摘要：目的 探討乙肝病毒（HBV）母嬰傳播阻斷及乙肝疫苗低/無(wú)應(yīng)答再免疫優(yōu)選方案，為制定乙肝免疫預(yù)防策略提供依據(jù)。方法 構(gòu)建決策樹(shù)-馬爾可夫模型，依據(jù)Meta分析，采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與文獻(xiàn)查閱等方法確定引入?yún)?shù)，通過(guò)敏感性分析判斷上述參數(shù)對(duì)優(yōu)化方案的影響程度，在MetaAnalyst軟件中完成Meta分析的計(jì)算過(guò)程，在TreeAge Pro2009中完成模型構(gòu)建及模擬運(yùn)算，進(jìn)而獲得成本效益分析指標(biāo)。結(jié)果 成本效益最優(yōu)方案為對(duì)孕婦篩查乙肝表面抗原（HBsAg），陽(yáng)性新生兒接種10μg乙肝疫苗與100IU HBIG聯(lián)合接種，陰性新生兒接種10μg乙肝疫苗。結(jié)論 HBV母嬰傳播阻斷優(yōu)化策略中免疫接種率和阻斷率是關(guān)鍵參數(shù)，再免疫優(yōu)選策略中人群低/無(wú)應(yīng)答率與接種率是重要影響因素。

關(guān)鍵詞：乙肝病毒；母嬰傳播；免疫預(yù)防接種；再免疫

乙型肝炎（以下簡(jiǎn)稱乙肝）是由乙肝病毒（HBV）所引起的一種傳染性疾病。該病在世界各地均有分布，我國(guó)一直屬于HBV感染的高流行區(qū)域[1]。據(jù)乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)2006年一般人群HBsAg陽(yáng)性率為7.18%，乙肝免疫預(yù)防的成效十分顯著。但乙肝防控形勢(shì)仍然十分嚴(yán)峻，母嬰傳播仍是乙肝傳播和流行的主要途徑。當(dāng)前，在新生兒得到免疫保護(hù)的情況下，免疫預(yù)防工作的重點(diǎn)是針對(duì)HBsAg單陽(yáng)性、HBsAg與乙肝e抗原（HBeAg）雙養(yǎng)性孕婦之新生兒實(shí)施HBV母嬰傳播阻斷策略[2]。此外，如接種乙肝疫苗后處于低/無(wú)應(yīng)答狀態(tài)，則此類人群仍屬于易感人群，而探討針對(duì)上述人群的再免疫策略對(duì)于防控HBV感染和提高乙肝免疫預(yù)防工作水平具有重要意義。

1 研究方法

1.1確定待優(yōu)化方案 目前，我國(guó)共有12種確定待優(yōu)化的母嬰傳播阻斷方案，其中孕婦HBsAg與HBeAg篩檢、孕婦之新生兒主動(dòng)免疫時(shí)所使用乙肝疫苗的劑量及其被動(dòng)免疫時(shí)HBIG的劑次與劑量是需要主動(dòng)考慮的因素。

確定乙肝疫苗接種后低/無(wú)應(yīng)答人群再免疫方案時(shí)主要涉及嬰兒（按照乙肝常規(guī)免疫程序完成3劑次基礎(chǔ)免疫的年齡≥7月齡的嬰兒群體）與成年人（年齡18～56歲，完成相同劑次乙肝疫苗接種的群體）兩種群體。其中嬰兒乙肝疫苗接種后低/無(wú)應(yīng)答再免疫的待優(yōu)化方案主要包括以下兩種方案：方案一：篩查抗-HBs，如滴度<100mIU/ml再接種10μg乙肝疫苗1劑；方案二：篩查抗-HBs，如滴度<100mIU/ml再接種10μg乙肝疫苗3劑。成人乙肝疫苗接種后低/無(wú)應(yīng)答再免疫的待優(yōu)化方案主要包括以下三種方案：方案一：篩查抗-HBs，如滴度<100mIU/ml再接種10μg乙肝疫苗3劑；方案二：篩查抗-HBs，如滴度<100mIU/ml再接種20μg乙肝疫苗3劑；方案三：篩查抗-HBs，如滴度<100mIU/ml再接種60μg乙肝疫苗1劑。

