【摘 要】隨著各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷調(diào)整和完善，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法也隨之不斷變化，我院結(jié)合職工醫(yī)保、農(nóng)合、民政救助、大病醫(yī)療等主管部門發(fā)布的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算政策特點(diǎn)，為醫(yī)院和各醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門之間的結(jié)算搭建了一個(gè)高效的數(shù)據(jù)交互平臺，應(yīng)用效果證明該信息平臺能夠提供快速便捷的信息化管理和業(yè)務(wù)支撐手段，做到了信息資源共享，網(wǎng)絡(luò)動態(tài)監(jiān)控，有效避免差錯(cuò)，提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦效率，推動醫(yī)院整體信息化水平。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院管理信息化；醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算；信息系統(tǒng)

隨著醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展以及政府各項(xiàng)醫(yī)療惠民政策的不斷出臺，各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者占醫(yī)院住院人數(shù)的比重不斷增加（目前我院各類住院醫(yī)保人員已占全院住院人數(shù)的90%以上），然而醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整變化以及政府主管部門對政策實(shí)施的時(shí)效性要求，常常致使醫(yī)院處于被動地位。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)HIS系統(tǒng)中住院結(jié)算軟件的修改程序往往緩慢不及時(shí)，無法對各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷調(diào)整進(jìn)行及時(shí)的響應(yīng)和更新，最終無法及時(shí)準(zhǔn)確的辦理醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門提供的信息系統(tǒng)與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)之間的信息量越來越大，系統(tǒng)之間的聯(lián)系也越來越緊密，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算人員必須及時(shí)了解并熟練掌握醫(yī)保政策的結(jié)算類別、結(jié)算比例、結(jié)算方法。但是由于每種政策的結(jié)算比例及辦法都各不相同，僅寶雞市為例，本市醫(yī)院直通車報(bào)銷的參保類型目前包括工傷、農(nóng)合、農(nóng)合單病種、離休、少兒醫(yī)保、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、學(xué)生醫(yī)保、生育保險(xiǎn)及社保持卡、低保、大病醫(yī)療保險(xiǎn)這12種，每種政策的結(jié)算辦法根據(jù)所屬縣區(qū)的不同又各有差別，而各醫(yī)保系統(tǒng)是由醫(yī)保部門提供的前臺操作平臺，獨(dú)立于醫(yī)院局域網(wǎng)，于醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）不發(fā)生數(shù)據(jù)交換，故只能依靠醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）的費(fèi)用清單人工反復(fù)錄入到醫(yī)保系統(tǒng)，無形中增加了醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算經(jīng)辦人員的工作難度和強(qiáng)度。且根據(jù)醫(yī)保類別的不同要單獨(dú)設(shè)立若干服務(wù)窗口，不僅工作效率低，還易造成排隊(duì)擁擠，病人等候時(shí)間長等問題，也不可避免的在出院結(jié)算中出現(xiàn)財(cái)務(wù)差錯(cuò)，使醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的部分?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、匯總、分析的功能形同虛設(shè)。嚴(yán)重影響了醫(yī)院數(shù)字化進(jìn)程。在這樣的情況下，我院結(jié)合城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合、民政救助、大病醫(yī)療等主管部門發(fā)布的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算政策特點(diǎn)，組織由醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算、審核、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)程序開發(fā)、醫(yī)療護(hù)理管理、物資藥品供應(yīng)、審計(jì)財(cái)務(wù)管理人員共同組成的醫(yī)院結(jié)算信息系統(tǒng)平臺系統(tǒng)的研發(fā)工作小組，目的在我院和各醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門之間搭建起了一個(gè)高品質(zhì)、可管理、高可用性的醫(yī)院結(jié)算信息系統(tǒng)平臺，為醫(yī)院HIS系統(tǒng)通暢運(yùn)行、醫(yī)療保險(xiǎn)信息業(yè)務(wù)管理提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)平臺，能夠有效改善工作效率低、易出錯(cuò)的弊端，減輕業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員工作量， 做到結(jié)算流程簡潔透明，信息數(shù)據(jù)真實(shí)有效可利用，從而提高住院患者滿意度，推動醫(yī)院整體信息化水平。

