【摘 要】隨著醫(yī)療改革的不斷深化以及全民醫(yī)保的不斷推進，醫(yī)保及新農(nóng)合的經(jīng)管部門出臺了多層次、多樣化的基金管理辦法，醫(yī)院應收醫(yī)療款的回收難度增大，影響應收醫(yī)療款回收的因素增多，醫(yī)院對醫(yī)保及新農(nóng)合基金管理的難度增大。因此，合理控制統(tǒng)籌費用、規(guī)范應收醫(yī)療款科目設置及賬務管理，加強醫(yī)保及新農(nóng)合病人的管理、增進與醫(yī)保新農(nóng)合經(jīng)管總部的溝通，加強基本醫(yī)療保及新農(nóng)合應收醫(yī)療款的管理，避免醫(yī)療財務風險就顯得至關重要。

【關鍵詞】應收醫(yī)療款；基本醫(yī)療保險；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；統(tǒng)籌費用預付制；付費總額控制

一、基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療應收款對醫(yī)院運轉的影響

隨著全民醫(yī)保的推進，新農(nóng)合醫(yī)療的全面鋪開，付費總額政策的推行以及層出不窮的各類醫(yī)保及新農(nóng)合“嚴管年”對醫(yī)院的檢查監(jiān)督活動的開展，加之醫(yī)保及新農(nóng)合經(jīng)管部門對醫(yī)院預扣數(shù)額較大的質保金，使醫(yī)?；鸺靶罗r(nóng)合基金擠占醫(yī)院的資金越來越多。醫(yī)保及新農(nóng)合費用結算不及時，有的醫(yī)保基金結算周期長達半年甚至若干年之久，這嚴重妨礙了醫(yī)院的資金正常周轉，導致醫(yī)院現(xiàn)金流量的嚴重缺乏，醫(yī)院的基本建設及大型設備購置必需向銀行貸款，且貸款所占醫(yī)院資金來源比例逐年增大，這樣嚴重阻礙了醫(yī)院的生存和發(fā)展。

二、基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療應收款形成原因

1.基本醫(yī)療保險按人員類別分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、離休及二乙醫(yī)療保險。凡參保的職工、居民、離休及二乙傷殘人員到醫(yī)院就診，其醫(yī)療費用除個人支付部分外，剩余部分由醫(yī)院墊付，形成醫(yī)院的應收醫(yī)療款。這部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌支付款、個人（家庭）賬戶支付款、醫(yī)療互助金支付款、公務員補助支付款、傷殘軍人專項補助款等組成。年底，醫(yī)院與社會保險事業(yè)局進行剩余部分醫(yī)療款的結算。

2.新農(nóng)合按各城區(qū)進行分類，各城區(qū)根據(jù)主管部分的要求結合自身情況自行制定所屬管轄地區(qū)的政策，各城區(qū)參合農(nóng)民就診產(chǎn)生的醫(yī)療應收款。此外，新農(nóng)合的特殊政策——“新農(nóng)合兩病兒童”實行限額包干支付，即對兒童急性白血病和兒童先天性心臟病進行重大疾病補償實行按病種付費，超出限額部分的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構承擔，限額部分的醫(yī)療費用和超額部分的醫(yī)療費用就形成了醫(yī)院向新農(nóng)合部門及民政部門進行結算的醫(yī)療應收款。

3.部分參?；騾⒑喜∪擞捎谏罱?jīng)濟困難，難以支付醫(yī)藥費用而逃費產(chǎn)生欠費，或者有個別病人以種種借口，制造醫(yī)患糾紛，逃避醫(yī)療費用，這些被病人拖欠及逃避的費用形成了醫(yī)院的應收醫(yī)療款。

4.墊付門診慢性病補助形成的醫(yī)療應收款 。經(jīng)批準享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員，在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金負擔一定比例的費用，這部分費用由醫(yī)院墊付，形成醫(yī)療應收款。

