摘要：目的 探討晚期妊娠合并子宮肌瘤的正確臨床處理方法。方法 回顧性分析我院89例晚期妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料。結(jié)果 89例晚期妊娠合并子宮肌瘤患者中11例經(jīng)陰道分娩，78例行剖宮產(chǎn)分娩，其中剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)69例，剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)出血量和手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯增加。結(jié)論 剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)并沒(méi)有增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，具有可行性。

關(guān)鍵詞：晚期妊娠；剖宮產(chǎn)；肌瘤剔除術(shù)

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見(jiàn)的妊娠合并癥，是產(chǎn)科常見(jiàn)的高危妊娠。它的發(fā)生率約占子宮肌瘤的0.5～1.0%，占妊娠的0.03～0.1%[1]，我國(guó)妊娠期發(fā)病率為0.3～7.2%[2]。近年來(lái)我國(guó)妊娠合并子宮肌瘤發(fā)病有明顯上升趨勢(shì)。由于子宮肌瘤生長(zhǎng)部位不同，可對(duì)妊娠（早、中、晚期）、分娩及產(chǎn)褥期都可造成不同的影響，故處理是否合適直接影響到母嬰健康?，F(xiàn)對(duì)我院2005年1月～2014年6月晚期妊娠合并子宮肌瘤89例住院病歷進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2005年1月～2014年6月在我院分娩的妊娠合并子宮肌瘤患者89例，年齡19～45歲，平均28歲。初產(chǎn)婦74例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，分娩孕周為37～42w。

1.2子宮肌瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)間 妊娠前發(fā)現(xiàn)10例，妊娠期發(fā)現(xiàn)41例，其中孕早期發(fā)現(xiàn)30例，孕中期發(fā)現(xiàn)9例，孕晚期發(fā)現(xiàn)2例，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)38例。

1.3肌瘤的類型和部位 漿膜下肌瘤33例，占37.1%；肌壁間肌瘤42例，占47.2%；黏膜下肌瘤8例，占9.0%；宮頸肌瘤6例，占6.7%；單發(fā)肌瘤60例，占67.4%；多發(fā)性肌瘤29例，占32.6%。子宮肌瘤直徑0.5～9cm，平均（3.2±0.5）cm。

1.4分娩方式 89例中11例經(jīng)陰道分娩，由于肌瘤小或少，不影響產(chǎn)程，對(duì)肌瘤未處理；78例行剖宮產(chǎn)分娩，其中剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)69例。

1.5剖宮產(chǎn)指征 78例孕婦剖宮產(chǎn)的指征：合并子宮肌瘤40例，產(chǎn)科其他因素例，其中胎位異常38例，胎兒窘迫12例，產(chǎn)程異常14例，剖宮產(chǎn)史6例，胎盤早剝4例，前置胎盤3例，高齡初產(chǎn)3例。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間及手術(shù)失血量 9例單純剖宮產(chǎn)的平均手術(shù)時(shí)間（45±5.85）min， 失血量（200±20）ml；69例平均手術(shù)剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)時(shí)間（50±6.35）min，失血量（230±35）ml。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較兩組手術(shù)時(shí)間及失血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2肌瘤病理檢查 69例剔出的肌瘤均進(jìn)行病理檢查，均為子宮平滑肌瘤，其中紅色變性8例，玻璃樣變2例，1例子宮腺肌瘤，均為良性肌瘤。

2.3產(chǎn)后隨訪 產(chǎn)后42d復(fù)查，陰道分娩及剖宮產(chǎn)分別在子宮恢復(fù)、陰道惡露持續(xù)時(shí)間和產(chǎn)褥期無(wú)明顯差異。其中未剔除肌瘤的20例患者有6例因肌瘤增大而在剖宮產(chǎn)手術(shù)后3～5年行子宮肌瘤剔除術(shù)。

3討論

3.1診斷 孕前有子宮肌瘤病史的患者容易明確診斷。在孕早期，子宮增大不明顯，通過(guò)婦科檢查及B超較易發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。到妊娠中、晚期，子宮、胎兒明顯增大，子宮肌瘤與胎兒頭部、肢體容易混淆易導(dǎo)致漏診，而且B超檢查時(shí)因子宮肌瘤變平、變軟與周圍組織界線不清易導(dǎo)致漏診[3]。通常妊娠合并子宮肌瘤無(wú)明顯臨床癥狀，當(dāng)子宮肌瘤發(fā)生紅色變性、子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)等情況時(shí)，臨床上有相應(yīng)癥狀發(fā)生。因此剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查子宮，能防止部分子宮肌瘤的漏診。由于妊娠時(shí)肌瘤的軟化及子宮肌層肥厚，即使直接在子宮上排摸，不是較大的肌瘤也可能漏診。

3.2肌瘤對(duì)妊娠的影響 與肌瘤大小及生長(zhǎng)部位有關(guān)。黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤及宮角肌瘤常影響精子或受精卵通過(guò)、著床，引起不孕或早期流產(chǎn)。肌壁間肌瘤突出宮腔，粘膜下肌瘤占據(jù)宮腔，使宮腔變形，宮腔壓力增大及內(nèi)膜供血不足，易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、胎盤低置或前置、胎膜早破及產(chǎn)道梗阻等，同時(shí)胎兒娩出后易影響子宮收縮，導(dǎo)致宮縮乏力和產(chǎn)后出血。故因子宮肌瘤導(dǎo)致胎位異常、胎盤早剝及前置胎盤等病理情況為手術(shù)指針的發(fā)生率較高，使剖宮產(chǎn)率升高。

