摘要：目的 探討顯微手術(shù)治療大腦中動(dòng)脈瘤的方法和療效。方法 回顧分析20例大腦動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特點(diǎn)，手術(shù)治療方法及隨訪結(jié)果。結(jié)果 動(dòng)脈瘤頸夾閉16例，夾閉+包裹1例，瘤頸夾閉后瘤體切除3例。術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，其中恢復(fù)良好或輕殘16例，生活不能自理3例，死亡1例。結(jié)論 大腦中動(dòng)脈瘤往往以出血為首發(fā)癥狀，一旦確診，盡早手術(shù)。早期手術(shù)在清除血腫的同時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤，清除血腫，消除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減少腦的繼發(fā)損傷，而清除蛛網(wǎng)膜下腔血腫及其產(chǎn)物，可以減少腦血管痙攣的發(fā)生，改善該類患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：大腦中動(dòng)脈；動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)

大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見的好發(fā)部位之一， 占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總數(shù)的20%～43%，由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血流量大，破裂出血后易形成顱內(nèi)血腫，大多數(shù)不適合血管內(nèi)介入治療[1]。我科于2007年1月～2013年1月年共收治了大腦中動(dòng)脈瘤23例，其中20例經(jīng)開顱顯微手術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男性8例，女性12例，年齡17～68歲，平均47.7歲，其中有6例伴有高血壓，2例伴有糖尿病。

1.2臨床表現(xiàn) 18例首發(fā)癥狀為劇烈頭痛，2例突發(fā)神志不清，伴有嘔吐10例，偏癱6例，失語(yǔ)3例，癲癇4例，大小便失禁2例。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)1例。1例患者出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，單側(cè)瞳孔散大。

1.3影像學(xué)檢查 20例均行頭顱CT檢查，其中16例為局限性或彌散性蛛網(wǎng)膜下腔出血，4例合并外側(cè)裂或顳葉血腫，1例伴有右側(cè)基底節(jié)及頂葉腦梗塞。Fisher分級(jí)：2 級(jí)10例，3級(jí)6例，4級(jí)4例。20例行DSA檢查，均明確有大腦中動(dòng)脈瘤，3例位于大腦中動(dòng)脈M1段，15例位于分叉部，2例位于遠(yuǎn)端。動(dòng)脈瘤最大徑<0.5 cm 10例，0.6～1.5 cm 9例，>1.5 cm 1例。

1.4方法 本組20例全部采用翼點(diǎn)入路，于顴弓上耳屏前1 cm切開皮膚，切口向上達(dá)顳線，再呈弧形轉(zhuǎn)向前，并于發(fā)跡內(nèi)約1 cm繼續(xù)切口至中線。注意顳部淺筋膜分兩層，淺深層之間含少量脂肪組織，保護(hù)顳淺動(dòng)脈主干。骨瓣及硬膜瓣第一孔在額骨顴額縫之上，顴突之后，第二孔眶上緣中點(diǎn)，此兩孔應(yīng)盡量接近顱底，第三孔顳線內(nèi)冠狀縫之后，第四孔顳骨鱗部，盡量靠中顱窩底，鋸開顱骨，取下骨瓣。分離蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，達(dá)前床突處。骨瓣分離后打開硬膜，解剖分離側(cè)裂，注意不要損傷側(cè)裂靜脈，可用3種入路方法找到動(dòng)脈瘤并鉗夾。本組14例不伴有腦內(nèi)血腫或側(cè)裂血腫者選擇側(cè)裂近端入路，顯微鏡直視下首先開放外側(cè)裂池，頸內(nèi)動(dòng)脈池，視交叉池，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部和大腦中動(dòng)脈M1段，游離大腦中動(dòng)脈M2段及分叉部，顯露和夾閉動(dòng)脈瘤。2例外側(cè)裂遠(yuǎn)端入路，打開側(cè)裂，放出腦脊液和血腫，降低腦壓，顯露和夾閉動(dòng)脈瘤。4例合并顳葉或側(cè)裂血腫者，首先沿外側(cè)裂方向切開顳上回皮質(zhì)，清除血腫，降低顱壓，牽開額葉和顳葉，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈、M1段及其分叉部，沿額葉側(cè)銳性切開側(cè)裂池遠(yuǎn)端的蛛網(wǎng)膜，分離大腦中動(dòng)脈M2段上下主支和動(dòng)脈瘤頸，夾閉動(dòng)脈瘤。本組中有6例行暫時(shí)載瘤動(dòng)脈夾閉術(shù)，時(shí)間<5 min。4例術(shù)后顱內(nèi)壓仍高的患者，常規(guī)行去骨瓣減壓術(shù)。臨結(jié)束時(shí)用罌粟堿棉片濕敷相關(guān)血管，并用罌粟堿稀釋液沖洗腦池。1例病例術(shù)后第2d出現(xiàn)顳葉腦水腫，瞳孔散大，再次手術(shù)行去骨瓣減壓術(shù)。

