摘要：目的 探討足背帶血管蒂游離植皮治療腕部皮膚缺損的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)本科8例腕部皮膚缺損足背帶血管蒂游離皮瓣移植患者手術(shù)前后實(shí)施一般護(hù)理和密切觀察全身反應(yīng)及局部再植體的血液循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理血管危象等一系列綜合有效地護(hù)理措施。結(jié)果 8例手腕部嚴(yán)重毀損傷患者，通過(guò)足背帶血管蒂游離皮瓣移植術(shù)，皮瓣成活良好，無(wú)1例壞死。結(jié)論 密切觀察病情并采取綜合細(xì)致的護(hù)理措施可明顯提高皮瓣的成活率，減少術(shù)后感染，促進(jìn)患者恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：腕部皮膚缺損；足背帶血管蒂游離皮瓣；移植術(shù)；護(hù)理

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，由各種原因?qū)е碌能浗M織損傷明顯增多。傷口呈多樣性，廣泛皮膚撕脫、挫滅傷常合并深部組織損傷、多發(fā)性骨折、甚至嚴(yán)重毀損傷，這些組織污染嚴(yán)重，壞死組織多，且易感染[1]?；颊咄ǔＰ栊衅ぐ暌浦埠蛿嘀ㄖ福┰僦瞾?lái)恢復(fù)肢體功能并保護(hù)深部的血管、神經(jīng)及骨組織。斷肢（指）再植和皮瓣移植后極易發(fā)生水腫、感染、血管痙攣、血管危象、壞死等并發(fā)癥[2]。本科自2011年1月～2014年1月收治8例手腕部嚴(yán)重毀損傷患者，通過(guò)足背帶血管蒂游離皮瓣移植術(shù)，皮瓣成活良好，無(wú)1例壞死，且患肢功能及外觀恢復(fù)滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組患者8例，男5例，女3例；年齡7～65歲，平均（37.5±18.5）歲。均為單側(cè)手腕部外傷，分別為車禍傷3例，高處墜落傷2例，機(jī)器滾軸擠壓傷2例，鞭炮爆炸傷1例，其中2例患者右手嚴(yán)重毀損性損傷患者合并拇指伸肌、屈伸肌腱斷裂并缺損，橈骨、舟骨、大多角骨、月骨骨折撕脫、關(guān)節(jié)外露，第一掌骨毀損缺損，第二掌骨粉碎性骨折。急診在臂叢麻醉下行右手外傷清創(chuàng)縫合、右拇指轉(zhuǎn)至大多角骨關(guān)節(jié)面再植術(shù)，術(shù)后拇指功能尚可。3例患者一期足背帶血管蒂游離皮瓣移植，其余5例患者一期壞死肌肉行清創(chuàng)術(shù)，待肉芽組織生長(zhǎng)新鮮后，行二期足背帶血管蒂游離皮瓣覆蓋術(shù)。術(shù)后患肢（指）皮瓣成活良好，無(wú)壞死?；卦L6個(gè)月，患肢功能和外觀恢復(fù)滿意。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理。患者因意外傷害，常感到恐懼焦慮，甚至悲觀絕望，擔(dān)心手術(shù)失敗導(dǎo)致肢體殘缺，護(hù)理人員應(yīng)耐心做好患者的思想工作，介紹成功的可能性和成活后對(duì)生活的影響及術(shù)后注意事項(xiàng)，并列舉成功案例，使患者對(duì)手術(shù)和預(yù)后有大致了解，盡快恢復(fù)信心，擺脫恐懼絕望心理，熟悉病區(qū)環(huán)境，從而配合治療和護(hù)理，協(xié)助完成術(shù)前準(zhǔn)備和必要的檢查。保持病房相對(duì)無(wú)菌，空氣消毒機(jī)消毒2次/d。因煙草中尼古丁使小動(dòng)脈痙攣，手指血管阻力增加；還可使血小板凝聚，血粘稠度增加，血流緩慢，誘發(fā)血管危象，而被動(dòng)吸煙，即使傷口愈合，動(dòng)脈痙攣仍可致動(dòng)脈危象引起再植體壞死，患者入院后即戒煙，其他人員在病房禁止吸煙。