摘要：目的 探討流產(chǎn)手術(shù)和放/取宮內(nèi)節(jié)育器致子宮穿孔的原因、診斷及治療。方法 回顧性分析本院婦科發(fā)生及接診的39例流產(chǎn)手術(shù)和放/取宮內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致子宮穿孔患者的臨床資料。結(jié)果 39例患者中因流產(chǎn)清宮術(shù)引起子宮穿孔19例，放宮內(nèi)節(jié)育器引起子宮穿孔11例，取節(jié)育器引起9例。手術(shù)至穿孔發(fā)生時(shí)間3min～21h，平均（3.65±1.29）h。所有患者先行保守治療，其中4例嚴(yán)重者保守治療無效行剖腹探查子宮修補(bǔ)術(shù)。引起子宮穿孔的原因包括患者自身因素和醫(yī)源性因素。結(jié)論 在流產(chǎn)手術(shù)放/取宮內(nèi)節(jié)育器前需仔細(xì)評估患者子宮情況，嚴(yán)格規(guī)范操作流程。一旦發(fā)生子宮穿孔應(yīng)立即采取有效的治療，避免出血性休克危及患者生命安全。

關(guān)鍵詞：子宮穿孔；流產(chǎn)手術(shù)；放/取宮內(nèi)節(jié)育器

人工流產(chǎn)清宮術(shù)、放/取宮內(nèi)節(jié)育器是門診婦產(chǎn)科的最常見的小手術(shù)，操作較簡單，對患者的創(chuàng)傷較小。子宮是一個(gè)相對的密閉性腔器，該類手術(shù)操作時(shí)缺乏有效的引導(dǎo)，大多憑操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，如手術(shù)醫(yī)生對患者情況缺乏正確的判斷，或操作不規(guī)范，則可導(dǎo)致子宮穿孔（Uterine Perforation）的發(fā)生[1]。小的子宮穿孔通過抗炎、止血及修補(bǔ)治療可以很快痊愈，嚴(yán)重穿孔可造成腹腔、盆腔器官損傷或大出血，如果發(fā)現(xiàn)或救治不及時(shí)可能危及患者的生命安全。本研究總結(jié)39例流產(chǎn)手術(shù)和放/取宮內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致子宮穿孔患者引起穿孔的原因、診斷及治療方法，旨在為預(yù)防及避免該類手術(shù)致子宮穿孔提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2010年10月～2015年9月在我院就診的39例子宮穿孔患者，入選者均有流產(chǎn)手術(shù)史和或取/放宮內(nèi)節(jié)育器史，其中手術(shù)操作中發(fā)生子宮穿孔32例，術(shù)后出現(xiàn)癥狀體征聯(lián)合B超檢查確診6例。5例為在本院手術(shù)時(shí)發(fā)生，34例由基層醫(yī)院機(jī)構(gòu)發(fā)生穿孔后轉(zhuǎn)入我科。入選者年齡20～53歲，平均（32.29±5.74）歲；孕次0～4次，平均（2.73±0.51）次；產(chǎn)次0～2 次，平均（1.36±0.18）次。子宮穿孔發(fā)生部位在前壁7例，子宮后壁5 例，子宮左角8例，子宮右角9例，子宮底10例；合并腹腔、盆腔臟器損傷3 例。

1.2方法 在操作中術(shù)者感覺操作深度超過正常子宮大小，或突然感覺器械在宮腔發(fā)生\"無底\"感，流產(chǎn)手術(shù)時(shí)吸出宮壁或大網(wǎng)膜，置器或取器時(shí)操作無法進(jìn)行?；颊呦赂雇话l(fā)劇烈的牽拉痛和腹痛，伴面色蒼白、呼吸急促，心率加快、血壓快速下降等休克征象。B 超檢查見子宮內(nèi)壁和外形不規(guī)整，子宮直腸陷凹積液[2]，有\(zhòng)"彗星尾\"征或異常聲影，腹腔有突然出現(xiàn)的包塊。

1.3方法 操作中如懷疑子宮穿孔，應(yīng)立即停止原手術(shù)。對明確診斷子宮穿孔者，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，根據(jù)穿孔大小及癥狀體征決定其治療方式。穿孔較小、患者生命體征平穩(wěn)者采用保守治療，立即靜脈滴注縮宮素，利用宮縮促進(jìn)較小穿孔自行愈合，并給予抗生素預(yù)防感染。保守治療過程中嚴(yán)密觀察，如患者合并進(jìn)行性出現(xiàn)、有休克征象，或感染癥狀明顯加重者，或B超提示穿孔面積較大，合并嚴(yán)重的腹腔、盆腔臟器損傷者應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)[3]。

