摘要：目的 減少門診藥品退藥率，保證患者用藥安全，提高藥學服務(wù)。方法 應用品質(zhì)管理圈法，通過主題選定、計劃擬定、現(xiàn)狀分析目標設(shè)定、目標解析、對策擬定與實施、效果評價、指標標準化、檢討與改進10個步驟，統(tǒng)計品管圈活動前后退藥率的變化。結(jié)果 通過品管圈活動，退藥率從6.33‰降至3.42‰。圈員們的積極性、榮譽感、自信心、解決問題的能力、團隊凝聚力、溝通配合及責任感均有顯著提高。結(jié)論 品管圈活動有效降低了藥品退藥率，確保臨床用藥安全有效，培養(yǎng)了科室成員解決問題的能力，增強了科室的集體榮譽感和凝聚力。

關(guān)鍵詞：品管圈；退藥

藥品是一種特殊的商品，《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條明文規(guī)定：為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[1]。但在實際工作中，藥房退藥確是不可避免的。退藥不僅增加了醫(yī)生、藥師的工作量[2]，而且有可能降低藥品效價，影響藥品質(zhì)量，增加患者用藥的不安全性，同時也給廣大醫(yī)務(wù)工作者帶來了醫(yī)療風險[3]。為減少退藥事件，提高藥品安全質(zhì)量，保證患者的用藥安全，我們運用品管圈（QCC）活動，對本院門診中藥房的退藥事件進行分析研究，探索退藥事件發(fā)生的原因及解決的辦法，實踐過程及體會如下。

1選定主題

本次活動由中藥房的五名中藥師組成，全部內(nèi)容按照QCC活動整個過程的基本步驟，遵循戴明循環(huán)，首先是主題的選定。召開圈會時運用頭腦風暴法讓各位圈員根據(jù)平時工作體會，盡可能多的提出我們需要改進的問題，然后根據(jù)各位圈員對現(xiàn)行工作和作業(yè)流程的多次討論與分析后列出備選主題，再從必要性、可行性、迫切性、圈能力、上級政策5項指標，圈員集體打分（1、3、5分制），最終以\"降低中成藥退藥率\"作為本次活動的主題（見表1）。并通過投票選出圈長，確定\"圈名\"和\"圈徽\"。

2現(xiàn)狀分析與目標設(shè)定

針對選定主題，圈員首先繪制出退藥流程圖。收集門診中藥房2013年8月退藥申請表，對其退藥原因歸納統(tǒng)計后制成查檢表（見表3）。

根據(jù)\"八二法則\"，藥品不良反應、患者拒絕用藥和醫(yī)生不合理用藥為本次活動的改善重點。8月改善前的退藥率為6.33‰，圈能力為60%，所以我們設(shè)定的目標值為3.16‰。

目標值= 現(xiàn)況值-改善值

= 現(xiàn)況值-（ 現(xiàn)況值 ×改善重點×圈能力 ）

= 6.33-（ 6.33×83.34 %× 60% ） = 3.16

3分析原因

圈員在分析中發(fā)現(xiàn)作為確定的3項改善重點本來都是醫(yī)生寫在退藥申請單上的簡單原因，但是這些只是表面現(xiàn)象。圈員針對改善重點，通過詢問患者，深入了解具體情況，掌握第一手資料，運用頭腦風暴法，分析其產(chǎn)生的根本原因主要為：患者由于經(jīng)濟條件、自備藥品、病情變化及不配合治療拒絕使用藥品，而醫(yī)生則由于操作失誤、多開藥和重復開藥、責任心不強導致藥品使用不合理產(chǎn)生退藥。

4對策擬定及實施

4.1退藥流程的規(guī)范化管理[4] 參照我院藥學部相關(guān)規(guī)章制度，圈員明確了門診患者退藥的程序以及執(zhí)行退藥的準則。首先，藥品必須符合要求才可以提出退藥申請[5]，即藥品是由我院藥房調(diào)劑發(fā)出，有原始憑據(jù)，尚未超過有效期，且保存完好，內(nèi)、外包裝均無破損，需要冷藏保存的藥品不予退藥。如果患者因服用藥物引起不良反應，可以聯(lián)系主治醫(yī)生開具退藥申請單（附加填寫不良反應報告單），退掉剩余的合格藥品。另外，患者因其他原因要求退藥，經(jīng)醫(yī)生同意，須詳細填寫退藥原因，以便圈員進行退藥申請的評估，決定是否同意退藥。同時，設(shè)立專門的退藥窗口，有專職藥師進行負責，加快退藥時間，盡可能少地干擾藥房正常調(diào)劑工作。

