摘要：目的 對2011～2013年我院臨床分離致病菌耐藥監(jiān)測結(jié)果作綜合分析，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。方法 開展細菌耐藥目標性檢測，對多重耐藥菌病原菌分布、標本種類及抗生素耐藥情況進行分析。結(jié)果 通過開展監(jiān)測，采取綜合處理措施，有效控制了多重耐藥菌感染。結(jié)論 細菌耐藥性逐年增長，耐藥檢測十分必要。

關(guān)鍵詞：多重耐藥菌；多重耐藥；臨床分析

抗生素在醫(yī)院內(nèi)廣泛使用，拯救了許多患者的生命，但聰明的細菌無1例外地學(xué)會了與新的抗生素相對抗的策略，隨時適應(yīng)新的環(huán)境，改變自己，造成了臨床醫(yī)生在治療中的困難。耐藥監(jiān)測多重耐藥菌（MDROs），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗生素同時呈現(xiàn)耐藥的細菌[1]。目前多重耐藥菌已經(jīng)成為臨床難題和公共衛(wèi)生的威脅，其防控是當前院感防控最大的挑戰(zhàn)之一[2]。為了掌握本院MDROs感染情況，探討有效護理措施，對我院2011～2013年開展多重耐藥菌感染的監(jiān)測，采取綜合處理措施，有效預(yù)防了MDROs醫(yī)院感染發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011～2013年，我院住院的279例MDROs患者的痰液、尿液、分泌物等作為研究對象，

1.2監(jiān)測方法及內(nèi)容 采用目標性監(jiān)測的方法，搜集患者一般資料、病原菌的種類、感染部位、耐藥情況、采取下發(fā)防控通知書的方法，督促護理人員落實控制措施。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 描述性研究，橫斷面調(diào)查。

2 結(jié)果

2011～2013年各類耐藥菌株數(shù)呈上升趨勢，見表1。

2011～2013年住院患者中多耐藥菌感染為279例，其中大腸埃希菌74例占26.52%；銅綠假單胞菌42例占15.05%；肺炎克雷白肺炎亞種23例占8.24%；產(chǎn)氣腸桿菌12例占4.30%；陰溝腸桿菌23例占8.24%；奇異變形桿菌13例占4.66%；粘質(zhì)沙雷菌13例占4.66%；嗜麥芽假單胞菌12例占4.30%；鮑氏不動桿菌18例占6.45%；屎腸球菌16例占5.73%；金黃色葡萄球菌22例占7.89%。耐藥菌株大腸埃希菌占首位，2011年大腸埃希菌15例占耐藥菌總數(shù)的34.88%；2012年25例占25%；2013年34例占17.65%。十一種耐藥菌株從2011～2013年呈上升趨勢，構(gòu)成比如下：2011年大腸桿菌20.27%；銅綠假單胞菌19.05%；肺炎克雷白肺炎亞種21.74%；產(chǎn)氣腸桿菌41.67%；陰溝腸桿菌21.74%；奇異變形菌0；粘質(zhì)沙雷菌0：嗜麥芽假單胞菌0；鮑氏不動桿菌27.78%；屎腸球菌0；金黃色葡萄球菌0. 2012年大腸桿菌33.78%；銅綠假單胞菌33.33%；肺炎克雷白肺炎亞種4.78%；產(chǎn)氣腸桿菌66.67%；陰溝腸桿菌34.78%；奇異變形菌46.15%；粘質(zhì)沙雷菌38.46%：嗜麥芽假單胞菌41.67%；鮑氏不動桿菌27.78%；屎腸球菌43.75%；金黃色葡萄球菌40.91%. 2013年大腸桿菌45.95%；銅綠假單胞菌47.62%；肺炎克雷白肺炎亞種43.48%；產(chǎn)氣腸桿菌83.33%；陰溝腸桿菌43.47%；奇異變形菌53.85%；粘質(zhì)沙雷菌61.54%：嗜麥芽假單胞菌58.33%；鮑氏不動桿菌44.44%；屎腸球菌56.25%；金黃色葡萄球菌59.09%.

3 結(jié)論

從我院2011～2013年臨床分離致病菌耐藥監(jiān)測結(jié)果作綜合分析可以看出11種耐藥菌株呈逐年上升趨勢，這與抗生素的濫用有很大的關(guān)系。

美國醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)（NNIS）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示全美182家醫(yī)院內(nèi)，引起醫(yī)院感染的MRSA在金葡菌中所占比例在1975年為2.4%，以后逐年上升，到2003年已升高至59.5%。 在歐洲，據(jù)估計每年至少25000人死于五種耐藥細菌導(dǎo)致的感染。歐洲CDC-29個國家傳染病最新調(diào)查報告，44%的英國醫(yī)院存在高抗藥性的MRSA，其中MRSA的變種于2006年襲擊了英國國家醫(yī)院，造成8人感染，其中2人死亡。健康保護署已向各大醫(yī)院發(fā)出預(yù)警并在全國范圍內(nèi)監(jiān)控。前些年全世界一些國家已經(jīng)先后報 前些年全世界一些國家已經(jīng)先后報道出現(xiàn)了耐萬古霉素金黃色葡萄球（VRSA）感染病例 僅2007年11月，美國就有55名患者被確認感染 VRSA 。耐萬古霉素腸球菌（（VRE）逐年增高。 美國CDC統(tǒng)計1988到～1993年ICU病房 VRE的感染率增加了34 倍；2004年報道VRE是導(dǎo)致醫(yī)院重癥監(jiān)護病房中大約1/3的感染。細菌耐藥屬于一種自然現(xiàn)象，是千百年來微生物進化的結(jié)果。細菌的抗藥性是細菌進化選擇的結(jié)果，抗生素的濫用加劇了細菌耐藥性的產(chǎn)生。細菌在生長繁殖過程中會產(chǎn)生耐藥性基因的突變，在使用抗生素的選擇壓力下，耐藥性細菌被篩選出來并優(yōu)勢繁殖。天然耐藥：固有抗藥基因 。后天獲得耐藥： ---基因突變產(chǎn)生耐藥性； ---基因轉(zhuǎn)移獲得抗藥性?；蜣D(zhuǎn)移在院內(nèi)環(huán)境中很容易產(chǎn)生，是由于大量抗菌藥物的使用引起的細菌高選擇性生存。