1.2 構(gòu)建決策樹(shù)-馬爾可夫模型 本次研究中主要包括HBV母嬰傳播阻斷決策樹(shù)模型構(gòu)建和乙肝疫苗低/無(wú)應(yīng)答人群再免疫決策樹(shù)模型構(gòu)建，而建立的馬爾可夫模型包括乙肝易感、慢性攜帶、慢性肝炎、獲得免疫、失代償肝硬化、肝癌和死亡8種狀態(tài)，循環(huán)周期為1年，依據(jù)壽命確定終止條件，進(jìn)行決策分析時(shí)共用馬爾可夫模型。然后獲得并確定相關(guān)參數(shù)，主要有概率與成本參數(shù)。確定HBV母嬰傳播阻斷決策分析所需參數(shù)，包括孕婦HBsAg陽(yáng)性率、HBV母嬰傳播阻斷策略的依從性、HBV母嬰傳播阻斷率、各費(fèi)用參數(shù)、期望壽命和貼現(xiàn)率。確定乙肝疫苗低/無(wú)應(yīng)答決策分析所需參數(shù)，主要包1乙肝疫苗低/無(wú)應(yīng)答率及再免疫方案抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率、低/無(wú)應(yīng)答再免疫方案的依從性、費(fèi)用參數(shù)、期望壽命。

1.3成本效益分析、敏感性分析以及數(shù)據(jù)處理與計(jì)算方法 通過(guò)敏感性分析判斷上述參數(shù)對(duì)優(yōu)化方案的影響程度，在MetaAnalyst軟件中完成Meta分析[3，4]的計(jì)算過(guò)程，在TreeAge Pro2009中完成模型構(gòu)建及模擬運(yùn)算，進(jìn)而獲得成本效益分析指標(biāo)。

2 結(jié)果

12種乙肝病毒母嬰傳播阻斷方案的效益成本比（BCR）均>1，其中成本效益最優(yōu)方案為對(duì)孕婦篩查乙肝表面抗原（HBsAg），陽(yáng)性新生兒接種10μg乙肝疫苗與100IU HBIG聯(lián)合接種，陰性新生兒接種10μg乙肝疫苗。采用100IU與200IU的HBIG獲得的BCR相近。敏感性分析結(jié)果顯示，接種率對(duì)優(yōu)化方案的影響最大，其次分別為母嬰傳播阻斷率、HBsAg陽(yáng)性率、相關(guān)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、貼現(xiàn)率、接種與篩檢費(fèi)用。模擬預(yù)算結(jié)果顯示，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化乙肝疫苗基礎(chǔ)免疫的基礎(chǔ)上，對(duì)嬰兒中滴度<100mIU/ml的低/無(wú)應(yīng)答，優(yōu)選策略為10μg×1乙肝疫苗再免疫；成人中的低/無(wú)應(yīng)答優(yōu)選策略為10μg×3乙肝疫苗再免疫。敏感性分析結(jié)果顯示，低/無(wú)應(yīng)答率對(duì)乙肝疫苗低/無(wú)應(yīng)答再免疫優(yōu)選策略的影響最大，其次分別為疫苗接種率、抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率、貼現(xiàn)率、檢測(cè)與疫苗接種費(fèi)。

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)孕婦篩檢HBsAg的方案所獲得的效益成本比高于對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦再進(jìn)行HBeAg篩檢；對(duì)于HBsAg陽(yáng)性孕婦之新生兒，注射1劑HBIG可獲得較高的效益成本比；而采用100IU HBIG所獲得的效益成本比高于200IU；對(duì)于HBsAg陽(yáng)性孕婦新生兒而言，在免疫程序相同的情況下對(duì)HBsAg陰性孕婦新生兒接種10μg乙肝疫苗可獲得更好的效益成本比。本次研究還發(fā)現(xiàn)，滴度<100mIU/ml的低/無(wú)應(yīng)答，優(yōu)選策略為10μg×1乙肝疫苗再免疫；成人中的低/無(wú)應(yīng)答優(yōu)選策略為10μg×3乙肝疫苗再免疫。當(dāng)前，在研究乙肝疫苗低/無(wú)應(yīng)答時(shí)比較重視對(duì)再免疫效果的人群評(píng)價(jià)，以獲得不同方案的抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率[5]。本次研究在考慮上述參數(shù)的同時(shí)也綜合考慮了低/無(wú)應(yīng)答率、成本費(fèi)、貼現(xiàn)率和HBV感染等因素。研究結(jié)果表明，嬰兒低/無(wú)應(yīng)答者再免疫3劑l0μg乙肝疫苗的效益成本低于1劑l0μg，成人3劑l0μg乙肝疫苗的效益成本這高于3劑20μg和1劑60μg。上述研究結(jié)果從社會(huì)整體性、免疫方案依從性以及成本等方面綜合考慮來(lái)看具有一定的合理性，因此，本次研究結(jié)果的可靠性是確定無(wú)疑的，可為制定HBV母嬰傳播阻斷策略和乙肝疫苗低/無(wú)應(yīng)答免疫預(yù)防策略提供具有一定價(jià)值的直接依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

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[4]冀貞浩.我國(guó)新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防策略成本效果分析[D].西安：西安交通大學(xué)，2012

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編輯/許言