摘要：目的 將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系。方法 成立醫(yī)保管理組織、建設(shè)管理隊(duì)伍、建立完善的管理制度、制定完善的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并且將醫(yī)保管理與績效掛鉤。結(jié)果 醫(yī)保管理工作獲得較大的發(fā)展，控制了醫(yī)保費(fèi)用的增長、拒付金額逐年下降并且自費(fèi)比例在逐漸下降。結(jié)論 將醫(yī)保納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理具有較高的成效，是醫(yī)改發(fā)展的必然趨勢。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理；醫(yī)院質(zhì)量與安全管理；管理成效

隨著醫(yī)保管理在新時(shí)期占據(jù)了較大的份額，醫(yī)保工作的質(zhì)量和效率關(guān)乎著醫(yī)院的發(fā)展前景。因此，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系具有重要的意義。

1 傳統(tǒng)醫(yī)保管理中存在的缺陷

在傳統(tǒng)的醫(yī)保模式的實(shí)行中，是按照人次進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)以及特殊病種付費(fèi)。這種付費(fèi)方式不利于醫(yī)療費(fèi)用的增長，同時(shí)不利于醫(yī)保制度的合理實(shí)行。人次付費(fèi)的方式難以有效的控制醫(yī)療成本，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)全部轉(zhuǎn)移給醫(yī)療組織，一旦醫(yī)保付費(fèi)超過一定程度，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療組織無法承擔(dān)，因而會(huì)出現(xiàn)拒付的現(xiàn)象，不利于患者的臨床治療，并且會(huì)影響醫(yī)療組織的聲譽(yù)，從而使患者不再相信醫(yī)保失業(yè)[1]。

人次付費(fèi)的醫(yī)保模式管理難度較大，并且政策保護(hù)性較強(qiáng)。由于管理制度的不嚴(yán)格，致使在醫(yī)保付費(fèi)中存在冒名住院和作假等現(xiàn)象，十分不利于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展[2]。

2 醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的對策

2.1成立醫(yī)保管理組織 將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，除了按照醫(yī)院的要求設(shè)定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)和護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)等組織之外，還需要建立農(nóng)合質(zhì)量管理委員會(huì)，其主要保證農(nóng)合醫(yī)保的管理質(zhì)量。具體工作包括對農(nóng)合醫(yī)保的計(jì)劃、考核和改進(jìn)等。成立農(nóng)合醫(yī)保委員會(huì)可以將醫(yī)保體系建設(shè)成為全面的質(zhì)量管理網(wǎng)格。

2.2建設(shè)管理隊(duì)伍 在醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展中，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，需要建設(shè)完善的管理隊(duì)伍[3]。要建立完善的管理機(jī)制，隨著醫(yī)保人員的不斷增加，醫(yī)保的工作難度和工作量也隨之增加，因此，在醫(yī)保事業(yè)的管理中，加強(qiáng)管理隊(duì)伍建設(shè)，并且逐漸調(diào)整人力資源配備，努力提升管理隊(duì)伍的素質(zhì)具有重要的意義，不但可以提升醫(yī)保管理的效率，還可以加強(qiáng)對醫(yī)保流程的審核，進(jìn)而可以確保醫(yī)療事業(yè)的順利發(fā)展。

2.3建立完善的管理制度 將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，需要建立完善的管理制度和管理流程。傳統(tǒng)的傳力制度已經(jīng)難以滿足新時(shí)期的醫(yī)保管理需要。因此，醫(yī)院需要建立完善的工作制度、管理制度和醫(yī)保支付制度等。只有完善了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才可以保證醫(yī)保失業(yè)的順利進(jìn)行，繼而可以保證百姓參保的積極性。另外，醫(yī)院要加強(qiáng)對流程的管理，以便方便縮減百姓的參保流程[4]。

2.4制定完善的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在醫(yī)保體系的執(zhí)行中，傳統(tǒng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是以醫(yī)院的收益為準(zhǔn)，醫(yī)院需要建立完善的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，要對醫(yī)院科室的醫(yī)保組織、醫(yī)保管理質(zhì)量和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合性的評價(jià)，只有完善醫(yī)療評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，才可以更好的對實(shí)行過程中的缺陷進(jìn)行改進(jìn)，繼而可以更好的完善醫(yī)保管理制度。

2.5將管理與績效掛鉤 在新時(shí)期醫(yī)保管理的實(shí)行中，將醫(yī)保納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，可以將其和醫(yī)院的績效進(jìn)行掛鉤，傳統(tǒng)的醫(yī)保與醫(yī)院的收益是分開進(jìn)行的，難以促進(jìn)醫(yī)院工作人員的積極性，不利于醫(yī)保工作的順利開展[5]。將其與績效考核利益掛鉤，可以提升工作人員的積極性，繼而可以使工作人員積極的拓展業(yè)務(wù)，并且會(huì)嚴(yán)格按照執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。進(jìn)而可以為醫(yī)院樹立良好的品牌形象，促進(jìn)患者積極的進(jìn)行參保。

3 醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理成效

3.1限制醫(yī)療費(fèi)用的增長 隨著我國醫(yī)療費(fèi)用的增長得到較大程度的限制。人均增長費(fèi)用相比于以前有較大程度的減少，由此可見，醫(yī)保管理的改革，在一定程度上限制了醫(yī)療費(fèi)用的增長，是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要表現(xiàn)，因此，在新時(shí)期將醫(yī)保納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系具有重要的意義[6]。

3.2拒付金額逐年下降 根據(jù)衛(wèi)生部最新調(diào)查顯示，將醫(yī)保納入醫(yī)院的質(zhì)量與安全管理體系，可以逐漸的減少醫(yī)院的拒付金額。根據(jù)資料顯示，相比于去年，我國醫(yī)療保險(xiǎn)的拒付金額下降0.3%。由此可見，醫(yī)保事業(yè)的改革，在一定程度上保證了醫(yī)保事業(yè)的順利開展，同時(shí)可以保證患者的正常就診[7-8]。

3.3自費(fèi)的比例逐漸下降 在新時(shí)期的醫(yī)保中，將醫(yī)保管理納入質(zhì)量與安全管理體系，可以增加患者的保證額度?；颊咴诮邮苤委煏r(shí)，可以逐步減少自費(fèi)的指出，從而可以為患者的康復(fù)提供強(qiáng)有力的保證[9]。

4 結(jié)語

在傳統(tǒng)醫(yī)保的實(shí)行中，按照人次付費(fèi)的方式難以保證拒付的概率，同時(shí)難以提升醫(yī)保管理效率[10-11]。針對這種現(xiàn)象，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，可以最大程度的限制醫(yī)療費(fèi)用的增長，同時(shí)可以逐漸降低拒付金額和自費(fèi)比例。對于新時(shí)期的醫(yī)保事業(yè)發(fā)展而言，具有重要的意義。

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