摘要：目的 觀察、探索腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)及優(yōu)勢等臨床價(jià)值。方法 78例患者手術(shù)均取得成功。其中69例患者首次手術(shù)利用十二指腸鏡行逆行胰膽管造影聯(lián)合取石網(wǎng)籃取石、十二指腸鏡行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（Endoscopic Nasobiliary Drainage，ENBD），1w后再次手術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholccyatcctomy，LC），留置鼻膽管4～7d；9例患者首次手術(shù)內(nèi)鏡下取石失敗，手術(shù)中行ENBD，鼻膽管引流術(shù)。再次手術(shù)利用腹腔鏡直視下切除膽囊，再行膽總管切開，膽道鏡直視取石網(wǎng)籃取石，術(shù)后留置鼻膽管4～7d。結(jié)果 78例患者膽總管均未留置“T”管引流，再次手術(shù)后7d行鼻膽管造影，均無明顯結(jié)石，膽道通暢，次日予以拔出鼻膽管，出院。所有患者無膽瘺、膽道感染、出血等并發(fā)癥，4例患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)一過性輕度胰腺炎。結(jié)論 微創(chuàng)治療膽囊及肝外膽管結(jié)石是目前治療、研究的主打方向，“三鏡”聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、診斷率高、殘石率低、成功率高等優(yōu)勢，但具有操作難度大、技術(shù)要求高等難點(diǎn)。因此，在熟練掌握傳統(tǒng)開腹膽道手術(shù)技能及腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)基礎(chǔ)上，“三鏡”聯(lián)合微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石是完全可行的。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；十二指腸鏡；膽總管結(jié)石

1846年10月16日美國波士頓麻省總醫(yī)院完成首例在乙醚下實(shí)施無痛手術(shù)宣告外科手術(shù)告別了野蠻外科的時(shí)代，亦是微創(chuàng)外科開始的標(biāo)志。微創(chuàng)外科已經(jīng)成為現(xiàn)今外科世界的主流。我國1991年成功完成首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），標(biāo)志著Langenbuch的外科時(shí)代一去不復(fù)返。時(shí)至今日，95%膽囊切除可行LC，75%的膽管結(jié)石可以經(jīng)過內(nèi)鏡取出[1]。但膽總管結(jié)石往往合并有膽囊結(jié)石，很難通過單一或兩鏡聯(lián)合取出，為進(jìn)一步探索膽道微創(chuàng)治療，我院自2012年1月～2015年9月完成“三鏡”聯(lián)合治療膽總管結(jié)石患者78例，現(xiàn)歸納、總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 入組病例78例，男性48例，女性30例，年齡35～74歲，平均年齡47歲。臨床診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎，膽總管結(jié)石。全組78例患者手術(shù)前行B超和上腹部核磁及膽道水成像均提示：膽囊結(jié)石合并慢性結(jié)石性膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽囊壁厚度0.5cm～0.7cm，膽總管直徑在0.9cm～1.3cm，結(jié)石大小不等。78例均伴有皮膚鞏膜黃染及膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高。

1.2方法 患者入院行常規(guī)術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌癥。擇期行ERCP加ENBD?；颊呤改c鏡插管成功，尋找到十二指腸乳頭。在十二指腸鏡可視的情況下，將造影導(dǎo)管置入十二指腸乳頭。用1%稀釋的泛影普安行膽道造影。通過放射影視了解膽道結(jié)石具體情況。在放射影視的監(jiān)視下沿造影導(dǎo)管置入導(dǎo)絲至膽總管內(nèi)，退出造影導(dǎo)管，置入取石網(wǎng)籃取石，必要時(shí)行十二指腸乳頭切開術(shù)（EST），取石完畢沿導(dǎo)絲逆行置入鼻膽管、引出體外，固定，引流。本組取石失敗9例患者均為結(jié)石嵌頓，行EST加ENBD術(shù)。3～7d黃疸明顯消褪，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)正?；蚧菊?，可行LC或LC加LCBDE手術(shù)。ERCP取石失敗患者應(yīng)盡早行LC加LCBDE手術(shù)，本組9例均在第2d手術(shù)。建立氣腹，入腹，探查腹腔，切除膽囊，膽囊床電凝止血。ERCP取石失敗患者切除膽囊后充分游離膽總管，于膽囊管與膽總管匯合處下方經(jīng)探及鼻膽管或穿刺抽吸膽汁證實(shí)膽總管位置，沿縱軸銳性切開膽總管。置入膽道鏡切口，自上而下探查膽總管，取石網(wǎng)籃取石（如有較大結(jié)石和不規(guī)則結(jié)石存在，可行膽道取石鉗膽道鏡直視下碎石，取石）。行LCBDE患者取石結(jié)束后，經(jīng)膽道鏡證實(shí)無結(jié)石殘留，膽總管內(nèi)有鼻膽管患者行5-0可吸收帶針縫線一期連續(xù)縫合，經(jīng)鼻膽管注入生理鹽水，膽道持續(xù)加壓，未及明顯縫合口外溢。取出標(biāo)本，放出腹腔氣體，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組78例患者手術(shù)均順利完成，行LCBDE患者膽總管均一期縫合，均未出現(xiàn)膽瘺、膽道出血、反流性胃炎、腹瀉等并發(fā)癥，4例患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)一過性輕度胰腺炎。所有患者實(shí)施ERCP加ENBD，術(shù)后當(dāng)天腹部疼痛明顯緩解，術(shù)后4～6d，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正?；蚧窘咏＃_(dá)到了很好的減黃、減壓效果。2例患者出現(xiàn)小結(jié)石殘留，因?yàn)楸悄懝艿拇嬖?，?jīng)二次十二指腸鏡取石順利取出。經(jīng)治療78例患者出院均無體外引流管，各項(xiàng)功能指標(biāo)均正常，生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠、二便正常。所有患者出院隨診半年均未出現(xiàn)膽道狹窄及膽道結(jié)石復(fù)發(fā)，無明顯消化道不良癥狀。

