摘 要：民航事故的頻繁發(fā)生，嚴(yán)重的威脅了人們出行交通的安全。本文主要通過民航事故征候（事件）的分析，對影響飛行安全的人的因素進行研究。

關(guān)鍵詞：民航飛行安全；個體因素；組織因素；HFACS框架

DOI：10.16640/j.cnki.37-1222/t.2015.22.254

1 REASON模型和HFACS模型的聯(lián)系與區(qū)別

在REASON模型中，一共包含了四個級別的錯誤因素，其中最低級別的人為因素就是不安全行為，這是第一級別；其他的三個級別都是與不安全行為具有密切的相關(guān)性的因素，第二級別的是不安全行為前提，第三級別是不安全的監(jiān)督，第四級別是組織影響。第一個級別屬于顯性因素，其他級別都是隱性因素。不安全行為是引起不安全事故發(fā)生的直接原因，不安全行為條件包括了主觀條件和客觀條件，具體表現(xiàn)為操作者的狀態(tài)、組織人員以及環(huán)境的影響，是引起不安全行為的直接原因。第三級別和第四級別的因素都屬于潛在性的因素，從根本上分析，是導(dǎo)致不安全事故發(fā)生的內(nèi)在原因，表現(xiàn)為不安全行為監(jiān)督缺乏力度、組織的決策出錯等等具體情況。組織影響因素是最高級別的因素，通過內(nèi)在的聯(lián)系逐層向更低層傳遞其影響力。然而，由于缺乏對不安全因素的明確定義，具有一定的不確定性，因此難以在實際的事故中應(yīng)用REASON模型進行分析，缺乏現(xiàn)實可行性。

2 HFACS在民航飛行安全事故的應(yīng)用分析

事故情況：選擇某件民航安全事故作為分析案例，飛機在機場臨近的時候墜毀。當(dāng)天，飛機起飛時間是8：40分，航線飛行沒有發(fā)生異常情況。根據(jù)地面通知，飛機降落條件確定為：場壓為947hpa，高度表為1024hpa，氣溫為零下3攝氏度，靜風(fēng)，落地方向向西。建立盲降，高度為600米，能見度為1.5千米，在跑道頭有霧。當(dāng)天下午三點飛機撞上高壓線，墜落，燒毀。旅客共有92人，機組共有10人，旅客和機組人員一共有15人遇難。

事故原因分析：直接原因為操作人員的技術(shù)出錯，在調(diào)高度表的時候錯把修正海壓作為場壓進行調(diào)整，沒有按照地面指揮飛行，盲目下降高度，受到當(dāng)天天氣的影響，濃霧，溫度較低，具備結(jié)冰條件，可視度條件較為差，同時飛行人員沒有明白語音警告，沒有及時做出有效的決策減低或者避免事故發(fā)生的風(fēng)險。

在HFACS中，不安全行為的顯性因素具體包括了機組成員的差錯和違規(guī)行為，在隱性因素中，不安全行為條件包括了環(huán)境因素（物理環(huán)境、技術(shù)環(huán)境）、人員因素（個人的準(zhǔn)備狀態(tài)、機組資源管理）、操作者狀態(tài)（精神狀態(tài)、生理狀態(tài)、智力局限影響）。不安全監(jiān)督具體包括了監(jiān)督不充分、運行計劃不適當(dāng)、沒有糾正問題、監(jiān)督違規(guī)四方面。組織影響則具體內(nèi)容為資源管理不當(dāng)、不良組織氛圍以及組織過程出現(xiàn)漏洞。

2.1 不安全行為分析

（1）差錯。差錯包括了技能差錯、決策差錯和知覺差錯，技能差錯指的是飛行員自身的技能水平差，在操作的過程中缺乏專業(yè)的素質(zhì)，導(dǎo)致操作程序步驟出錯或者漏掉；決策差錯出現(xiàn)的主要原因在于飛行員缺乏足夠的經(jīng)驗、訓(xùn)練和受到外界的過度壓力而造成的，也可能和飛行員沒有徹底對問題進行深入的了解具有一定的關(guān)系，例如在飛行過程中緊急狀況發(fā)生，但是飛行員沒有充分了解事情的具體緣由便做出決策，導(dǎo)致決策失敗。知覺差錯是指由于受到工作場所或者氣象條件的影響，導(dǎo)致飛行員錯誤判斷，和實際情況出現(xiàn)了差異。

