【摘 要】隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，如何加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制顯得尤為重要。但在實(shí)踐中醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制有著較多問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)和會(huì)計(jì)信息的正確性和可靠性受到嚴(yán)重影響，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)日益增大。本文對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，探索建立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制相應(yīng)的對(duì)策。筆者認(rèn)為，有效地展開(kāi)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制，可推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的提高，為社會(huì)提供更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；財(cái)務(wù)內(nèi)部控制；窘境；對(duì)策

一、前言

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制提出了更高要求，引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)控理論和方法將有利于提升管理水平，確保國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，保證會(huì)計(jì)信息和資產(chǎn)的完整性和可靠性，有效的防范風(fēng)險(xiǎn)。本文就此問(wèn)題進(jìn)行了探討。

二、醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的特點(diǎn)

1.控制方法特點(diǎn)

由于醫(yī)院性質(zhì)的特殊，公益性和營(yíng)利性并存，運(yùn)營(yíng)模式長(zhǎng)期受計(jì)劃體制影響，現(xiàn)有控制方法過(guò)于陳舊，工作效率低下，已經(jīng)很難滿足社會(huì)及其自身發(fā)展的需要。

2.人員構(gòu)成特點(diǎn)

大部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干出身，其競(jìng)爭(zhēng)、管理意識(shí)相對(duì)滯后，關(guān)于內(nèi)控的重要性認(rèn)識(shí)不到位。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員受各方面條件的限制，參加學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少，他們的專(zhuān)業(yè)技能不夠強(qiáng)，已不能滿足新時(shí)期的發(fā)展要求。

3.目標(biāo)制度特點(diǎn)

很多醫(yī)院受傳統(tǒng)管理經(jīng)驗(yàn)的影響，內(nèi)部控制還停留在行政指揮階段，未形成一個(gè)健全的內(nèi)部管理制度。

三、醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的困境

1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度不夠及相關(guān)部門(mén)的不配合

大部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)片面追求經(jīng)濟(jì)效益，認(rèn)為這就是對(duì)醫(yī)院的最好管理。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)態(tài)度和行為決定了整個(gè)醫(yī)院。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的實(shí)施，意味著更高的工作標(biāo)準(zhǔn)，更規(guī)范的作業(yè)流程，各部門(mén)的工作量和難度相應(yīng)增加，工作人員的不滿和阻制很容易的引起內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度執(zhí)行受阻。

2.全面預(yù)算管理認(rèn)識(shí)欠缺

醫(yī)院預(yù)算編制方法、程序缺乏科學(xué)性，預(yù)算執(zhí)行缺乏約束力，隨意性大，資金使用效率低。重大項(xiàng)目投資缺少全面的可行性論證報(bào)告，預(yù)算資金失控，重大投資出現(xiàn)方向偏差和失誤等。

3.資產(chǎn)管理制度不健全

醫(yī)院的各類(lèi)資產(chǎn)是開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定管理使用好各類(lèi)資產(chǎn)，使其充分發(fā)揮效益，特別要避免國(guó)有資產(chǎn)的流失。目前醫(yī)院固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，醫(yī)院資產(chǎn)使用效率受到嚴(yán)重影響，醫(yī)院規(guī)劃發(fā)展受到制約。資產(chǎn)管理制度不健全，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

（1）流動(dòng)資產(chǎn)內(nèi)部控制缺陷

有些醫(yī)院對(duì)涉及貨幣資金的業(yè)務(wù)缺乏相關(guān)的約束制度，另外物資審批采購(gòu)、入庫(kù)驗(yàn)收、保管領(lǐng)用等制度不完善，物資使用存在以領(lǐng)代支，或大批保存在使用部門(mén)，擺脫財(cái)務(wù)監(jiān)管，這些都可能給資產(chǎn)安全帶來(lái)很大威脅。

（2）固定資產(chǎn)內(nèi)部控制缺陷

財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)資料不能反映固定資產(chǎn)真實(shí)的狀況，有些醫(yī)院固定資產(chǎn)賬卡設(shè)置不全，長(zhǎng)期對(duì)固定資產(chǎn)不盤(pán)底，一經(jīng)盤(pán)點(diǎn)，存在賬實(shí)不符現(xiàn)象且原因無(wú)據(jù)可查，管理不善，損壞流失嚴(yán)重等情況。