3 討論

膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石是普通外科常見病，其成石的原因仍不明[2]。腹腔鏡行膽囊切除術(shù)已成為切除膽囊的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，傳統(tǒng)的膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石采用開腹膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)，具有創(chuàng)傷性大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長、危重患者耐受性差、“T”管長期引流等不足，促使如何能實(shí)現(xiàn)治療微創(chuàng)化，成為一個(gè)夢想。

1975年川井和永井首先實(shí)施ERCP加ENBD獲得成功。此方法將膽道結(jié)石的診斷和治療有機(jī)、合理的結(jié)合在一起，為下一步治療奠定基礎(chǔ)。術(shù)中十二指腸鏡逆行鼻膽管造影可直觀、清晰的明確膽道直徑、結(jié)石大小、形狀，有無膽道畸形、腫瘤等情況，為進(jìn)一步診斷、治療奠定真實(shí)、可靠影像學(xué)資料。十二指腸鏡行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)將鼻膽管經(jīng)鼻引流至體外，可起到有效膽汁引流、膽道減壓。同時(shí)，可完成膽管灌洗、注藥、造影，完成引流膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為進(jìn)一步抗炎治療奠定實(shí)驗(yàn)室理論基礎(chǔ)。1974年德國醫(yī)師ClaSSen和日本醫(yī)師Kawai最先報(bào)導(dǎo)了EST術(shù)[4]。有報(bào)道其成功率已達(dá)到90%以上[5]。具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)性，低死亡率，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其并發(fā)癥發(fā)生率為10%左右[6]。膽總管因受取石網(wǎng)籃、結(jié)石大小等情況的影響，往往無法取出結(jié)石。EST術(shù)可提高膽總管結(jié)石取出率，術(shù)后聯(lián)合ENBD術(shù)可有效緩解因EST術(shù)出現(xiàn)十二指腸乳頭處水腫，影響膽汁引流，加重膽道高壓，增加誘發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)病幾率。本組患者中只有4例患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)一過性輕度胰腺炎。鼻膽管的置入為進(jìn)一步手術(shù)時(shí)術(shù)中探尋肝外膽管提供了較為準(zhǔn)確的標(biāo)記，亦為鼻膽管在總膽管探查、取石術(shù)中代替T管，實(shí)現(xiàn)一期縫合奠定了基礎(chǔ)[7]。但此法亦具有咽喉部不適；膽道逆行感染，誘發(fā)或加重膽管炎；誘發(fā)胰腺炎可能；鼻膽管脫出、堵塞可能；內(nèi)環(huán)境紊亂；加重進(jìn)一步手術(shù)治療麻醉插管的難度及氣管插管墜出的幾率等不足。

我院利用鼻膽管的支撐，在膽道鏡直視下行膽總管結(jié)石取石技術(shù)，大大擴(kuò)展了LCBDE的適應(yīng)癥。術(shù)后腹壁切口基本觀察不到，患者及其家屬容易接受；創(chuàng)傷小，手術(shù)較為安全、可靠，術(shù)后疼痛輕，腹腔粘連輕；成功率高，本組病例無術(shù)后殘留，如有殘留結(jié)石，因?yàn)楸悄懝芰糁?，可?jīng)內(nèi)鏡行再次取石術(shù)。

目前能否一期縫合，仍處于爭論中[8，9]。本組所有病例在完成LC加LCBDE后均實(shí)現(xiàn)膽總管的一期縫合，因術(shù)前成功完成鼻膽管體外引流，于膽總管內(nèi)起到替代“T”支撐作用，有效緩解膽總管壓力。鼻膽管在術(shù)后一般5～7d造影后拔出。無一例患者發(fā)生膽瘺。

4 結(jié)論

膽總管結(jié)石一直以來被廣大醫(yī)療工作者認(rèn)為是微創(chuàng)外科的禁地。我院經(jīng)過三鏡聯(lián)合技術(shù)使得微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石變得可行性。三鏡聯(lián)合治療方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、診斷率高、殘石率低、成功率高等優(yōu)勢，同時(shí)具備膽道一期縫合、院外無體外引流管等特點(diǎn)。有較高的使用價(jià)值，表現(xiàn)出傳統(tǒng)手術(shù)無可替代的優(yōu)勢。三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石在治療過程中同樣具有不可回避的不足。其技術(shù)要求高，器械操作要求熟練，器械依賴性強(qiáng)，故要實(shí)施此手術(shù)術(shù)者須經(jīng)正規(guī)、反復(fù)、多次實(shí)踐才能實(shí)現(xiàn)。同樣，此手術(shù)仍需要強(qiáng)硬技術(shù)的麻醉及臨床醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)。只有這樣才能體現(xiàn)三鏡聯(lián)合真正微創(chuàng)治療。三鏡聯(lián)合即利用腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用可最大限度地發(fā)揮各自的技術(shù)優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，避免了單一的十二指腸鏡、腹腔鏡或膽道鏡治療方式的不足。

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