所有研究均證明多重耐藥菌感染呈逐年上升趨勢，這是我們醫(yī)學(xué)界面臨的又一大難題。

4 討論

近年來由于抗生素濫用、各種有創(chuàng)診療和導(dǎo)管操作技術(shù)的普及以及重癥監(jiān)護單元的增加，多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，主要感染類型包括尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、重癥監(jiān)護病房感染等。治療十分棘手。耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，是擺在中西醫(yī)臨床工作者和遠遠感染管理者面前的難題。

4.1MDROs感染分析 基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、不合理應(yīng)用抗生素誘發(fā)多重耐藥菌感染或交叉感染。恰當?shù)淖o理干預(yù)，規(guī)范的護理措施，是預(yù)防MDROs感染和院感暴發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

4.2相關(guān)處理措施

4.2.1加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)和管理 開展《MDROs感染預(yù)防和控制技術(shù)指南》的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員認識，切實做好預(yù)防控制。

4.2.2制定MDROs感染防控制度和預(yù)警機制 開展目標性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)MDROs感染的患者，細菌室及時上報控感科，控感科下發(fā)防控通知書，臨床科室落實防控措施。

4.2.3加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》加強手衛(wèi)生知識宣傳，配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，在床尾、治療車配備速干手消毒劑，督促護理人員衛(wèi)生洗手或手消毒[3]。

4.2.4嚴格落實消毒隔離措施 ①MDROs感染患者，單間隔離，或同類感染者安置在同一病房，專人對患者進行診療護理，設(shè)隔離標識。接觸傷口、黏膜、糜爛面、血液、體液等戴手套，必要時穿隔離衣。限制探視、陪護?；颊呷z查，通知接收科室做好消毒隔離及防護；②醫(yī)療器械消毒：一般的醫(yī)療器械，如聽診器、體溫計、血壓計、輸液架應(yīng)專用，每天用75%乙醇擦拭消毒。

4.3為了減少多重耐藥菌耐藥菌感染的機率，醫(yī)務(wù)工作者必須做好以下幾點。

4.3.1加強重點患者群體的管理 由于多重耐藥菌多發(fā)生在醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房（ICU）、外科病房、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房、感染科病房等病區(qū)，因此對以上病區(qū)的患者，要了解其既往用抗菌藥物的情況，詳細詢問既往基礎(chǔ)病史，了解其綜合體質(zhì)狀況和機體免疫功能，尤其是既往接受過廣譜抗菌藥物治療效果不佳的患者、留置各種管道和使用免疫抑制藥病的患者應(yīng)作為重點人群進行關(guān)注，從開窗通風、醫(yī)務(wù)人員手消毒、床旁隔離、醫(yī)療物品消毒、房間消毒等皆需要格外重視和落實。對醫(yī)務(wù)人員要強化培訓(xùn)，包括醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育、強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)。

4.3.2嚴格實施隔離和診療消毒規(guī)范 對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播，盡量選擇單間隔離，隔離房間應(yīng)當有隔離標識，不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間，沒有條件實施單間隔離時應(yīng)當進行床旁隔離。醫(yī)護人員在查房和護理操作時，應(yīng)當將疑似或確診多重耐藥菌感染患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者的傷口、血液、體液及排泄物引流液時，應(yīng)戴手套穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套衣，并進行手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，避免污染。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、欄桿和床頭桌、門把手）等采用消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當立即消毒。

4.3.3重視中醫(yī)藥在提高感染者自身免疫功能方面的作用 中醫(yī)認為多重耐藥菌屬于\"風溫、濕溫\"，其致病必須有機體正氣不足為前提，也即是《內(nèi)經(jīng)》所言：\"正氣存內(nèi)，邪不可干\"、\"邪之所湊，其氣必虛\"，因此治療多重耐藥菌感染一定要自始至終貫徹扶正氣為主的理念，在扶正氣的治則的基礎(chǔ)上配合清熱化濕、清氣涼營、芳香化濁、化痰活血等治法，往往可起到提高患者生活質(zhì)量、多重耐藥菌重新回歸藥物敏感以及臟腑各項功能治標好轉(zhuǎn)的療效，對多重耐藥菌感染的中醫(yī)治療有效方劑主要有：當歸六黃湯、芪術(shù)溫膽湯、芪術(shù)清營湯、六君陷胸湯等。

4.3.4合理使用抗菌藥物 切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，避免因抗菌藥物使用不當導(dǎo)致細菌耐藥的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測體系。加強微生物實驗室的檢測能力，及時提供和報告實驗室檢測結(jié)果，對多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢要及時報告管理部門以及相關(guān)臨床科室，并定期公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況。

參考文獻：

[1]羅洪梅，田洪靜.淺談多重耐藥菌感染的臨床控制措施[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19：5.

[2]范玉成，方平.醫(yī)院傳染病信息管理系統(tǒng)的設(shè)計及應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6（11）：131-132.

編輯/成森