1.5術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染、降顱壓、\"三H\"療法、尼莫通靜滴等。為保持呼吸道通暢，2例行氣管切開術(shù)。

2結(jié)果

本組20例患者均成功夾閉動(dòng)脈瘤，其中5例行去骨瓣減壓術(shù)，死亡1例（術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)），4例去骨瓣減壓術(shù)患者手術(shù)后3～6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，平均15個(gè)月。其中恢復(fù)良好或輕殘16例，生活不能自理3例。

3討論

3.1大腦中動(dòng)脈瘤的特點(diǎn) 大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位，其解剖關(guān)系、病理特征、臨床表現(xiàn)及治療策略均有不同于其它顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)，具體表現(xiàn)為：①大部分位于大腦中動(dòng)脈分叉處，本組15例，占總數(shù)的15%。②常合并腦內(nèi)血腫[2]：因側(cè)裂大腦中動(dòng)脈、靜脈及其分支解剖變異復(fù)雜，常伴有腦內(nèi)血腫形成。本組4例頭部CT示急性腦內(nèi)血腫。③患者臨床表現(xiàn)多為突發(fā)頭痛伴有意識(shí)障礙、肢體功能障礙及腦膜刺激征陽(yáng)性，頭部CT掃描證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血后，尤其伴有外側(cè)裂附近的血腫，無(wú)論有無(wú)高血壓病，都因懷疑大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血的可能，宜盡快安排DSA檢查，診斷動(dòng)脈瘤明確后盡早行手術(shù)治療。本組20例患者均在起病后30 min～3 h內(nèi)行頭部CT，入院1～3 d內(nèi)行DSA檢查，5 d內(nèi)手術(shù)。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī) 大腦中動(dòng)脈瘤較多并發(fā)顱內(nèi)血腫，尤其分叉部動(dòng)脈瘤出血后腦內(nèi)血腫發(fā)生率高達(dá)45%，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況、影像學(xué)檢查綜合分析，盡早直接開顱手術(shù)，清除血腫，可有效改善預(yù)后[3-4]。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)合本科臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為：①Hunt-HessI-III級(jí)的患者，診斷明確后，宜盡早安排手術(shù)，以免動(dòng)脈瘤再次破裂出血，病情惡化喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。本組17例。②Hunt-HessIV級(jí)患者盡管昏迷，有中或重度偏癱、早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，病情危重、預(yù)后差，但是積極手術(shù)清除血腫、夾閉動(dòng)脈瘤，還是有可能挽救患者的生命，本組2例此類患者緊急手術(shù)清除血腫，控制出血，妥善處理動(dòng)脈瘤后去除骨瓣緩解顱高壓，術(shù)后全部存活。③Hunt-HessV級(jí)患者，已處于深昏迷，瀕死狀態(tài)，病情及其危重，無(wú)論手術(shù)或保守治療預(yù)后差。本組1例66歲老年女性患者入院時(shí)出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，單側(cè)瞳孔散大，頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血并顳葉血腫、腦室出血，脫水后瞳孔回縮，行DSA示分叉部巨大動(dòng)脈瘤，家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)，術(shù)中清除血腫、夾閉動(dòng)脈瘤后切除瘤體，因腦組織腫脹去除骨瓣，術(shù)后第2 d死亡。

3.3手術(shù)入路 本組20例患者均采取經(jīng)典或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。切開硬膜后，手術(shù)入路有3種：①外側(cè)裂近端入路：從側(cè)裂前外下方接近顱底處切開蛛網(wǎng)膜，持續(xù)沿側(cè)裂底部解剖，耐心引流腦脊液，待顱內(nèi)壓下降，顱底暴露增大后后，進(jìn)而解剖頸內(nèi)動(dòng)脈池、視交叉池。顯露頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部和大腦中動(dòng)脈M1段，游離大腦中動(dòng)脈M2段及分叉部，顯露和夾閉動(dòng)脈瘤。其優(yōu)點(diǎn)是便于控制MCA的近側(cè)端，防止和控制動(dòng)脈瘤破裂出血，適用于動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈主干或分叉部，缺點(diǎn)是腦壓緩解不佳時(shí)，因牽拉額葉或顳葉較重，容易損傷腦組織，在分離大腦中動(dòng)脈M1段時(shí)易傷及豆紋動(dòng)脈和顳前動(dòng)脈，也不適用于巨型動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤與顱底粘連者。本組共 14例選擇此入路。②外側(cè)裂遠(yuǎn)端入路：此入路的優(yōu)點(diǎn)是可以打開側(cè)裂，放出腦脊液和血腫，降低腦壓，減少對(duì)腦的牽拉，利于暴露動(dòng)脈瘤。缺點(diǎn)是先暴露動(dòng)脈瘤的頂部，未能暴露動(dòng)脈瘤的近端，一旦術(shù)中出血難以控制，本組2例采用此入路。③顳上回入路：適用于額葉與顳葉島蓋部粘連緊密難以進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或者合并腦內(nèi)血腫者。缺點(diǎn)是處理血腫過(guò)程中，可能通過(guò)血凝塊進(jìn)入到動(dòng)脈瘤頸，且在血腫中尋找動(dòng)脈瘤有一定困難，也不能先顯露動(dòng)脈瘤的近側(cè)端，對(duì)術(shù)中控制出血有一定難度，本組4例采用此入路。

