒癥患者在來月經(jīng)期，均應(yīng)用無肝素血液透析或減少肝素計量的治療方法，透析器及管路凝血程度均在2級以下，透析治療未受影響，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 無肝素血液透析護理

1.1透析前要詳細(xì)地了解患者情況，評估患者凝血狀態(tài)，做好患者的思想工作，無肝素透析不會對治療有什么副作用，但是因患者的凝血機制異常有可能會造成凝血。月經(jīng)期透析間期要控制干體重，不要脫水過多，以免血液濃縮，造成管路血栓的形成。透析前要仔細(xì)詢問患者，特別是女性尿毒癥患者透析間期有沒出血的情況，如身上有沒可見的青紫、瘀斑，鼻腔、牙齦有無出血，有無痔瘡出血等，特別是女患者的月經(jīng)來潮情況，出血量多不多，月經(jīng)期長不長等。如果有此情況要及時報告醫(yī)生選擇無肝素透析方法或減少抗凝劑用量。

1.2透析前預(yù)沖管路要準(zhǔn)備充分，熟練掌握操作技能，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。透析器及管道準(zhǔn)備先將透析器中的過氧乙酸排掉，將透析器和血透機管道接好，用0.9%生理鹽水1000ml先預(yù)沖管路和透析器，排出管路和透析器的空氣，在剩下500ml生理鹽水中加入肝素100mg混勻后，以100～150ml/min泵速密閉式循管，徹底排凈透析器及管路的微小氣泡，密閉循環(huán)管路15～20min，可使肝素充分吸附在透析器和管道上，有效防止凝血。在生理鹽水袋上用筆注明循管開始時間，循管完成后在透析開始前還要更換一瓶0.9%的生理鹽水1000ml，以100～200ml/min的泵速沖洗排凈透析器及管路內(nèi)吸附的肝素鹽水后，才開始引血行透析治療。

1.3透析過程中密切觀察機器檢測數(shù)值的變化，熟練操作技術(shù)。注意觀察機器每小時的靜脈壓和跨膜壓的變化和合理的沖管，能有效的避免管路凝血發(fā)生。靜脈壓和跨膜壓持續(xù)升高時，要考慮凝血的可能。一般透析前一個小時是不會出現(xiàn)明顯的血栓，除非機器出現(xiàn)靜脈壓高報警時，要注意檢查患者的穿刺針和血路管有無扭曲，受壓情況。無肝素患者透析時，對血管條件好的患者選16號以下的大穿刺針能高流量的透析，加快血液流速能避免血栓的形成。透析間期用生理鹽水沖管對無肝素透析很有必要，目的是檢查空心纖維透析器內(nèi)有沒有凝血，同時降低透析器的凝血。透析每隔30min用0.9%生理鹽水100～200ml在泵前沖洗透析器及動、靜脈血路，看透析器和動靜脈壺有沒血栓，如果血栓比較明顯時，要增加沖管的次數(shù)，及時報告醫(yī)生，縮短透析時間，提前結(jié)束透析治療，以免加重患者出血。另外用于沖管而進入患者體內(nèi)的生理鹽水總量要在透析開始時加入超濾量并予以清除。避免透析中在透析管路上輸血或脂肪制劑，最好選擇患者外周血管，避免不必要的凝血。

2 減少抗凝劑用量的透析護理

2.1抗凝治療的目的：①維持血液在血管通路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液透析的順利實施。②預(yù)防因血液透析引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病。③防止血液透析過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液透析的生物相容性[2]。

2.2根據(jù)醫(yī)囑使用準(zhǔn)確的抗凝劑，對于低分子肝素，最好用生理鹽水稀釋后再用藥，保證計量的準(zhǔn)確性。護士要嚴(yán)格執(zhí)行二查制度，經(jīng)常巡視，保持高度責(zé)任心，盡可能調(diào)高血流量，透析過程中不停泵以免激活凝血因子。對凝血的早期癥狀如血液顏色變暗，透析器分層，動靜脈壺內(nèi)有肉眼可見的血凝塊，靜脈壓超過200mg時高度警覺，這時在泵前輸入生理鹽水沖洗管道，必要時通知醫(yī)生，提前結(jié)束治療避免不必要的失血。

2.3患者結(jié)束透析治療后，要根據(jù)透析器和血路管的凝血程度，進行等級登記，如果凝血超過二級，要及時報告醫(yī)生，做好患者下次透析抗凝劑的用量調(diào)整。觀察透析器凝血程度，使用透析器凝血程度分級表[3]，見表1。

3 結(jié)果

10例女性尿毒癥患者月經(jīng)期出血，采用無肝素血液透析治療或減少抗凝劑計量治療方法，透析器及管路凝血程度均在2級以下，透析時間控制在3～4h，患者透析后未出現(xiàn)出血加重，透析治療未受影響。

4 討論

有效的血液透析是維持尿毒癥患者生存的條件。血液在體外循環(huán)需要抗凝，在血液透析治療中充分抗凝是保證血液透析有效進行的必要條件。在女性尿毒癥患者月經(jīng)期使用抗凝劑會加重出血的可能，所以采用無肝素透析或減少抗凝劑計量的透析方法，雖然護理過程很麻煩，但只要做到透析前認(rèn)真了解患者身體情況，評估患者凝血狀態(tài)，做好患者的思想工作，預(yù)沖管路準(zhǔn)備充分，定時使用生理鹽水沖洗透析器及管路，不在血路中輸注血制品，加強巡視，觀察機器各參數(shù)的變化等有效措施可避免體外循環(huán)凝血的發(fā)生，透析治療能順利完成，患者都未出現(xiàn)出血加重情況。

參考文獻：

[1]陳燦燦.出血傾向患者應(yīng)用無肝素血液透析及護理[J].實用醫(yī)技雜志，2013，20（8）：856-858.

[2]何長民，張訓(xùn).腎替代治療學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社，1999：50.

[3]姚秀華，周紅英.46例尿毒癥婦女月經(jīng)期血液透析的護理[J].襄樊學(xué)院學(xué)報，2011.

[4]黃榮英.尿毒癥婦女月經(jīng)期血液透析的護理[J].現(xiàn)代保健·醫(yī)學(xué)創(chuàng)，2008.

編輯/安樺