摘要：胸腔積液是臨床中常見的病癥，臨床上缺乏方便、實(shí)用，并且特異敏感性搞得檢測(cè)指標(biāo)，臨床中明確診斷胸腔積液患者具有一定的難度。隨著近年來國內(nèi)醫(yī)學(xué)學(xué)者的不斷努力和研究，提出多指標(biāo)檢測(cè)胸腔積液鑒別診斷方法。為了進(jìn)一步了解多指標(biāo)檢測(cè)胸腔積液鑒別診斷的作用機(jī)制，本文作者結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，從個(gè)人角度談?wù)劧嘀笜?biāo)檢測(cè)胸腔積液鑒別診斷的研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：多指標(biāo)檢測(cè)；胸腔積液；鑒別診斷

胸腔積液形成病因較為復(fù)雜，可由感染、結(jié)締組織、變態(tài)反應(yīng)性疾病以及惡性腫瘤等引起。據(jù)相關(guān)研究顯示，結(jié)核性胸膜炎和腫瘤引起胸腔積液是主要的原因[1]。通過不斷地研究和探索，尋找有價(jià)值的檢測(cè)方法，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。以下從目前所研究的成果和資料入手，綜述目前多指標(biāo)檢測(cè)胸腔積液鑒別診斷的研究進(jìn)展。

1 細(xì)胞學(xué)檢查

1.1腫瘤細(xì)胞學(xué) 胸水中找到腫瘤細(xì)胞是確診惡性腫瘤胸腔積液的一種快速、可靠、經(jīng)濟(jì)的方法。但是據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示胸水中找到癌細(xì)胞單次陽性率較低，僅為40%～60%。所以我們研究和探索的重點(diǎn)是提高腫瘤細(xì)胞檢出陽性率。在具體的檢測(cè)過程中我們通過淋巴細(xì)胞分離液的密度梯度離心法濃縮胸水中的腫瘤細(xì)胞，進(jìn)一步提高惡性胸腔積液中的病理細(xì)胞檢出率，從而給予早期的治療。張賀龍等[2]人發(fā)現(xiàn)惡性胸腔積液癌細(xì)胞與良性胸腔積液間皮細(xì)胞在T淋巴細(xì)胞AgNORs中的大小、形態(tài)、數(shù)目以及分布上均有明顯的差異性。惡性細(xì)胞癌細(xì)胞平均每核AgNORs數(shù)目顯著高于良性組間皮細(xì)胞，并且呈現(xiàn)彌散型分布，與良性組間皮細(xì)胞核內(nèi)AgNORs核仁型形態(tài)分布存在差異。所以，較多的胸腔積液患者難以獲取病理學(xué)證實(shí)，電鏡則是這些患者細(xì)胞學(xué)診斷的重要輔助方法。具體依據(jù)積液細(xì)胞排列、連接、微絨毛。細(xì)胞器、胞質(zhì)中分泌顆粒等超微結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征鑒別漿膜腔積液原發(fā)性間皮瘤細(xì)胞和轉(zhuǎn)移性惡性細(xì)胞，進(jìn)一步幫助臨床分型肺癌病理，所以電鏡對(duì)鑒別漿膜積液的性質(zhì)具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

1.2流式細(xì)胞分析 流失細(xì)胞儀主要應(yīng)用激光來激發(fā)細(xì)胞核內(nèi)與DNA結(jié)合的熒光染料，并且自動(dòng)收集熒光強(qiáng)度，并且與結(jié)合DNA分子呈正相關(guān)（P<0.05）。采用軟件分析可以得到細(xì)胞周期表現(xiàn)的G0/G1期峰，S期和/G2/M期峰。隨后銅鼓檢測(cè)DNA的含量，既可以分析細(xì)胞周期相對(duì)應(yīng)的百分比、周期動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及DNA異倍體。該方法觀察依據(jù)是DNA含量的微小變化，所以非常敏感。劉云秋等[3]用重復(fù)擴(kuò)增法進(jìn)行細(xì)胞DNA定量分析，然后得出異倍體診斷特異性為97.11%，明顯高于胸腔積液細(xì)胞學(xué)診斷測(cè)定的陽性率。由此，臨床中對(duì)于高度懷疑為惡性胸腔積液的患者，細(xì)胞學(xué)檢查為陰性時(shí)，可以進(jìn)行該項(xiàng)檢查，提高診斷率。