5.墊付生育醫(yī)療款形成的醫(yī)療應收款。懷孕生育并符合國家計劃生育政策規(guī)定的參保者其生育醫(yī)療費用一般實行限額支付，統(tǒng)籌基金按限額支付，該部分款項先由醫(yī)院墊付，形成了由醫(yī)院與社會保險事業(yè)局進行結算的醫(yī)療應收款。

三、基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合應收醫(yī)療款管理存在問題

1.基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合采取付費總額控制方式進行用結算，因費用超標而導致醫(yī)療應收款的損失。

醫(yī)保及新農(nóng)合經(jīng)管部門為強化基金預算管理，改進醫(yī)療費用結算方式，合理控制醫(yī)療費用增長，保障參保、參合人員基本醫(yī)療需求，確保統(tǒng)籌基金收支平衡和醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，紛紛采取對各定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用實行付費總額控制辦法。經(jīng)管部門在年初或上半年確定各定點醫(yī)院的基金年度支出預算總額指標，從各定點醫(yī)療機構年度總額控制指標中預留一個月度的金額作為保證金，根據(jù)年度考核結果返還或扣減。經(jīng)管部門按照結余留用、超支分擔比例等原則，依據(jù)定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議年度考核結果進行年終清算。醫(yī)院往往會出現(xiàn)各類原因，如重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、市場價格大幅變動、醫(yī)院規(guī)模擴大、新醫(yī)療技術的應用、修路、內(nèi)部大修停止部分醫(yī)療服務、被暫?；蚪K止服務協(xié)議等原因，這使得付費總額控制較難把控。

2.基本醫(yī)療保險對住院費用采取月度人次均動態(tài)定額付費方式結算，扣除10%統(tǒng)籌支付作這服務質量保證金，當人次均費用高于同級醫(yī)院水平時，導致10%的保證金款不能收回。

3.基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門開展的日常、專項及年終各項檢查，查出的違規(guī)問題影響醫(yī)療應收款的收回。

4.基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合病人欠費，長時間不結賬，形成醫(yī)療應收款。醫(yī)院有時無法聯(lián)系到病人，導致無法收回醫(yī)療應收款。

5.部分醫(yī)療機構對基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療應收款的賬務處理是采取在月底按報表數(shù)據(jù)直接掛賬，而不按收據(jù)金額作賬，當報表數(shù)據(jù)與收據(jù)不相符時，導致應收醫(yī)療款數(shù)據(jù)不準確。例如：基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合報表的數(shù)據(jù)是由信息系統(tǒng)自動生成，有時數(shù)據(jù)需要進行調(diào)整，而數(shù)據(jù)調(diào)整操作僅由基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合經(jīng)管機構進行，當報表與收據(jù)金額不相符時，僅以報表數(shù)據(jù)掛賬是不準確的。

四、加強基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療應收醫(yī)療款管理，防范財務風險

1.加強醫(yī)院付費總額控制。付費總額控制是基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療經(jīng)管部門為進一步強化預算管理，改進醫(yī)療費用結算方式，規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理控制醫(yī)療費用增長，保障參保及參合人員基本醫(yī)療需求，確保統(tǒng)籌基金收支平衡的一項費用控制措施。因為超預算費用由定點醫(yī)療機構和醫(yī)保基金合理分擔，所以醫(yī)院必須明確醫(yī)院各類醫(yī)保及新農(nóng)合上一年度統(tǒng)籌支付數(shù)額，以此為基礎對本年度基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療經(jīng)管部門確定醫(yī)院付費總額指標進行比較，分析其是否合理；若不合理，及時與經(jīng)管部門提出，以獲得工作上的支持，調(diào)整指標，將最后確定的付費總額指標細化分解到醫(yī)院各科室，每月測算實際已用指標進度；若超標，則查找原因，提醒及警示超標科室，督促其控制費用，避免費用超標而導致醫(yī)院承擔超標費用的風險。