4.2加強藥品不良反應的監(jiān)測工作，保證藥品合理使用 藥品的不良反應是引起退藥最重要的原因，主要是某些中藥注射劑成分復雜，質(zhì)量不穩(wěn)定，存在雜質(zhì)或與溶媒配伍不當，以至于發(fā)生一些不良反應；此外，中成藥中的某些成分由于作用機制復雜，在藥物聯(lián)合作用下，特別是中西藥結(jié)合使用時，容易發(fā)生不良反應。為此，我們應及時將出現(xiàn)的不良反應進行上報。同時在藥品發(fā)放的過程中，增加對藥品不良反應的解釋和使用注意事項，如中成藥因有其特殊性，服藥期間還需注意生冷、油膩、腥膻以及刺激性食物的食用[6]。一方面保證藥物的療效，另一方面也可保證患者自身的用藥安全和健康，避免藥物相互作用的發(fā)生。

4.3加強醫(yī)生合理用藥培訓，提高診療水平 針對部分醫(yī)生不了解相關(guān)藥品使用的規(guī)定，我們整理并制作了《藥品處方集》等宣傳材料向全院醫(yī)生發(fā)放，使其充分掌握我院在院使用藥品尤其是新藥的組成成分、適應癥、用法用量、禁忌癥及不良反應，避免藥物的重復使用；同時強調(diào)醫(yī)師在開處方前必須詳細詢問患者的既往過敏史及其他特殊情況，并嚴格按照《處方管理辦法》的規(guī)定，一般處方不得超過7d常用量，急診處方一般不得超過3d用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由，嚴禁醫(yī)師開大處方；將每月門診退藥次數(shù)較多的科室和醫(yī)生進行溝通，并把溝通結(jié)果及時反饋給門診部和醫(yī)務(wù)部。

4.4推進藥學咨詢服務(wù)，提高服藥依從性[7] 藥師發(fā)藥時要嚴格做到四查十對，遇到不合理處方要及時與醫(yī)師溝通，向患者耐心交代藥品不良反應、用法用量、注意事項和配伍禁忌、藥品的儲存條件與詢問患者過敏史。并由經(jīng)驗豐富的主管藥師負責退藥，開展藥物咨詢工作，加強對患者的用藥指導，彌補醫(yī)患之間的溝通缺陷，解除患者用藥顧慮，提高患者用藥依從性。

5 成果評價

5.1有形成果 通過收集12月的退藥處方，我藥房的退藥率由原來的6.33‰降低為3.52‰，下降了46.0%（見表4），雖未達到活動前設(shè)置的目標值，但考慮到這是我們第一次QCC活動，且目標達標率為91.8%，效果比較明顯。

5.2無形成果 通過QCC活動，圈員們的活動積極性、集體榮譽感、自信心的樹立、品管圈手法的運用、解決問題的能力、團隊凝聚力、圈員們之間的溝通配合及責任感均有明顯的提高（見圖1）。

圖1 雷達圖

6討論

退藥問題是門診藥房日常工作中無法回避的一個問題，QCC活動給了一個讓我們自己解決實際工作中問題的機會。這次活動，給每位圈員提供了一個可發(fā)揮自身能力的平臺。每次圈會，大家都充分的發(fā)揮自己的想象力，努力解決出現(xiàn)的每一個問題，運用所知品管圈手法，由點到面，由表及里的分析問題所在，尋找問題的根源，針對要因制定與實施對策，使工作更加科學化、標準化。每位圈員都參與其中，提高了大家的自信心，使每位圈員都獲得參與感、被認可感及滿足感，工作的積極性及團隊凝聚力都有了大幅提高。同時，通過此次QCC活動，我們達到了預期的目標，降低了門診藥品的退藥率，確保藥品質(zhì)量，保證患者的用藥安全，減少醫(yī)療糾紛，提高患者對門診用藥的滿意度，提升藥學服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻：

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].2011.

[2]張劍，蘇蘭等.本院住院藥房退藥情況分析與對策[J].中國藥業(yè)，2011，4（7）：48-49.

[3]蘇健.退藥安全性分析[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（23）：157-158.

[4]徐萍等.利用品管圈的PDCA模式降低門診退藥次數(shù)的實踐[J].中國醫(yī)院，2014，18（7）：64-66.

[5]張青蓮，鄒慧龍等.門診藥房972張退藥處方分析與對策[J].中國藥物與臨床，2013，13（11）：1428-1430.

[6]盧守四，李春艷等. 處方點評中常見配伍禁忌的分類與處方分析.[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，12（2）：179-181.

[7]梁瑞梅.分析醫(yī)院門診退藥情況及改進措施[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（17）：48-50.

編輯/王海靜