摘要：環(huán)磷酰胺治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病的療效和安全性，并與霉酚酸脂進(jìn)行對照。

關(guān)鍵詞：環(huán)磷酰胺；霉酚酸酯；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腎??；尿蛋白陽性

1臨床資料

確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病病例60例。（包括初治機(jī)復(fù)發(fā)加重患者）

將已生育患者32例（包括2例近期無生育要求，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差患者）應(yīng)用環(huán)磷酰胺沖擊組，尿蛋白+1～+4，年齡平均36歲，應(yīng)用環(huán)磷酰胺0.4/w，2～4次，0.4/2w，4～6次，0.4/4w，4～6次時間漸延長，環(huán)磷酰胺總量為4～8g。

余28例患者，尿蛋白+1～+4，年齡平均24歲，口服霉酚酸脂10～30mg/Kg·d，應(yīng)用4～6個月。

兩組治療前后進(jìn)行療效及不良反應(yīng)對比觀察。

2結(jié)果

環(huán)磷酰胺治療組1例出現(xiàn)劇烈惡心，嘔吐，頭暈，血壓升高，最高可達(dá)200/120mmHg，應(yīng)用2.4g后停用，改為口服霉酚酸脂，1例應(yīng)用1.6g后出現(xiàn)肝損害，保肝治療正常，但再次應(yīng)用，再次出現(xiàn)明顯肝損害，停用。1例患者應(yīng)用6g后，尿蛋白仍持續(xù)為+3，停用。余29例患者尿蛋白均有改善，血漿白蛋白升高，浮腫減輕。且無明顯白細(xì)胞減少，無明顯脫發(fā)，無1例出血性膀胱炎發(fā)生。1例患者停用1年后正常妊娠，產(chǎn)健康嬰兒。所有病例均有月經(jīng)改變，有停經(jīng)患者。

霉酚酸脂組1例出現(xiàn)心悸明顯，高血壓，心律失常，口服2月后停用， 3例患者尿蛋白無好轉(zhuǎn)，1例患者改用環(huán)磷酰胺量達(dá)1.6g后，尿蛋白減少。余24例患者尿蛋白不同程度好轉(zhuǎn)，改善，未見明顯肝腎功異常，未見明顯血白細(xì)胞降低等異常。無月經(jīng)改變。

相關(guān)資料提示：系統(tǒng)性紅斑狼瘡是自身免疫病的原型疾病，以產(chǎn)生針對細(xì)胞核成分的自身抗體以及多系統(tǒng)，多器官受累出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)為特征。其中腎臟病變是系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病及住院的主要原因，見于40～70%的患者，曾有尸檢報告，100%系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者有腎臟病變，腎臟病變通常在SLE前2年內(nèi)發(fā)生，而在5年后發(fā)生率明顯減低。幾乎一半的患者表現(xiàn)為無癥狀的尿液異常，如血尿和蛋白尿。30%的患者可見腎病和（或）腎炎綜合征，少數(shù)患者<5%會出現(xiàn)慢性腎功能不全，快速進(jìn)展的腎小球腎炎或肺-腎血管炎綜合征。狼瘡腎病組織學(xué)分型共為6型。目前治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的免疫抑制劑最常用的即為環(huán)磷酰胺，霉酚酸酯。

環(huán)磷酰胺是主要作用于S期的細(xì)胞周期特異性烷化劑，通過影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用，其對體液免疫的抑制作用較強(qiáng)，能抑制B細(xì)胞增生和抗體生成，且抑制作用較持久。目前普遍應(yīng)用治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎患者。但副作用為白細(xì)胞降低，胃腸道反應(yīng)，脫發(fā)，肝功能損害，合并多重感染等。本組病例中，即有出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，血壓升高，肝功能損害病例，因我院行環(huán)磷酰胺靜點(diǎn)沖擊治療中，均予以患者補(bǔ)液，簡化尿液治療，未出現(xiàn)1例出血性膀胱炎病例。環(huán)磷酰胺副作用還包括性腺抑制，（尤其是女性的卵巢功能衰竭），長期應(yīng)用（>15次），持續(xù)閉經(jīng)發(fā)生率30歲以上者為100%。本組在病例選擇上因于以上原因，選擇無生育要求患者。所有病例均有月經(jīng)改變，有停經(jīng)患者。 但同時1例患者停用1年后正常妊娠，產(chǎn)健康嬰兒。

霉酚酸酯為次黃嘌呤單核甘酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化，治療狼瘡性腎炎有效，能夠有效的控制4型狼瘡腎炎活動。本組病例中，只有1例因顯著的心臟不良反應(yīng)停用，3例無效外（我院無法完成腎臟活檢檢查），余24例病情均有好轉(zhuǎn)。

3結(jié)論

霉酚酸酯與環(huán)磷酰胺均能有效的治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎，療效相近，而霉酚酸酯相對副作用更少，因霉酚酸酯無生殖系統(tǒng)損害，對發(fā)病年齡本就在生育高峰的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，有生育要求的年輕女性患者受益更多，同時減少環(huán)磷酰胺所導(dǎo)致各類感染發(fā)生。但就目前觀察來看，無法確定霉酚酸酯療效更為優(yōu)越，且本組病例中，有1例應(yīng)用霉酚酸酯無效后改用環(huán)磷酰胺治療有效。尿蛋白減少。

為了降低環(huán)磷酰胺治療所帶來的并發(fā)疾病，有人主張進(jìn)行性腺保護(hù)，并使用低強(qiáng)度的環(huán)磷酰胺，前期資料提示預(yù)防環(huán)磷酰胺的性腺損害是可行的，還有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。如加用長效醋酸亮丙瑞林這一合成的促性腺激素釋放激素類似物，如短程靜注環(huán)磷酰胺后再加用硫唑嘌呤的序貫治療也是有效的?？蓽p少環(huán)磷酰胺的累積量。其他如提前超低溫保存未受精的卵子和卵巢生殖細(xì)胞移植，建立精子庫等[1，2]。

參考文獻(xiàn)：

[1][美]菲爾斯坦 著；粟占國，唐福林 譯.凱利風(fēng)濕病學(xué)[M].第8版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012，9.

[2]粟占國.臨床診療指南風(fēng)濕病分冊[C].中華醫(yī)師協(xié)會風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程資料匯編，2010.

編輯/孫杰