禁止在供皮區(qū)進(jìn)行血管穿刺，備皮時(shí)不可損傷皮膚。常規(guī)做供區(qū)Doppler超聲血流儀檢查，受區(qū)行血管造影，明確血管通暢度，有無(wú)血管病變及血管變異。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理 ①保溫護(hù)理。保持室溫在24～26℃，相對(duì)濕度60～70%；患肢上方距離33～50cm處用60～100W的鵝頸燈照射5～7d，使局部血管擴(kuò)張，夏季可間歇照射[2]。溫度應(yīng)適中，過(guò)高易灼傷，過(guò)低局部血管痙攣影響血運(yùn)。用半導(dǎo)體點(diǎn)溫計(jì)準(zhǔn)確測(cè)量皮溫，與健側(cè)對(duì)比，并作好記錄?；贾冉≈?.5～2℃示肢體血液循環(huán)好，若患肢低于健肢3℃或降到27℃以下，提示血液循環(huán)障礙，需立即報(bào)告醫(yī)生處理[3]。患肢血循環(huán)較差時(shí)，不宜用烤燈，以免增加局部組織代謝。②疼痛護(hù)理。疼痛使機(jī)體釋放5-羥色胺（5-HT），5-HT有強(qiáng)烈縮血管作用，在麻醉作用消失后24h最劇烈，2～3d明顯緩解。凡增加手術(shù)切口張力的動(dòng)作都會(huì)加劇疼痛，如翻身、活動(dòng)、局部用力等，疼痛也可引起交感神經(jīng)興奮致神經(jīng)性痙攣，嚴(yán)重者血管痙攣誘發(fā)血管危象[2]。應(yīng)給予鎮(zhèn)痛護(hù)理，如自我放松與按摩、保持病區(qū)安靜、藥物止痛等，使患者情緒穩(wěn)定、思想輕松，提高痛閾。局部石膏托固定，包扎不要過(guò)緊以防壓迫。所有治療護(hù)理應(yīng)動(dòng)作輕柔，盡量減輕疼痛。③體位護(hù)理。體位不當(dāng)影響再植體和皮瓣血供，過(guò)高影響動(dòng)脈供血，過(guò)低不利靜脈回流，使局部腫脹?？商Ц呋贾哂谛呐K10～15cm，盡量減少不必要的翻身、起坐等，防止皮瓣受壓或牽拉、防止皮瓣空隙處積血影響皮瓣成活，避免皮瓣缺血和血管危象發(fā)生[2]。做好活動(dòng)指導(dǎo)，過(guò)早活動(dòng)可因骨、肌腱固定不牢使吻合口撕脫，導(dǎo)致再植術(shù)失敗，宜在2W后逐漸功能鍛煉。④飲食護(hù)理。鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素食物，增強(qiáng)抵抗力以利組織修復(fù)并防止便秘。因便秘引起腹壓增大，致上腔靜脈回流受阻，易引起靜脈危象，必要時(shí)應(yīng)給予緩瀉劑。⑤防止輸液反應(yīng)發(fā)生。輸液反應(yīng)可是肌肉收縮，對(duì)已修復(fù)的肌腱起牽拉作用，同時(shí)使周圍血管痙攣，一旦出現(xiàn)輸液反應(yīng)跡象，立即更換液體和輸液器，并給予熱原反應(yīng)藥物異丙嗪等。

2.2.2密切觀察全身反應(yīng)。失血過(guò)多導(dǎo)致血容量不足、心搏量減少，引起低血壓、貧血等，低血壓易致血管吻合口堵塞，貧血?jiǎng)t致缺氧，從而影響皮瓣血供和成活[2]。術(shù)后應(yīng)觀察生命體征及全身情況，及時(shí)補(bǔ)足血容量，糾正貧血。炎癥對(duì)血管壁的化學(xué)性刺激，引起血管壁層平滑肌的肌性痙攣，影響血流通暢性，繼發(fā)血栓形成，使官腔完全堵塞，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，應(yīng)常規(guī)抗感染、消腫治療，同時(shí)遵醫(yī)囑常規(guī)給予解痙、擴(kuò)管、抗凝等藥物治療（如罌堿粟Q 6h一次肌注，低分子右旋糖酐緩慢靜滴等），注意觀察藥物療效及副作用。

