在臨床工作中，腎腫瘤病例很多，但雙側(cè)腎臟同時發(fā)生不同性質(zhì)的腫瘤病例則較少，我科2013年收治1例，現(xiàn)將其臨床資料報道如下，同時復(fù)習(xí)文獻予以討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，59歲，以雙側(cè)腰部疼痛2月入院。2月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰部脹痛，呈間歇性發(fā)作，伴有尿路刺激癥，腰痛無放射性、無肉眼血尿。體查：雙腎區(qū)有輕微叩痛，雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：B超提示右腎中部囊實性占位，左腎下極實性占位，右腎積水；CT發(fā)現(xiàn)左腎下極腫瘤考慮左腎癌，大小約29mm×19mm×23mm，右腎中部囊腫或囊性腫瘤，大小約47mm×41mm×41mm，右腎盂擴大，考慮輕度積水或腎外腎盂，雙腎周及腔靜脈未見有明顯異常，腹腔、腹膜后淋巴結(jié)未見腫大；尿找脫落細胞未找到癌細胞；尿常規(guī)示白細胞3+，紅細胞3+，ECT提示左腎血流灌注減低，功能中度受損，右腎血流灌注減低，排泄延緩伴功能輕度受損；血腎功能正常。術(shù)前診斷為雙腎腫瘤。

1.2方法 先于全麻下行左腎腫瘤剜除術(shù)，術(shù)中見左腎腫瘤大小約25mm×20mm，位于腎下極背側(cè)，為外生性，包膜完整，與周圍組織界限清楚，距腫瘤邊緣約10mm行腫瘤剜除，術(shù)后病理確診為左腎透明細胞癌。2w后患者身體恢復(fù)良好，復(fù)查CT：左腎腫瘤切除術(shù)后，右腎囊腫或囊性腫瘤，與2w前CT相比未見明顯變化，血腎功能正常。遂行右腎探查術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于右腎中部背側(cè)，為內(nèi)生性，大小約50mm×45mm，包膜完整，與周圍組織界限清楚，先行腫瘤剜除，見腫瘤已破壞腎盂，遂行右腎切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為右腎良性間葉瘤。

2 結(jié)果

切口甲級愈合，術(shù)后1w復(fù)查腎功能正常。隨訪8月，雙腎區(qū)未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腎細胞癌是最常見的腎臟惡性腫瘤，也是我國常見的泌尿系惡性腫瘤之一，根據(jù)組織類型分為幾種亞型，其中透明細胞癌約占 70%以上，其它還有乳頭狀癌、嫌色細胞癌、混合細胞癌及未分化癌等[1]。腎透明細胞癌早期常無癥狀，進展后臨床主要表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)疼痛和腫塊。臨床診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查， B超表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)邊界回聲不整齊，內(nèi)部回聲雜亂、強弱不均的實性腫塊。CT可表現(xiàn)腫瘤呈圓形或類圓形，多數(shù)病灶邊界較清，可見包膜，部分呈分葉狀，增強掃描后腫瘤組織內(nèi)部增強程度不均勻，有更低密度的壞死區(qū)存在。MRI軟組織分辨率高，對組織學(xué)亞型的定性有一定的優(yōu)勢，但其空間分辨率較低，費用較高，故一般CT難以診斷時應(yīng)用[2]。

腎癌的治療以手術(shù)為主，包括根治性腎切除，保留腎單位手術(shù)（NSS）。臨床上一般依據(jù)腫瘤的位置、大小、數(shù)目以及與腎臟收集系統(tǒng)的關(guān)系來確定手術(shù)的具體方式[3]。根治性腎切除術(shù)一直是公認的腎癌標準術(shù)式，但研究表明，相對于腎癌根治術(shù)， NSS能更多地保留正常腎單位，腎臟功能能夠更好地保留，并且NSS在治療與控制腎癌的效果上與根治性腎切除術(shù)無明顯差異[4]。Leibolich等[5]研究也表明，處在T1a期的腎細胞癌行剜除術(shù)，其5年生存率與腎癌根治術(shù)無明顯差異，并且腫瘤 4cm時其局部復(fù)發(fā)率僅為0%～3%[6]。本病例中左腎腫瘤較小，且位于腎下極背側(cè)，為外生性，包膜完整，故選擇保留腎單位的手術(shù)。

間葉瘤是伴有纖維組織增生并由兩種或兩種以上的間葉細胞成分疏松雜亂排列構(gòu)成，有良惡性之分。良性間葉瘤是指腫瘤除成熟的纖維組織外，由兩種或兩種以上的成熟的其它間葉組織成分組成。腫瘤一般無包膜，但與周圍組織界限清楚，可發(fā)生于任何年齡，以中、青年多見，無性別差異。良性腎間葉瘤雖為良性，但確診需依靠病理學(xué)檢查，徹底手術(shù)切除為首選治療方案，術(shù)后不必放化療，一般不復(fù)發(fā)，但如瘤組織切除不完全，則可能復(fù)發(fā)，但不會轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒蚤g葉瘤[7]。有學(xué)者認為其性質(zhì)與錯構(gòu)瘤類似，應(yīng)屬于錯構(gòu)瘤[8]。但也有學(xué)者認為錯構(gòu)瘤是正常局部固有的組織在發(fā)育過程中出現(xiàn)錯誤的組合、排列及增生而致；而良性間葉瘤僅與正常組織相似，是兩種或兩種以上分化相對成熟的間葉組織，相互混雜，紊亂交錯排列在一起而構(gòu)成[9]。本病例中右腎腫瘤大小約50mm×45mm，并見腫瘤已破壞腎盂，故行右腎切除術(shù)。

雙側(cè)同時性腎腫瘤臨床較為少見，但并非手術(shù)禁忌，根據(jù)腫瘤大小、位置、性質(zhì)及隨著外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)操作已無困難，但如何選擇最佳的手術(shù)時機、手術(shù)途徑和手術(shù)方式從而使患者獲得較理想的無瘤生活質(zhì)量，仍需進一步研究和探索。

參考文獻：

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編輯/成森