2 結(jié)果

39例患者中，因流產(chǎn)清宮術(shù)引起子宮穿孔19例，放宮內(nèi)節(jié)育器引起子宮穿孔11例，取節(jié)育器引起子宮穿孔9例。手術(shù)至穿孔發(fā)生時(shí)間3min～21h，平均（3.65±1.29）h。所有患者均先采取保守治療，其中4例嚴(yán)重者保守治療無效行剖腹探查子宮修補(bǔ)術(shù)。39例患者發(fā)生子宮穿孔的原因見表1。

3 討論

隨著B超的普及及臨床醫(yī)療水平的提高，流產(chǎn)手術(shù)和（或）放/取宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)引起子宮穿孔的發(fā)生率顯著下降，目前主要發(fā)生于不規(guī)范行醫(yī)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

分析流產(chǎn)手術(shù)和（或）放/取宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)發(fā)生子宮穿孔的原因不外乎兩種，即患者自身因素和醫(yī)源性因素[4]。患者自身因素包括先天性子宮位置不正，或盆腔臟器手術(shù)、子宮附件手術(shù)使子宮位置發(fā)生變化，剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致子宮疤痕、哺乳期或長期服用避孕藥致子宮壁變薄等，都增加了流產(chǎn)或放/取宮內(nèi)節(jié)育器等操作的難度，易引發(fā)子宮穿孔。醫(yī)源性因素包括術(shù)前檢查不仔細(xì)，術(shù)者缺乏責(zé)任心，對穿孔的高危因素缺乏必要的評估；或操作不規(guī)范、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、不能應(yīng)對突發(fā)情況，均可造成子宮穿孔。本組39例患者中，因自身原因發(fā)生穿孔19例，醫(yī)源性因素發(fā)生穿孔20例。因此應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，不能忽視流產(chǎn)手術(shù)和（或）放/取宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)這種小手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前詳細(xì)詢問病史，排查高危因素，全面評估患者一般情況，對有腹腔、子宮手術(shù)史、剖腹產(chǎn)史、哺乳期婦女、長期服用避孕藥物的婦女進(jìn)行重點(diǎn)評估，B 超檢查確定子宮的位置、形態(tài)和大小，結(jié)合婦科檢查進(jìn)一步確定后方開始流產(chǎn)手術(shù)和（或）放/取宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)操作。并強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格規(guī)范操作的重要性和必要性，擴(kuò)張宮頸時(shí)依次增大擴(kuò)宮條，用探針確定子宮直徑后進(jìn)行操作，操作中動(dòng)作輕柔，避免及杜絕子宮穿孔的發(fā)生[5]。

手術(shù)操作中如果術(shù)者突然有\(zhòng)"無底感\(zhòng)"，負(fù)壓吸引有吸空感，器械的長度超過之前探針檢查時(shí)子宮的大??；或患者出現(xiàn)明顯的牽扯性刺痛，應(yīng)立即停止操作，排除子宮穿孔的發(fā)生。術(shù)后發(fā)生穿孔的患者常有陰道異常流血、持續(xù)性腹痛，伴發(fā)熱癥狀。B 超檢查可見腹部新增包塊、陶氏腔積液、子宮內(nèi)壁和外形不規(guī)整，及典型的\"彗星尾\"等[6]。穿孔較小者通過抗炎、縮宮等保守治療能促使子宮自行修復(fù)；對持續(xù)性出血，合并腹腔、盆腔臟器損傷者應(yīng)剖腹探查，行穿孔修補(bǔ)術(shù)或子宮縫合術(shù)，并仔細(xì)檢查相鄰器官的損傷程度，必要時(shí)請外科醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。保守治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，對無效者需行子宮切除術(shù)，防止患者因失血性休克發(fā)生死亡。本研究中，所有患者先行保守治療，其中4例嚴(yán)重者保守治療無效行剖腹探查子宮切修補(bǔ)術(shù)，所有患者均治愈出院。

綜上，引起流產(chǎn)手術(shù)和放/取宮內(nèi)節(jié)育器導(dǎo)致子宮穿孔的因素較多，術(shù)前仔細(xì)評估患者子宮情況，術(shù)中規(guī)范操作，能預(yù)防及避免子宮穿孔的發(fā)生。一旦發(fā)生子宮穿孔，應(yīng)立即采取有效的治療措施，以保守治療為主，必要時(shí)行子宮切除治療。

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編輯/哈濤