3.3分娩方式 根據(jù)孕婦年齡，胎齡，肌瘤大小和部位，有無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥而決定。如果檢查確定中小型子宮肌瘤不影響產(chǎn)程，不阻礙產(chǎn)道可試行陰道分娩?？稍诋a(chǎn)前經(jīng)B超檢查進(jìn)一步明確子宮肌瘤情況，一般直徑<5cm且子宮肌瘤位于子宮前壁、后壁或?qū)m底，孕婦無(wú)子宮收縮乏力者可試陰道分娩，但應(yīng)防止第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)后出血。妊娠合并子宮肌瘤者如果還其他并發(fā)癥，如胎位異常、胎盤早剝、前置胎盤、產(chǎn)程異常等產(chǎn)科情況應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。

3.4剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤的處理 對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)剔除子宮肌瘤，一直存在著爭(zhēng)議，目前有兩種不同的意見(jiàn)。一種認(rèn)為：剖宮產(chǎn)術(shù)中除了帶蒂的漿膜下子宮肌瘤、靠近子宮切口容易剔除的子宮肌瘤和比較小的漿膜下子宮肌瘤外，不認(rèn)可在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。如果要切除子宮肌瘤患者，可在產(chǎn)后月經(jīng)來(lái)潮后行手術(shù)切除。理由是：①妊娠時(shí)子宮肌壁血供豐富，術(shù)時(shí)易出血增多，增加產(chǎn)后出血量和感染的幾率。②胎兒娩出后，子宮收縮變形，子宮肌瘤于周圍界限不清，增加手術(shù)難度。③產(chǎn)后子宮肌瘤可能會(huì)縮小。另一種認(rèn)為：剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤可行。其與單純的剖宮產(chǎn)比較，出血量及手術(shù)難度增加不明顯，若留下子宮肌瘤不處理可影響子宮收縮，使出血量增加，產(chǎn)褥感染率也增加，可能再次手術(shù)剔除子宮肌瘤或行子宮切除[4]。隨著臨床上多年來(lái)對(duì)剖宮產(chǎn)分娩時(shí)肌瘤處理的大量討論和實(shí)踐，以及各種縮宮素和血管阻斷技術(shù)的及時(shí)應(yīng)用，大多數(shù)學(xué)者支持術(shù)中同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。本組資料顯示，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)與單純剖宮產(chǎn)相比，手術(shù)時(shí)間、出血量情況及術(shù)后恢復(fù)情況無(wú)明顯差異，并且不增加術(shù)后感染率。

3.5剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤注意事項(xiàng) ①先行剖宮產(chǎn)術(shù)，除粘膜下子宮肌瘤經(jīng)宮腔切除外，其余均應(yīng)先縫合子宮切口，然后再子宮肌瘤剔除術(shù)。②剖宮產(chǎn)切開子宮時(shí)應(yīng)盡量避開子宮前壁肌瘤，必要時(shí)行\(zhòng)"T或\"S\"形切口。③子宮肌瘤位于子宮下段時(shí)，可在子宮體部行縱切口。④剝出子宮肌瘤前應(yīng)在肌瘤四周及基底注射縮宮素，待敏感后在行子宮肌瘤切除，這樣可使出血量不會(huì)增加。⑤在找到子宮肌瘤與子宮壁的分界后予以分離，可采用邊分離邊結(jié)扎包膜血管的方法，以減少出血量。⑥術(shù)后用卡前列甲酯栓（卡孕栓）2mg置肛，避免產(chǎn)后出血?？傊?，剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除，要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，要選有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手術(shù)，術(shù)中要權(quán)衡利弊，避免處理不當(dāng)導(dǎo)致子宮切除，給患者帶來(lái)身體上和精神上的痛苦以及不必要當(dāng)然經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4結(jié)論

剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤是可行的。妊娠合并子宮肌瘤在孕期和產(chǎn)褥期易發(fā)生變性或加劇原有變性，子宮肌瘤可能會(huì)影響分娩及產(chǎn)褥期子宮恢復(fù)，子宮肌瘤在生育年齡段不可能自行消退，而可能會(huì)逐漸增大，因此在剖宮術(shù)同時(shí)剔除子宮肌瘤可減少分娩期及產(chǎn)褥期并發(fā)癥，確保母嬰健康，又減少子宮肌瘤再次手術(shù)的幾率。剖宮產(chǎn)術(shù)中是否剔除子宮肌瘤始終存在爭(zhēng)議，尤其是較大的子宮肌瘤。隨著相關(guān)研究的不斷增加，目前多主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)術(shù)中同時(shí)剔除子宮肌瘤，可避免分娩后子宮肌瘤影響子宮恢復(fù)，減少產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)褥感染率，同時(shí)又終止了子宮肌瘤繼續(xù)發(fā)展及惡變。剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤是安全可行的，不增加患者痛苦，有利于產(chǎn)后恢復(fù)，降低二次手術(shù)率及子宮切除術(shù)的發(fā)生率，具有長(zhǎng)遠(yuǎn)現(xiàn)實(shí)的意義。

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編輯/申磊