一、醫(yī)保結(jié)算信息平臺總體設(shè)計(jì)

我們對醫(yī)院結(jié)算信息平臺系統(tǒng)設(shè)計(jì)是以建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算為基礎(chǔ)，目的達(dá)到所有的主體業(yè)務(wù)結(jié)算流程均完全嵌入到醫(yī)院HIS系統(tǒng)，通過與各醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門信息系統(tǒng)對接，為醫(yī)院HIS系統(tǒng)可提供全面高效的服務(wù)環(huán)境。

1.測算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源必須真實(shí)可靠，所有進(jìn)入流程環(huán)節(jié)的子數(shù)據(jù)必須全部進(jìn)入數(shù)據(jù)庫維護(hù)。

2.必須考慮到醫(yī)院自身發(fā)展的變化、收治結(jié)構(gòu)和合理的醫(yī)療行為以及人員變動帶來的對信息系統(tǒng)管理的影響。

3.測算的公式、口徑和方法必須統(tǒng)一（如發(fā)生結(jié)算政策變更、費(fèi)用價(jià)格變化等環(huán)節(jié)需同時(shí)進(jìn)行調(diào)整）。

4.測算的系統(tǒng)平臺運(yùn)轉(zhuǎn)流程必須經(jīng)過所有流程相關(guān)職能科室前期溝通，達(dá)成共識并制定清楚明白的各類環(huán)節(jié)變動調(diào)整預(yù)案。

5.系統(tǒng)平臺設(shè)計(jì)集成了各類醫(yī)療保險(xiǎn)所有結(jié)算業(yè)務(wù)服務(wù)（函數(shù)），這些服務(wù)可供HIS系統(tǒng)調(diào)用，并支持重要結(jié)算信息回傳，將該系統(tǒng)接口嵌入醫(yī)院管理信息平臺后醫(yī)院管理系統(tǒng)可無縫連接到各類醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

6.針對醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門的信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的不斷升級需要以及新政策和新的保險(xiǎn)模式信息化聯(lián)網(wǎng)的需求，我們隨時(shí)能對平臺做出相應(yīng)的技術(shù)調(diào)整和補(bǔ)充，能夠及時(shí)有效的進(jìn)行程序?qū)?yīng)。

二、主要步驟

第一階段：設(shè)計(jì)及準(zhǔn)備階段。

系統(tǒng)可行性分析，分析醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)院財(cái)務(wù)流程，醫(yī)院藥品物資采供流程等各部門需求及病人入出院流程系統(tǒng)調(diào)研，軟件數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)，系統(tǒng)架構(gòu)制定；基礎(chǔ)資料整理，各相關(guān)職能科室需求匯總。

第二階段：程序設(shè)計(jì)、開發(fā)、測試。

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核模塊，包含系統(tǒng)核心字典維護(hù)，審核程序研發(fā)并與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)嵌入整合，費(fèi)用比例維護(hù)程序，劑型維護(hù)程序，與市級醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)及藥品目錄完成同步（已設(shè)立信息系統(tǒng)的保險(xiǎn)類別城鎮(zhèn)職工、居民兒童、工傷保險(xiǎn)）。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算模塊，包含了市、縣、區(qū)不同的結(jié)算計(jì)算公式，以及相應(yīng)的字典維護(hù)模塊、統(tǒng)計(jì)查詢及匯總報(bào)表模塊。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接口模塊，包含病人信息上傳模塊和系統(tǒng)信息模塊上傳模塊；前者上傳已有信息系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)病人的住院和費(fèi)用信息，后者上傳醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）目錄、材料目錄、操作員、醫(yī)生、科室等信息，期間應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整隨時(shí)對審核及結(jié)算模塊進(jìn)行算法調(diào)整。