4.成本核算和監(jiān)督不到位

（1）沒(méi)有實(shí)行全成本核算，止步于績(jī)效考核

目前，大部分醫(yī)院還沒(méi)有實(shí)行全成本核算，作為分配獎(jiǎng)金的依據(jù)，成本核算僅在各科收支核算的基礎(chǔ)上考核可控直接成本，按效益給予獎(jiǎng)懲，沒(méi)有考慮應(yīng)分?jǐn)偟拈g接成本。其次，對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)技科室當(dāng)期實(shí)際發(fā)生的直接成本的核算也不真實(shí)和全面。

（2）成本預(yù)算分析體系不夠完善

當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)主要采用預(yù)決算的管理方式，重點(diǎn)在編制預(yù)算，沒(méi)有形成預(yù)算編制與實(shí)施考核體系，沒(méi)有建立預(yù)算管理相應(yīng)配套的責(zé)任會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)，沒(méi)有采取全過(guò)程動(dòng)態(tài)管理及控制模式，沒(méi)有將醫(yī)院科室核算與預(yù)算執(zhí)行考核聯(lián)系起來(lái)，反饋的預(yù)算執(zhí)行情況，信息質(zhì)量不高，不利于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的提高。

5.內(nèi)部監(jiān)督流于形式

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督工作主要是對(duì)財(cái)會(huì)賬務(wù)的審核，極少投入醫(yī)院的投資、籌資活動(dòng)，很少全過(guò)程參與重大項(xiàng)目決策的內(nèi)部控制，內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的作用沒(méi)有得到充分體現(xiàn)。內(nèi)部監(jiān)督為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提供服務(wù)，而院內(nèi)各職能部門(mén)科室的工作都是在院領(lǐng)導(dǎo)指揮下展開(kāi)，他們的管理行為遵循醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的意見(jiàn)。在這種情況下，多數(shù)內(nèi)部監(jiān)督只是形式而已。

四、影響醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的因素分析

1.思想意識(shí)因素

思想上忽視財(cái)務(wù)內(nèi)控帶來(lái)的積極作用，導(dǎo)致許多醫(yī)院的日常工作中存在著許多違法違規(guī)行為，既不利于醫(yī)院樹(shù)立良好形象，又為醫(yī)院埋下了各種風(fēng)險(xiǎn)隱患。而思想上積極重視的話，有利于提升財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度執(zhí)行的效果，規(guī)范醫(yī)院會(huì)計(jì)行為，有效防控違法違規(guī)行為的發(fā)生。

2.制度設(shè)置因素

部分醫(yī)院缺少一套可操作性強(qiáng)的規(guī)章制度，醫(yī)院沒(méi)有明確工作人員的職權(quán)，部門(mén)職能混亂，工作程序不規(guī)范化，導(dǎo)致醫(yī)院的資產(chǎn)安全性和完整性受到風(fēng)險(xiǎn)的威脅。而健全的財(cái)務(wù)內(nèi)控制度能有效合理的控制醫(yī)療成本，使醫(yī)院的資金能夠得到高效和安全的使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資金良性循環(huán)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

3.人員安排因素

不合理的人員安排，使醫(yī)院財(cái)會(huì)內(nèi)審工作不能達(dá)到比較合理的評(píng)估水平，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)的作用得不到很好的發(fā)揮。而一支高素質(zhì)的人員隊(duì)伍可提高醫(yī)院管理效率，能形成良好的制約監(jiān)督效果。

4.管理特點(diǎn)因素

目前部分醫(yī)院管理方法陳舊，管理方式方法落后，不能適應(yīng)現(xiàn)有醫(yī)院發(fā)展的需要。而實(shí)現(xiàn)有效的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，可有效的提高資金的使用效率，控制醫(yī)院成本，不斷的通過(guò)控制手段減少資金風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)一系列的控制措施，達(dá)到提高醫(yī)院管理效率的目的。

五、完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的對(duì)策

1.加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制行為主體“人”的控制

嚴(yán)格完善的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控體系，關(guān)系到院內(nèi)的每一個(gè)部門(mén)和人員，積極宣傳內(nèi)控工作的重要性，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)和職工的配合。從授權(quán)、批準(zhǔn)、實(shí)施，進(jìn)入會(huì)計(jì)記錄再到監(jiān)督檢查的各項(xiàng)工作流程，都要按制度和規(guī)定辦理，確保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的有效執(zhí)行，維護(hù)其應(yīng)有的約束力。

2.加強(qiáng)對(duì)全面預(yù)算控制的認(rèn)識(shí)

