摘要：臨床上越來越多使用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，在使用過程中存在許多問題，臨床藥師可以從自己專業(yè)的角度對用藥的合理性提出建議，促進臨床藥學(xué)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護

腸內(nèi)腸外營養(yǎng)是指通過消化道內(nèi)或者外的途徑給患者提供比較全面的身體所需的多種營養(yǎng)物質(zhì)來糾正或者預(yù)防患者的營養(yǎng)不良、增強患者對應(yīng)急的耐受力，減少并發(fā)癥等，從而使患者獲益[1，2]。臨床越來越多的患者需要腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的治療。藥師走向臨床是新形勢、新任務(wù)下實行藥劑科改革與發(fā)展的有效途徑。所以臨床藥師在腸內(nèi)腸外營養(yǎng)中直接進行干預(yù)也是臨床發(fā)展的一個方向。

1腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的內(nèi)容

腸外營養(yǎng)（PN）：是指通過靜脈系統(tǒng)補充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。它的適應(yīng)證有①胃腸道梗阻；②胃腸道吸收功能障礙者，包括小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉、頑固嘔吐、大量放化療的患者、中重度急性胰腺炎、蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良、圍手術(shù)期者。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：是指經(jīng)過胃腸道經(jīng)口喂養(yǎng)或者管飼的方法來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。PN分為中心靜脈營養(yǎng)和周圍靜脈營養(yǎng)，也就是通過中心和周圍靜脈途徑輸注。凡是胃腸道具有消化、吸收功能，但是受疾病或者治療限制不能經(jīng)過口飲食或者經(jīng)過口進食有困難者。

2腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的臨床使用指導(dǎo)

2.1 EN的應(yīng)用 EN主要采用口服或者鼻飼管的方式，從低濃度（8%～10%）、低容量（500mL/d）起始，逐漸增加滴速和總量，達到維持濃度（20%～25%）和維持量（2000～2500mL/d）。臨床藥師在指導(dǎo)中要提醒注意腸內(nèi)營養(yǎng)液有可能發(fā)生堵塞，尤其是含有膳食纖維的混懸液。要每隔4h用適量溫水沖洗導(dǎo)管1次。

2.2 PN的應(yīng)用 患者在腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求的情況下，要考慮運用PN或者二者聯(lián)合。首先要給患者的中心靜脈或者周圍靜脈插管，從低熱量開始輸入混合營養(yǎng)液。在患者胃腸功能恢復(fù)者及時改為腸內(nèi)營養(yǎng)。研究稱，只要20%的營養(yǎng)量由腸道供給，就可維持患者胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，能促進消化吸收功能的恢復(fù)。

3腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療中藥學(xué)監(jiān)護的具體內(nèi)容

3.1對患者作出正確的評估 患者在住院期間經(jīng)過營養(yǎng)評估后應(yīng)用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，可以減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、縮短平均住院時間、降低住院費用等?；颊咴谌朐汉蟾鶕?jù)患者的病情，需要對患者的身體狀況進行營養(yǎng)評估，這需要臨床藥師專業(yè)化的知識。臨床應(yīng)用腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)要建立在對患者營養(yǎng)風(fēng)險評價的基礎(chǔ)上?；颊呤裁礃拥纳眢w狀況，需要哪種營養(yǎng)制劑，這都需要臨床藥師的評估。同時臨床藥師要了解患者的不良反應(yīng)史，尤其是過敏史，以防止對營養(yǎng)制劑中的某些成分過敏，保證治療的安全性。還要兼顧患者的飲食習(xí)慣，進行營養(yǎng)制劑的合理配比[3～5]。

3.2腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)選擇的適應(yīng)證 有報道消化內(nèi)科的營養(yǎng)不良（不足）的發(fā)生率達12.4%左右，高于外科，但應(yīng)用營養(yǎng)支持的患者明顯低于應(yīng)用的患者，說明在腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證上，還不是很明確。應(yīng)該具體如下①危重病患者，只要胃腸道功能允許，要首選EN。EN不能達到營養(yǎng)要求的，再增加PN的支持，或者二者聯(lián)合，這是因為腸內(nèi)營養(yǎng)增加了腸道IgA的分泌及改善了腸道的機械和免疫屏障。②圍手術(shù)期患者：在重度營養(yǎng)不良的患者，或者由于某些原因所導(dǎo)致無法經(jīng)口攝食營養(yǎng)需要量的患者，要給予PN的支持。如有必要，可用特殊營養(yǎng)制劑。③胰腺炎患者：而對于急性重癥胰腺炎，首先考慮經(jīng)空腸置管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，在患者無法耐受EN時，考慮給予PN支持。④燒傷患者，需要營養(yǎng)支持的燒傷患者，優(yōu)先考慮采用EN。燒傷創(chuàng)面的愈合需要蛋白質(zhì)，在燒傷創(chuàng)面痊愈前，可選用補充蛋白質(zhì)。嚴重?zé)齻颊撸瑹o論腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)均要補充谷氨酰胺。⑤神經(jīng)系統(tǒng)患者，外傷性腦損傷患者，建議7d內(nèi)使用PN支持。有研究表明腦外術(shù)后危重患者中早期行腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者的營養(yǎng)狀況，并可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。腦卒中急性期合并吞咽困難的患者，建議經(jīng)鼻胃管開始EN。癡呆早期的患者，建議加強經(jīng)口營養(yǎng)支持；晚期建議管飼喂養(yǎng)。

3.3采用合適的藥物、劑量和療程 藥物的正確選擇包含了安全性、有效性和經(jīng)濟性3個方面。所以在營養(yǎng)制劑的選擇上要選取正規(guī)廠家的產(chǎn)品。營養(yǎng)制劑的給予上要反映患者的個性化，根據(jù)患者的年齡、身高、體重、疾病狀態(tài)來計算患者需要的能量值。無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)都要嚴格計算。再者營養(yǎng)制劑輸注患者的速度也是臨床藥師需要關(guān)注的方面之一，因為速度的快慢可能導(dǎo)致患者的臨床結(jié)局不同。此外在患者長時間使用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的過程中需要監(jiān)測患者的肝、腎功能也是需要注意的一個方面[6，7]。

3.4合適的給藥途徑 在患者需要EN還是PN上，先要對患者的胃腸道功能進行評估。評估包括患者的胃腸功能、患者的耐受性、患者的經(jīng)濟實力等。胃腸功能較好優(yōu)先進行EN，而在腸內(nèi)營養(yǎng)時，還要根據(jù)患者耐受程度選擇鼻飼還是口服。包括患者口服能否接受一些口味較差的營養(yǎng)制劑[8，9]。

3.5注意用藥監(jiān)測 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持對危重患者有重要意義，但是無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)都可能發(fā)生明顯的并發(fā)癥。比如，再喂養(yǎng)綜合征、低糖血癥、高糖血癥、代謝性酸中毒、高甘油三酯血癥和胃腸道并發(fā)癥等。用藥期間要注意監(jiān)測患者肝、腎功能等情況。

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編輯/許言