2.加強醫(yī)院住院人次均費用控制。醫(yī)院應當高度重視醫(yī)保及新農(nóng)合醫(yī)療費用稽核工作，嚴格控制醫(yī)院各科室住院人次均費用增長幅度，定期會同財務、醫(yī)務、感控、質控部門對患者醫(yī)療及費用情況進行核查，及時指出存在問題，要求科室嚴格執(zhí)行特殊檢查特殊治療審批制度，嚴格執(zhí)行大型設備檢查及高值醫(yī)用材料使用內(nèi)部審批制度，嚴格執(zhí)行自費藥品及項目審批制度，杜絕不合理治療、用藥、檢查，促使住院人次均費用合理增長，符合管理要求，這樣既避免因住院人次均費用超標而被扣款的風險，又維護了參保者及參合者利益。

3.加強對醫(yī)務人員進行基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合政策及醫(yī)療服務協(xié)議的培訓。醫(yī)院應積極開展形式多樣的政策宣傳與培訓，讓醫(yī)保及新農(nóng)合政策深入人心，預防醫(yī)務人員違規(guī)違法行為發(fā)生，保證合理治療、用藥、檢查，從而減少違規(guī)處罰，減少醫(yī)患糾紛。

4.加強對基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合病人的管理，預防欠費的發(fā)生。醫(yī)院應當掌握病人所屬的醫(yī)保類別及其對應的報銷比例，及時掌握病人醫(yī)?？?、新農(nóng)合就診卡情況，判斷該卡是否正常參保，若已停保，或拖繳保費，卡不能使用，則按自費病人管理，醫(yī)院應及時追蹤參保或參合病人所交押金情況，對欠繳押金進行及時提醒及催交，預防欠費的發(fā)生。

5.加強財務管理，保證醫(yī)療應收款賬務處理的準確性，保證賬實相符。醫(yī)院應當結合自身特點設置醫(yī)療應收款明細賬，在醫(yī)療應收款科目下按款項的來源設置二級科目，例如按職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療應收款、居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療應收款、新農(nóng)合醫(yī)療應收款等，再按款項的性質設置三級科目，例如統(tǒng)籌支付款、個人（家庭）賬戶支付款、醫(yī)療互助金支付款、公務員補助支付款、傷殘軍人專項補助款等。醫(yī)院通過對科目進行細化管理，提高應收款項的核對準確性。因為醫(yī)保及新農(nóng)合系統(tǒng)數(shù)據(jù)可由經(jīng)管部門調(diào)試及更改，所以建議對于基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療應收款，不能僅憑系統(tǒng)生成的報表進行掛賬，而應對收費員上交的原始票據(jù)進行統(tǒng)計核對無誤后再行掛賬，以確保醫(yī)療應收款賬務處理的準確性，保證賬實相符，避免收費漏洞。

6.積極與基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合經(jīng)管部門溝通，從政策及經(jīng)濟上取得支持和幫助。醫(yī)院應當加強與基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合經(jīng)管部門的溝通與交流，在適當?shù)臅r候爭取總額指標調(diào)增及資金預付款。例如在執(zhí)行總額付費控制時，醫(yī)院總額付費指標因大批藥品及材料的物價上漲、醫(yī)院開展新技術、醫(yī)院規(guī)模擴大等特殊因素造成，則應該積極與相關部門溝通，并提交相關的書面說明材料，爭取經(jīng)管部門調(diào)整總額付費指標，避免因超標而被扣款的風險。醫(yī)院在資金周轉方面可以嘗試積極取基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合經(jīng)管部門對醫(yī)療費用采取統(tǒng)籌費用預付制，即經(jīng)管部門以前一年支付醫(yī)院的統(tǒng)籌費用為基礎，測算出當年統(tǒng)籌支付費用，每月預付一定比例的費用給醫(yī)院，年底再根據(jù)醫(yī)院的具體情況進行清算，進而減輕醫(yī)療機構的經(jīng)濟負擔。

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