摘要：目的 探討心臟大血管手術(shù)圍術(shù)期的麻醉處理。方法 對100例亞急診心臟大血管手術(shù)患者，予以精細管理，術(shù)前、中、后加強管理。結(jié)果 97例患者無麻醉相關(guān)并發(fā)癥，恢復良好。2例術(shù)中難以控制的出血而死亡，1例術(shù)后延遲蘇醒。結(jié)論 準確掌握手術(shù)適應癥，加強麻醉精細化管理，是亞急診心臟大血管手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：大血管；麻醉；亞急診

心臟大血管手術(shù)主要治療各種動脈瘤。動脈瘤的病理改變主要是動脈壁中層彈力纖維變性、斷裂或壞死，導致局部動脈管壁薄弱，在腔內(nèi)壓力作用下，局部向外膨脹擴大而形成。主要病因包括：高血壓、動脈粥樣硬化、馬凡綜合癥等，少數(shù)患者因先天發(fā)育不良、感染或外傷等所致。這類患者均需行人工血管置換或加換瓣膜及搭橋手術(shù)來救治。動脈瘤發(fā)病兇險，病情發(fā)展迅速，致死致殘率極高。為此我們提出探討圍術(shù)期的麻醉精細化管理，以期提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者100例，男76例，女24例。年齡18～70歲。全部為亞急診手術(shù)夾層動脈瘤患者。術(shù)前心功能II-III級78例，IV級22例。75例合并高血壓、冠狀動脈硬化性心肌病或肝腎功能不全。

1.2術(shù)前準備 全部病例術(shù)前均使用降壓藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥。有并發(fā)癥的患者對癥使用降糖藥、速尿等。病情嚴重者藥物持續(xù)泵注。

1.3麻醉前用藥 術(shù)前持續(xù)應用的擴血管藥酌情調(diào)節(jié)應用至體外循環(huán)前。術(shù)前晚口服咪達唑侖1～2mg。入手術(shù)室前30min肌肉注射嗎啡10mg+東莨菪堿0.3mg。

1.4入手術(shù)室監(jiān)測 常規(guī)面罩吸氧、連續(xù)監(jiān)護：血壓、心率、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)動脈血壓，麻醉誘導后氣管插管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈及漂浮導管置入。監(jiān)測中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、體溫、激活全血凝固時間、血氣分析、電解質(zhì)濃度及酸堿平衡等。

1.5麻醉管理 誘導使用依托咪酯0.1～0.2mg/kg、芬太尼10～15μg/kg、羅庫溴胺1mg/kg、利多卡因0.5～1mg/kg；以丙泊酚、芬太尼、羅庫溴胺或哌庫溴胺等靜吸復合維持麻醉。呼吸管理；吸入氧氣濃度為40%～60%，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，阻斷主動脈后停止機械呼吸。

1.6 體外循環(huán)管理 通常體外循環(huán)期間中度低溫（27℃～29℃），手術(shù)范圍廣，阻斷時間長，需行右鎖骨下動脈插管做動脈灌注的患者體溫降至（14℃～17℃）預充液為30ml/kg晶膠體（RL、血定安、血漿、白蛋白），紅細胞壓積（Hct）為25%，灌注流量50～100ml/（kg·min），全部使用超濾技術(shù)。術(shù)前診斷有過敏史的患者，停機后一律經(jīng)主動脈給予魚精蛋白，并行期視血壓使用硝酸甘油或硝普鈉，使平均動脈血壓（MAP）維持在60～70mmHg。體溫恢復到35℃～36℃。

2 結(jié)果

2.1心臟復跳及體外循環(huán)總時間 100例患者中開放升主動脈后心臟自動復跳96例，心臟自動復跳率96%，經(jīng)除顫后復跳4例（4%）。體外循環(huán)總時間：105～183min，平均為（135±29.2）min。

2.2拔管時間 97例胸部大血管手術(shù)患者于手術(shù)后1.5～3.0（2.1±0.5）h清醒，1例患者于術(shù)后17h清醒，于術(shù)后7～72（17±4）h拔出氣管導管，住院18d～2個月。

2.3預后情況 手術(shù)期間60%的胸部大血管手術(shù)患者需要使用硫酸鎂、13受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油或硝普鈉控制血壓，25%的患者需要聯(lián)合使用多種藥物控制血壓。麻醉成功率100%。術(shù)中2例患者因無法控制的出血而死亡。其余患者迄今無并發(fā)癥出現(xiàn)，恢復良好。

3 討論

心臟大血管手術(shù)的成功不僅需要外科嫻熟的手術(shù)技術(shù)，圍術(shù)期的監(jiān)測與管理至關(guān)重要[1]，直接關(guān)系到術(shù)后的出血和血流動力學的穩(wěn)定及愈后。急性動脈瘤起病兇險，病死率極高，48h內(nèi)病死率接近50%，國內(nèi)外科手術(shù)病死率約20%，國際上病死率接近10%[2，3]。麻醉的風險除本身病變因素外，還面臨由此繼發(fā)的臟器損害。因此麻醉應注意的問題：①術(shù)前準確掌握手術(shù)適應癥。②麻醉誘導過程力求平穩(wěn)，避免血流動力學波動。③術(shù)中維持麻醉深度，保持血流動力學穩(wěn)定，關(guān)注電解質(zhì)調(diào)整。級患者中術(shù)后酌情使用正性肌力藥物。④術(shù)后加強管理。早期積極鎮(zhèn)痛，控制血壓及給予抗生素的持續(xù)治療，預防吻合口出血及移植的人造血管感染。

總之，術(shù)前重視大血管手術(shù)患者血管病變的程度和范圍以及心肺、肝腎功能的維護，麻醉時需精心選擇藥物，及時調(diào)整麻醉藥用量，加強監(jiān)測，維持患者血液動力學穩(wěn)定，減少血壓的大幅波動，隨時調(diào)節(jié)肌松劑用量，維持良好肌松效應，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，術(shù)后積極綜合止血，保持體溫，是大血管手術(shù)成功手術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]余守章，岳云.臨床監(jiān)測學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：66-78.

[2]徐志云，鄒良建，宋智鋼，等，Stanford A型主動脈夾層外科手術(shù)方法和療效[J].中華胸心血管外科雜志，2007，23：295-297.

[3]TAN M E，MORSHUIS W J，DOSSCHE K M，et a1.Long-teem resalts after 27 years of surgical treatment of acute type A aortic dissection [J].Ann Thorac Surg，2005，80：523-529.

編輯/安樺