1.3胸水細(xì)胞p53 基因突變 研究發(fā)現(xiàn)采用PCR-SSCP方法對(duì)胸水細(xì)胞中的p53 基因突變情況進(jìn)行檢測(cè)可以作為鑒別良惡性胸水的診斷。肺癌患者的胸水細(xì)胞中檢測(cè)到p53 基因突變占47.1%。檢測(cè)陽性肺癌患者，并且伴有p53 基因突變患者中胸水細(xì)胞檢測(cè)中83.13%的患者p53 基因突變。而良性的肺部疾病患胸水細(xì)胞檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)p53 基因突變。所以，檢測(cè)胸水細(xì)胞p53 基因突變可以作為腫瘤標(biāo)志物鑒別診斷肺癌所致的惡性胸水。

2 酶

2.1腺苷脫氨酶（ADA） ADA是嘌呤核苷代謝中的重要酶類，是重要的淋巴細(xì)胞酶，與淋巴細(xì)胞數(shù)量以及增值分化有密切的關(guān)系。如果免疫細(xì)胞受刺激時(shí)，細(xì)胞漿內(nèi)的ADA活性會(huì)升高。

2.2端粒酶測(cè)定 端粒酶是一種核糖核酸蛋白復(fù)合物，是由核糖核酸和蛋白質(zhì)亞基組成的逆轉(zhuǎn)錄酶，與生物細(xì)胞染色末端的特殊結(jié)構(gòu)合成相關(guān)聯(lián)。主要存在于人的生殖細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞、永生花細(xì)胞以及增值性組織，在惡性胸腔積液中活性較高，可以通過檢測(cè)端粒酶來進(jìn)行鑒別診斷。

3 腫瘤標(biāo)志物

3.1癌胚抗原（CEA） 研究發(fā)現(xiàn)人結(jié)腸癌組織中存在癌胚抗原，是一種結(jié)構(gòu)復(fù)雜的可溶性糖蛋白。胚胎期存在于胎兒的胃腸管、胰腺和肝臟，出生后組織內(nèi)含量較低，可以作為一種腫瘤標(biāo)志物，雖然不作為診斷某種惡性腫瘤特異性指標(biāo)，但是具有鑒別惡性腫瘤的價(jià)值。

3.2糖鏈抗原125（CA125） CA125抗原是胚胎體腔上皮細(xì)胞分泌的糖蛋白，在卵巢癌患者的血清和腹水中濃度明顯升高，在診斷卵巢癌中有重要的價(jià)值。研究顯示[4]，血清中CA125升高者多數(shù)為晚期肺癌患者，并且伴有胸腔積液的肺癌、比不伴有胸腔積液者血清CA125高，所以在成人體腔上皮和胸膜間皮都會(huì)產(chǎn)生CA125。由于惡性胸腔積液使胸膜受侵犯，從而增加了血清CA125。

3.3細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1） CYFRA21-1主要分布于單層和復(fù)層上皮細(xì)胞，惡性胸腔積液患者細(xì)胞角蛋白19（CYFRA21-1）片段濃度會(huì)明顯升高，與惡性上皮細(xì)胞激活蛋白酶、家督細(xì)胞蛋白釋放以及腫瘤細(xì)胞的死亡有關(guān)。嵇友林等[5]采用放射免疫分析法檢測(cè)良性胸腔積液和惡性胸腔積液中CEA和細(xì)胞角蛋白19（CYFRA21-1），結(jié)果顯示具有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所以，臨床中采用CYFRA21-1、CEA兩盒檢測(cè)，對(duì)良惡性胸腔積液有較高的鑒別診斷價(jià)值。