2.2.3 密切觀察皮瓣的血液循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理血管危象。術(shù)后應(yīng)耐心細(xì)致地全面觀察，綜合判斷，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以便早期處理。①密切觀察皮瓣的血液循環(huán)。指端盡量顯露，便于觀察皮膚顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、皮溫、肢體腫脹程度、皮膚知覺(jué)及疼痛程度，24h內(nèi)每30min、3d內(nèi)每1h觀察一次，并做好記錄。輕度腫脹術(shù)后3～7d漸消退，毛細(xì)血管充盈為1～2s，皮溫在33～35℃，或與健側(cè)溫差在0.5～2℃[2]。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理血管危象。如皮膚顏色變紫、腫脹、毛細(xì)血管反應(yīng)變慢為靜脈循環(huán)障礙；毛細(xì)血管反應(yīng)存在、皮溫下降提示靜脈痙攣或栓塞；如皮膚顏色蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮溫降低為動(dòng)脈循環(huán)障礙。一旦發(fā)生上述情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，盡早處理。靜脈危象多見(jiàn)于靜脈栓塞、靜脈回流不足，可用肝素局部小劑量注射，其具有抗凝解痙、促血管內(nèi)皮生長(zhǎng)、抑制血小板凝集作用，或采用指?jìng)?cè)小切口、拔甲放血等[2]。發(fā)生動(dòng)脈危象立即檢查敷料是否包扎過(guò)緊、有無(wú)干固血痂壓迫傷口、張力是否過(guò)大、有無(wú)腫脹或血腫，如有發(fā)現(xiàn)立即排除，同時(shí)適當(dāng)升高室溫，給予肌注罌粟堿50mg或妥拉唑林25mg，動(dòng)態(tài)觀察1h，有改善繼續(xù)上述治療，無(wú)改善須立即手術(shù)探查，根據(jù)情況作適當(dāng)處理。本組4例患者由于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣異常，行再通手術(shù)，保證了皮瓣的成活。

3 出院指導(dǎo)

多數(shù)患者出院時(shí)尚未完全恢復(fù)，護(hù)士應(yīng)正確指導(dǎo)患者注意保護(hù)皮瓣組織，防止?fàn)C傷和凍傷，講究衛(wèi)生，避免搔抓患處。病情許可的情況下，鼓勵(lì)患者盡早行功能鍛煉以避免患肢功能障礙和關(guān)節(jié)僵直，因成活后的皮瓣邊緣組織易損傷，功能鍛煉時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，手法輕柔，動(dòng)作緩慢，逐漸擴(kuò)大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，以免引起劇烈疼痛而損傷皮瓣組織。定期咨詢和復(fù)查，保證順利康復(fù)。

4 討論

足背帶血管蒂游離植皮治療腕部皮膚缺損最嚴(yán)重的并發(fā)癥是發(fā)生血循環(huán)障礙，其中大部分發(fā)生在24h內(nèi)，術(shù)后3d血管危象的發(fā)生率較為少見(jiàn)。因此，24h內(nèi)每30min和3d內(nèi)每1h對(duì)腕部皮瓣進(jìn)行周密細(xì)致的觀察，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，絕大多數(shù)的血循環(huán)障礙是可糾正的。發(fā)生血管危象立即給予相應(yīng)處理，動(dòng)態(tài)觀察1h后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)果斷手術(shù)探查，避免血栓形成、局部壞死等嚴(yán)重后果。認(rèn)真做好術(shù)前護(hù)理和術(shù)后實(shí)施有效的保溫、疼痛、體位、飲食等護(hù)理，嚴(yán)密觀察再植體和局部皮瓣的血循環(huán)情況，積極有效的抗炎、抗凝、解痙等治療，對(duì)保證游離皮瓣移植成功非常重要[4]。

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