（2）違規(guī)。違規(guī)行為指的是飛行員明知故犯的一種行為，其主觀或者故意違反規(guī)章制度，對飛行安全造成了嚴(yán)重的威脅。主要可以劃分為兩種，一種是習(xí)慣性的違規(guī)行為，指的是組織管理者沒有對違規(guī)人員進行嚴(yán)懲，默認(rèn)或者容忍飛行員違規(guī)行為的存在，最終并導(dǎo)致這種行為變成了習(xí)以為常的事情；另一種是偶然性的違規(guī)行為，這種違規(guī)行為和飛行員正常的行為、規(guī)章制度不相符合。

2.2 不安全行為前提條件分析

（1）操作者的狀態(tài)。操作者狀態(tài)對工作的績效產(chǎn)生重要的影響，操作者缺乏良好的狀態(tài)，直接影響了工作。具體而言，操作者狀態(tài)差包括了精神狀態(tài)差、身體或者智力局限、生理狀態(tài)差。精神狀態(tài)對于飛行員而言具有著極為重要的意義，如果飛行員精神處于疲勞的狀態(tài)中，沒有應(yīng)有的情境意識，在工作中存在過于自信的情緒，缺乏足夠的警惕性，會導(dǎo)致飛行事故的發(fā)生率大大的增加。

（2）環(huán)境因素。物理環(huán)境主要指操作環(huán)境和操作者所處的環(huán)境，操作環(huán)境具體包括了氣象條件、高度、地形條件等等，操作者所處的環(huán)境主要因素包括駕駛艙溫度、震動、有毒氣體等等。技術(shù)環(huán)境指的是設(shè)備設(shè)計、界面特征、編排等等。

（3）人員因素。人員因素主要包括了兩方面，一個是個人的準(zhǔn)備狀態(tài)，另一個是機組資源管理，通常情況下，不安全行為出現(xiàn)的直接原因在于飛行員自身沒有做好充分的個人準(zhǔn)備和機組沒有妥善安排飛行資源，導(dǎo)致不安全行為的發(fā)生具備充分的前提條件。

2.3 不安全的監(jiān)督分析

監(jiān)督不充分指的是監(jiān)督者沒有對飛行人員的不安全行為進行專業(yè)的培訓(xùn)和有力的監(jiān)督，缺乏充分的監(jiān)督，將會導(dǎo)致飛行機組人員缺乏良好的合作能力，增加出錯的機會。運行計劃不恰當(dāng)體現(xiàn)在機組沒有做好相應(yīng)的配備準(zhǔn)備，沒有給予充分的指令時間，任務(wù)量過大，休息時間過少，影響了整個飛行機組的正常操作，增加了飛行風(fēng)險。沒有糾正問題表現(xiàn)在管理者明知道飛行員操作存在錯誤的行為，卻沒有進行組織，而是默許飛行員錯誤的行為繼續(xù)進行。監(jiān)督違規(guī)表現(xiàn)在管理者的監(jiān)督行為故意沒有遵守規(guī)章制度。

2.4 組織影響分析

資源管理不當(dāng)是組織資源缺乏合理的分配和維護，包括了人力資源、自檢、設(shè)備管理缺乏合理科學(xué)性等；不良的組織分為主要體現(xiàn)在航空公司組織的結(jié)果、文化以及政策方面；組織過程出現(xiàn)漏洞是指公司沒有合理安排其飛行排班，從而導(dǎo)致飛行事故風(fēng)險的增加。

綜上，通過HFACS框架事件的分析，影響我國民航飛行安全的因素主要包括兩大方面的因素，一個是個體因素，另一個是組織因素。航空事故的發(fā)生原因和多方面的因素具有相關(guān)性，主要包括了環(huán)境影響因素、技術(shù)和機械設(shè)備的影響因素等，所有的影響因素都需要通過人來產(chǎn)生影響，人在安全事故發(fā)生和影響因素之間發(fā)揮著重要的橋梁作用。因此，必須對飛行事故的不安全行為人為因素進行有效地控制和管理，從而減少甚至避免飛行事故的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉平.抓飛行安全應(yīng)及時解決新問題[J].中國民用航空，2004（02）.

[2]劉清貴.訓(xùn)練——保證飛行安全的基礎(chǔ)[J].中國民用航空，2005（02）.