4 細(xì)胞因子

4.1干擾素（IFN-C） IFN-C是由輔助T細(xì)胞產(chǎn)生的，結(jié)核性胸腔積液中的淋巴細(xì)胞結(jié)核菌細(xì)胞壁蛋白刺激產(chǎn)生，會(huì)激活吞噬細(xì)胞，并且增強(qiáng)了對(duì)細(xì)菌細(xì)胞的殺傷力，在局部抗分枝桿菌感染的防御機(jī)制中發(fā)揮著重要的作用。隨著不斷地研究表明[6]，多數(shù)結(jié)核性胸腔積液外周血中的水平低，但是在胸腔積液中會(huì)呈現(xiàn)出高水平、寬范圍，與惡性胸腔積液具有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4.2白細(xì)胞介素（IL）及其受體 結(jié)核性胸膜炎患者體內(nèi)，由于細(xì)胞免疫拮抗結(jié)核性細(xì)菌感染過程，會(huì)產(chǎn)生一系列的細(xì)胞因子IL-1、IL-8、IL-10、IL-12等，單核細(xì)胞吞噬結(jié)合菌后則會(huì)產(chǎn)生IL-8，所以在結(jié)核性胸腔積液中IL-8水平明顯升高。同時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)核性胸腔積液中IL-2受體（SIL-2R），顯示IL-2受體（SIL-2R）水平明顯高于其他各種胸水，包括惡性胸水、炎癥性胸水以及漏出液。故，白細(xì)胞介素（IL）及其受體可以作為鑒別結(jié)核性和腫瘤性胸腔積液的診斷指標(biāo)[7]。

4.3腫瘤壞死因子（TNF）及受體 TNF由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有較廣泛的生物活性，參與多種生理、病理以及免疫過程。無論是結(jié)核性胸膜病變還是腫瘤性胸膜病變，血清和胸液中（TNF）會(huì)明顯升高，并且結(jié)核性胸液中TNF明顯高于腫瘤性。

5 其他指標(biāo)

5.1 C-反應(yīng)蛋白 C-反應(yīng)蛋白作為急性時(shí)相應(yīng)蛋白，若聯(lián)合檢測(cè)胸腔積液蛋白對(duì)良惡性滲出液的鑒別有良好的價(jià)值。據(jù)相關(guān)研究顯示，惡性胸腔積液中C-反應(yīng)蛋白含量明顯低于結(jié)核性胸腔積液和細(xì)菌性胸腔積液，C-反應(yīng)蛋白水平<20mg/L在惡性胸水中敏感度為50%，特異度為89%。C-反應(yīng)蛋白水平>45mg/L在良性胸水中敏感度44%，特異度95%[8]。

5.2唾液酸（SA） 唾液酸位于糖蛋白與糖脂的碳水化合物鏈末端，是細(xì)胞表面的主要成分之一，并且對(duì)維護(hù)細(xì)胞表面的功能具有至關(guān)重要的作用。人體正常的代謝唾液酸的含量較為穩(wěn)定，如果機(jī)體組織細(xì)胞惡變時(shí)，其細(xì)胞膜合成唾液酸會(huì)增高，并且會(huì)使其外周唾液酸含量比正常人體的水平要高，所以唾液酸可以作為腫瘤標(biāo)志物之一，進(jìn)行鑒別診斷[9]。

總而言之，對(duì)胸腔積液的鑒別診斷方法較多，許多指標(biāo)尚不統(tǒng)一。在臨床中為了提高檢測(cè)的敏感性和特異性，可以選擇多項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)監(jiān)測(cè)，聯(lián)合檢測(cè)可以顯著提高診斷惡性胸腔積液的特異性和敏感度?？傊唧w檢測(cè)中我們結(jié)合臨床情況，靈活選擇多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)。

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編輯/倪冰冰