摘要：目的 研究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理方法。方法 對(duì)2008～2012年收治的27例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，進(jìn)行完善的術(shù)前檢查、心理指導(dǎo)，術(shù)后藥物預(yù)防、恰當(dāng)功能鍛煉、密切病情觀察、及時(shí)多普勒超聲檢查來發(fā)現(xiàn)和護(hù)理患者。結(jié)果 27例患者中，術(shù)后DVT患者4例，發(fā)病率為14.7%，低于國內(nèi)外文獻(xiàn)描述的發(fā)病水平。結(jié)論 通過綜合預(yù)防和護(hù)理，可降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢深靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理

在臨床上如遇到髖臼嚴(yán)重破壞、髖臼明顯退變、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頭置換術(shù)失敗等患者，均可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，此術(shù)式可矯正關(guān)節(jié)畸形、穩(wěn)定病變關(guān)節(jié)和消除病變關(guān)節(jié)疼痛，從而起到改善患肢功能的作用。

1 臨床資料

本組患者27例，男17例，女10例，平均年齡60歲，其中股骨頸骨折合并股骨頭缺血性壞死17例，強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直3例，髖臼骨折3例，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎2例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位2例。其中發(fā)生DVT患者4例，左下肢3例，右下肢1例，經(jīng)積極治療護(hù)理，均痊愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 此類患者大多病程遷延，年齡偏大，患者及家屬心理壓力均較大，易產(chǎn)生恐懼、煩躁、焦慮、抑郁等心理變化，對(duì)術(shù)前及術(shù)后護(hù)理會(huì)產(chǎn)生不良影響，入院后應(yīng)多與患者及家屬進(jìn)行交流，全面了解其心理狀態(tài)，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。

2.1.2完善術(shù)前檢查 老齡患者多伴有高血壓、糖尿病、心肺功能不全等影響手術(shù)安全的危險(xiǎn)因素，手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完善重要臟器功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況，術(shù)前給予及時(shí)糾正調(diào)節(jié)。

2.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前忌煙2 w，術(shù)前3 d開始進(jìn)行手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，指導(dǎo)患者進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，術(shù)前1 d進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)、皮試等。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)食清淡易消化、富含粗纖維的飲食，防止便秘的發(fā)生，并降低血壓粘稠度。忌煙以減少煙堿引起的血管收縮。注意保暖，防止感冒和肢體受涼。

2.2.2術(shù)后體位 術(shù)后當(dāng)日患者絕對(duì)臥床休息，患肢抬高于心臟平面，雙下肢之間放置三角形軟枕，呈外展中立位，釘字鞋固定。膝關(guān)節(jié)微屈15度，維持下肢靜脈呈松弛狀態(tài)。

2.2.3術(shù)后觀察 術(shù)后密切觀察患者生命體征，下肢色澤、溫度、感覺、末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，測量下肢周徑，進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比。

2.2.4 術(shù)后活動(dòng) 術(shù)后1 d，根據(jù)患者身體狀態(tài)，指導(dǎo)其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作20次為一組，做2～3組/d，以患者感覺不累為宜。術(shù)后第2 d，如病情允許可增加髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，應(yīng)注意髖關(guān)節(jié)活動(dòng)角度應(yīng)<70°，同樣20次為一組，做2～3組/d。術(shù)后3 d，繼續(xù)下肢肌力訓(xùn)練，如病情允許，X線確定股骨頭位置正常后，可協(xié)助患者進(jìn)行床旁站立，健側(cè)肢體著地，患側(cè)前伸，雙手利用助行器進(jìn)行支撐。術(shù)后第四日開始指導(dǎo)患者利用助行器行走，并逐步加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度直至出院。

2.2.5 抗凝護(hù)理 低分子肝素鈉4000單位，1次/d皮下注射，連續(xù)應(yīng)用7～10 d。

3 血栓形成患者護(hù)理

3.1護(hù)理評(píng)估 由于人體靜脈存在大量側(cè)支循環(huán)，因此臨床上只有15%左右的急性近端DVT患者會(huì)出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、壓痛、Homan征陽性等典型表現(xiàn)，而遠(yuǎn)端DVT患者多無自覺癥狀，有的僅出現(xiàn)患肢輕度疼痛和沉重感，確診后已發(fā)病數(shù)天，因此術(shù)后護(hù)士應(yīng)經(jīng)常詢問患者的患肢感覺，對(duì)比觀察雙下肢色澤、溫度，測量雙下肢同一平面地周徑。一旦懷疑DVT形成，應(yīng)立即進(jìn)行多普勒超聲檢查，診斷困難者可進(jìn)行順行性靜脈造影。如發(fā)現(xiàn)晚且護(hù)理不當(dāng)，一旦栓子脫落即可發(fā)生肺栓塞，死亡率可達(dá)40%～50%，因此預(yù)防DVT的發(fā)生就成了下肢大手術(shù)后的重要一環(huán)。