3.4手術(shù)技巧 ①充分降低顱內(nèi)壓：動(dòng)脈瘤破裂出血合并腦血腫術(shù)中通常面臨腦高壓及動(dòng)脈瘤分離困難等問題，但通過(guò)先清除部分血腫、開放腰大池或顱底腦池緩慢放腦脊液等措施多能使腦壓逐步降低。②減少腦血管痙攣：術(shù)中減少牽拉，清除血管壁周圍的積血，術(shù)畢反復(fù)沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，罌粟堿稀釋液浸泡。③預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血：術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血可發(fā)生于麻醉到夾閉瘤頸這一過(guò)程中的任何時(shí)候，手術(shù)過(guò)程中注意以下幾點(diǎn)：麻醉要有足夠深度，避免血壓明顯波動(dòng)，誘發(fā)出血；開顱時(shí)骨窗下緣盡量低并磨除蝶骨嵴，開顱伊始即使用脫水劑，縮小腦體積等，可以減少對(duì)腦組織的牽拉；經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔用銳性分離的技術(shù)，沿載瘤動(dòng)脈的正常解剖由近及遠(yuǎn)接近動(dòng)脈瘤。④術(shù)中載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷：Kassell 等在國(guó)際協(xié)作研究的3521例患者中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中動(dòng)脈瘤的破裂出血率為26%。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂者的死亡率和致殘率是未破裂者的3倍。載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷技術(shù)不僅能減少動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力，使其張力減少，便于解剖、分離和瘤頸夾閉；而且有利于打開瘤體，清除瘤頸部位的鈣化、粥樣硬化斑塊，重建廣基瘤頸的動(dòng)脈以及降低術(shù)后動(dòng)脈瘤的殘留率等優(yōu)點(diǎn)[5]。Lavine 等[6]認(rèn)為大腦中動(dòng)脈的阻斷時(shí)限為10 min，因?yàn)槟X血管的解剖和側(cè)支循環(huán)的個(gè)體差異較大，每條動(dòng)脈阻斷血流后的安全時(shí)限也差異很大，所以動(dòng)脈阻斷的時(shí)間應(yīng)盡可能縮短，只在必要時(shí)才能應(yīng)用。而對(duì)穿通支（如Heubner 動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈） 和大腦后動(dòng)脈第1 段被阻斷盡量不要超過(guò)5 min。本組中有6例行暫時(shí)載瘤動(dòng)脈夾閉術(shù)，時(shí)間<5 min，術(shù)后未見不良反應(yīng)。

本組病例診治結(jié)果顯示破裂大腦中動(dòng)脈瘤，早期手術(shù)在清除血腫的同時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤，清除血腫，消除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減少腦的繼發(fā)損傷，而清除蛛網(wǎng)膜下腔血腫及其產(chǎn)物，可以減少腦血管痙攣的發(fā)生，改善該類患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐啟武.臨床病例會(huì)診與點(diǎn)評(píng)-神經(jīng)外科分冊(cè)[M].1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：114.

[2]Pasqualin A， Bazzan A， Cavaxxani P， et al.Intracranial henatomas following aneurysnal rupture experience with 309 cases[J].Sung Neurol，1986， 25（1）：617.

[3]蔡學(xué)見，陳錚立.破裂動(dòng)脈瘤急診手術(shù)探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22：495.

[4]Nowak G， Schwachenwald R， Arnold H. Early management in poor grade aneurysm patients [J]. Acta Neurochir， 1994，126：33

[5]Akyuz M， Cetin A ， Boztug N ， et al . Effects of the temporary clipping in aneurysm surgery on the remnant [J]. Acta Neurochir （Nien） ， 2002 ， 144 ： 129.

[6]Lavine S D ， Masri L S ，Levy ML，et al .Temporary occlusion of the middle cerebral artery in intracranial aneurysm surgery ： time limitation and advantage of brain protection [J].J Neurosurg， 1997， 87 ： 817.

編輯/張燕