為了完成醫(yī)院既定目標(biāo)，全面預(yù)算通過(guò)編制投資預(yù)算、采購(gòu)預(yù)算、維修預(yù)算、成本費(fèi)用等預(yù)算，最終以財(cái)務(wù)預(yù)算為終點(diǎn)，并使用行政手段在實(shí)際工作中貫徹執(zhí)行的一種管理形式，是財(cái)務(wù)管理的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分。它不只是財(cái)務(wù)部門(mén)的工作，而是一項(xiàng)全員參與、全面覆蓋、全程跟蹤的系統(tǒng)工程。

全面預(yù)算控制應(yīng)對(duì)預(yù)算編制、實(shí)施、分析及考核等環(huán)節(jié)強(qiáng)化管理。醫(yī)院業(yè)務(wù)預(yù)算運(yùn)用零基預(yù)算等編制方法，設(shè)立預(yù)算項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)，將預(yù)算指標(biāo)細(xì)分到各核算部門(mén)。各部門(mén)嚴(yán)格按照下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)。有需要調(diào)整的特殊情況發(fā)生的，需報(bào)經(jīng)醫(yī)院院部批準(zhǔn)。及時(shí)分析預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的差異，并拿出解決方案。制定獎(jiǎng)懲措施，對(duì)預(yù)算實(shí)施情況考核，落實(shí)年度預(yù)算，對(duì)無(wú)預(yù)算的資金支出嚴(yán)格控制，避免盲目投資。

3.健全資產(chǎn)管理制度

醫(yī)院應(yīng)建立健全的資產(chǎn)控制制度，具體規(guī)定各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)開(kāi)展的規(guī)則和流程，重視關(guān)鍵控制點(diǎn)的選擇，職能的相互制約。在日常的工作中，醫(yī)院應(yīng)該建立和完善以下資產(chǎn)管理制度：

（1）流動(dòng)資產(chǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度

①貨幣資金業(yè)務(wù)的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度

貨幣資金是醫(yī)院最具流動(dòng)性、控制風(fēng)險(xiǎn)最高的資產(chǎn)，主要業(yè)務(wù)內(nèi)容包括現(xiàn)金收支結(jié)算、銀行往來(lái)結(jié)算。貨幣資金控制要做到貨幣資金的安全性、完整性、合法性和效益性，避免記錄差錯(cuò)和作弊行為的產(chǎn)生是貨幣資金控制的主要內(nèi)容。貨幣資金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的重點(diǎn)有以下幾方面： 貨幣資金收付的審批制度、貨幣資金保管與記錄的職務(wù)分離控制制度、現(xiàn)金與銀行存款日記賬的登記控制等制度的建立和實(shí)施。

②庫(kù)存物資的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度

醫(yī)院耗用的物資一般包括藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品和其他材料等，在物資采購(gòu)、入庫(kù)、保管、出庫(kù)和使用的各環(huán)節(jié)中，應(yīng)完善庫(kù)存物資的內(nèi)控制度，以節(jié)約成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。藥品是物資管理的重中之重，管理難度大，醫(yī)院藥品的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制重點(diǎn)有以下幾方面：藥品管理的職務(wù)分離控制、藥品的采購(gòu)控制、藥品的入庫(kù)和驗(yàn)收控制、藥品的報(bào)廢和盤(pán)點(diǎn)控制等制度的建立和實(shí)施。

③債權(quán)的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度

嚴(yán)格債權(quán)的審批權(quán)限，完善審批程序，執(zhí)行責(zé)任追查制度，有大額債權(quán)發(fā)生的必要保全措施。建立清理、核對(duì)債權(quán)報(bào)告制度，定期清理并分析債權(quán)賬齡，采取函證、對(duì)賬等方式，加強(qiáng)催收管理和會(huì)計(jì)核算，定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)鶛?quán)情況。

（2）固定資產(chǎn)的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度

醫(yī)院的固定資產(chǎn)占總資產(chǎn)的比重較大，存放相對(duì)比較分散，管理難度大，建立固定資產(chǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度尤為重要。固定資產(chǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的關(guān)鍵控制點(diǎn)主要包括：固定資產(chǎn)的申購(gòu)控制、固定資產(chǎn)的盤(pán)點(diǎn)控制和固定資產(chǎn)的報(bào)廢控制。