3.2護(hù)理措施

3.2.1一般護(hù)理 DVT患者應(yīng)絕對(duì)臥床10～14 d，抬高患肢15°～30°，每日測量下肢周徑，切忌按摩，等待血栓極化附壁。指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)食清淡易消化、富含粗纖維的飲食，防止便秘的發(fā)生，囑患者勿用力排便，以防血栓脫落引起栓塞。

3.2.2溶栓護(hù)理 有研究表明，靜脈置管溶栓的成功率為80%～90%，并發(fā)出血率僅為5%～11%，因此我院4例DVT患者均采用了靜脈置管溶栓，將溶栓導(dǎo)管置入病變血管達(dá)血栓處，將尿激酶直接作用于血栓，患者的癥狀在溶栓后得到明顯改善，多普勒超聲檢查證實(shí)4例患者血栓完全溶解。

3.2.3 抗凝護(hù)理 抗凝療法雖不能使已形成的血栓溶解，但能阻止血栓繼續(xù)擴(kuò)大。

3.2.3.1急性期 依然采用低分子肝素鈉4000單位，1次/d皮下注射，連續(xù)應(yīng)用7～10 d。應(yīng)注意每次應(yīng)用前檢查患者凝血酶原時(shí)間（INR）。

3.2.3.2 慢性期 急性期用藥結(jié)束后，口服華法林5 mg/d，連續(xù)應(yīng)用3～6個(gè)月。應(yīng)用期間隔日檢查INR，調(diào)整劑量使INR維持在2～3倍。

3.2.3.3物理治療 在慢性期進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)，可輔以機(jī)械物理治療。可選用間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪，以促進(jìn)下肢靜脈血回流。如有較大靜脈血栓形成，即治療后不能再通，可采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，并放置支架。

4 討論

目前血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷是公認(rèn)的靜脈血栓形成三大因素。手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)可引起血小板增加，纖維溶解系統(tǒng)受到抑制，使凝血加速。術(shù)前患者因關(guān)節(jié)病變下肢活動(dòng)減少，術(shù)后因病情需要長期臥床，可導(dǎo)致靜脈血流緩慢，促使DVT形成。正常血管內(nèi)膜可防止血小板的聚集及凝血系統(tǒng)的激活，而術(shù)中止血帶的應(yīng)用、被動(dòng)體位、骨水泥聚合產(chǎn)熱、高滲造影劑的應(yīng)用，可直接或間接地?fù)p傷靜脈內(nèi)膜引起下肢深靜脈血栓形成。

本組27例患者中，術(shù)后DVT患者4例，發(fā)病率為14.7%，低于前述的發(fā)病水平，可能與充分的術(shù)前準(zhǔn)備，完善的術(shù)后護(hù)理相關(guān)。DVT多于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1～4 d發(fā)生，術(shù)后抗凝劑給予越早，DVT的發(fā)生率就會(huì)越低，但術(shù)后出血的并發(fā)癥發(fā)生率就會(huì)越高，因此我們在術(shù)后第2 d開始給與低分子肝素，避開最易發(fā)生出血的術(shù)后24 h。低分子肝素和普通肝素相比，對(duì)血小板功能的影響，對(duì)F（XⅢ）a穩(wěn)定纖維蛋白聚合物作用的影響都較低，但用藥后仍有出血的危險(xiǎn)，因此在使用時(shí)需密切監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整劑量。

術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，可大大降低DVT的發(fā)生率，同時(shí)能增強(qiáng)下肢肌群的力量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此如病情允許應(yīng)及早進(jìn)行[1-2]，早期可采取被動(dòng)活動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合的方法，逐步提高患者的耐受能力，后期應(yīng)給以患者充分鼓勵(lì)，并正確指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行離床活動(dòng)。

通過全面護(hù)理，可明顯降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率，但我院目前統(tǒng)計(jì)的病例較少，護(hù)理方案還有待進(jìn)一步完善和研究。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