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、紀(jì)檢監(jiān)察、財(cái)務(wù)、專(zhuān)家等多方參加的采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組，承擔(dān)固定資產(chǎn)的采購(gòu)；設(shè)立專(zhuān)門(mén)部門(mén)來(lái)承擔(dān)固定資產(chǎn)的管理；日常的使用和維護(hù)由各科室負(fù)責(zé)；固定資產(chǎn)的登記和核算由財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一進(jìn)行。固定資產(chǎn)清查小組每年應(yīng)對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行至少一次的實(shí)地清點(diǎn)。財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)出具盤(pán)點(diǎn)清單和盤(pán)點(diǎn)報(bào)告并分析閑置、虧損和申請(qǐng)報(bào)廢原因，報(bào)院長(zhǎng)審查。

4.加強(qiáng)成本控制

（1）建立醫(yī)院全成本核算體系

首先，歸集各核算科室醫(yī)療業(yè)務(wù)耗費(fèi)，要善于使用先進(jìn)的計(jì)算方法，施行標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)偂⒑挠玫乃?、物業(yè)保潔等公攤費(fèi)用有關(guān)數(shù)據(jù)，按已定分?jǐn)傁禂?shù)計(jì)算至各個(gè)收益科室形成科室直接成本。其次，按照三級(jí)分?jǐn)偡ㄖ鸺?jí)分?jǐn)?，一?jí)分?jǐn)偸前磁R床服務(wù)類(lèi)、醫(yī)療技術(shù)類(lèi)和醫(yī)療輔助類(lèi)科室的人員比例，將全院行政后勤類(lèi)科室的管理費(fèi)用分?jǐn)?。二?jí)分?jǐn)傄罁?jù)內(nèi)部服務(wù)量比重，將不同的醫(yī)療輔助類(lèi)科室成本向臨床服務(wù)類(lèi)科室、醫(yī)療技術(shù)類(lèi)科室進(jìn)行分?jǐn)?。三?jí)分?jǐn)傄罁?jù)醫(yī)療收入比重，將全院醫(yī)療技術(shù)類(lèi)科室全成本分?jǐn)傊粮髋R床服務(wù)類(lèi)科室。再次，對(duì)財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出、科教項(xiàng)目支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)進(jìn)行歸集和分?jǐn)?，最終形成臨床服務(wù)醫(yī)院全成本。

（2）進(jìn)一步完善成本的預(yù)測(cè)與分析體系

成本的預(yù)測(cè)與分析體系是指運(yùn)用管理會(huì)計(jì)的基礎(chǔ)理論，按醫(yī)院各核算單元的工作量、成本及收入預(yù)測(cè)之間的關(guān)系，建立分析模型，為院管理層進(jìn)行計(jì)劃管理、控制成本和預(yù)測(cè)收入提供決策依據(jù)。根據(jù)分析模型預(yù)測(cè)成本、工作量變化對(duì)收入的影響。相反，如果按預(yù)定的收入指標(biāo)，也可以對(duì)成本、工作量等要素進(jìn)行管理和控制。通過(guò)平時(shí)按期總結(jié)或有目的性地開(kāi)展成本專(zhuān)項(xiàng)分析，科學(xué)的安排各項(xiàng)業(yè)務(wù)計(jì)劃和財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，科學(xué)地決策各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展，科學(xué)的管理日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

5.強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督

（1）重視機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高人員素質(zhì)

從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，本著科學(xué)合理配置的理念，建立健全的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)；通過(guò)優(yōu)化現(xiàn)有內(nèi)審工作人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，比如實(shí)行內(nèi)部審計(jì)人員崗位資格認(rèn)證和開(kāi)展繼續(xù)教育，鼓勵(lì)參加CIA考試，來(lái)提高內(nèi)部審計(jì)人員的執(zhí)業(yè)能力。

（2）改善工作環(huán)境，提高手段，加強(qiáng)建設(shè)

建設(shè)一個(gè)獨(dú)立職能、良好的審計(jì)工作環(huán)境。認(rèn)真貫徹落實(shí)各項(xiàng)政策和制度，建立科學(xué)完善的內(nèi)審工作機(jī)制；加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制體系建設(shè)，積極推行審計(jì)質(zhì)量自我評(píng)估；轉(zhuǎn)變觀念，倡導(dǎo)建立內(nèi)審新理念。

六、結(jié)論

在現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，財(cái)務(wù)內(nèi)部控制有著不可替代的重要作用，醫(yī)院一方面要以國(guó)家法律法規(guī)為依據(jù)，為廣大的群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；另一方面也要從醫(yī)院現(xiàn)有的條件出發(fā)，建立符合自身特點(diǎn)的財(cái)務(wù)內(nèi)控制度，有效提高醫(yī)院的內(nèi)控效率，控制和防范醫(yī)院運(yùn)營(yíng)存在的風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整，提高醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。

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