（4）增加其他未開展信息系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)（如新農(nóng)合等醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算）的系統(tǒng)部署，需求調(diào)查，流程調(diào)研，數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)。

第三階段：程序維護(hù)、具體實(shí)。

針對醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門變更系統(tǒng)后做數(shù)據(jù)接口、視圖，將原來的文件交互改變?yōu)楝F(xiàn)在的視圖交互，有效提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)了傳輸?shù)陌踩?；改變由以前的院?nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門單向傳遞數(shù)據(jù)變換成兩者之間相互交換數(shù)據(jù)（即通過醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)將結(jié)算明細(xì)回傳至醫(yī)保管理部門，醫(yī)保管理部門返回結(jié)算結(jié)果），這樣一來，既保持了院內(nèi)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的一致性、規(guī)范了醫(yī)保目錄，也有效提高了醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確率。并且為醫(yī)保管理部門實(shí)行新醫(yī)保系統(tǒng)做了測試，效果良好，為本市其他醫(yī)院提供了標(biāo)準(zhǔn)。

第四階段：運(yùn)行中維護(hù)，擴(kuò)展需求。

三、實(shí)施結(jié)果

1.患者出院從護(hù)士站辦理出院到結(jié)算大廳提取相關(guān)信息最終辦理結(jié)算不高于10分鐘，簡化了結(jié)算流程，節(jié)省病人結(jié)算等待時(shí)間，做到直通車服務(wù)；

2.雙向驗(yàn)證提高了結(jié)算時(shí)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，確保醫(yī)院HIS系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保主管部門系統(tǒng)預(yù)結(jié)數(shù)據(jù)一致，杜絕錯(cuò)誤的產(chǎn)生；提高醫(yī)院內(nèi)控管理。

3.可以合理的進(jìn)行人力資源整合，整合服務(wù)窗口，實(shí)施原來單一保險(xiǎn)類別的服務(wù)窗口進(jìn)行一站式多項(xiàng)窗口服務(wù)，節(jié)約人力、物力成本。

4.通過信息平臺數(shù)據(jù)整合可及時(shí)將醫(yī)保主管部門的各項(xiàng)動態(tài)控制指標(biāo)反饋到醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)院費(fèi)用管理控制。

四、醫(yī)院收益評價(jià)

通過幾年來對我院結(jié)算信息系統(tǒng)平臺的開發(fā)和應(yīng)用，結(jié)合醫(yī)院和醫(yī)?；颊邔?shí)時(shí)結(jié)算的需求，實(shí)踐證明系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有信息管理系統(tǒng)銜接良好，實(shí)現(xiàn)了HIS系統(tǒng)與各類醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的無縫連接，顯著提高了醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的效率和準(zhǔn)確率，有利于醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程和系統(tǒng)資源的整合。實(shí)現(xiàn)了HIS系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的資源共享，有效減少重復(fù)錄入工作壓力，減輕了業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員工作壓力。有利于醫(yī)院內(nèi)部的管理，便于對業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的考核。強(qiáng)大的醫(yī)保查詢功能及時(shí)為業(yè)務(wù)部門和職能科室分析、監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用提供可靠的數(shù)據(jù)資料，提高了醫(yī)院醫(yī)保管理水平和面向廣大參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)效率，特別值得一提的是在2013年我市大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，我院信息平臺與商業(yè)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)融合模式成功推廣到全市及周邊地區(qū)。得到省市級各醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門及醫(yī)院臨床科室的認(rèn)可和好評，具有廣泛的應(yīng)用前景和較高的實(shí)用性。

五、技術(shù)參數(shù)

本系統(tǒng)采用HP 388G7作為后臺服務(wù)器， Windows2003、64位操作系統(tǒng)，采用Oracle10G 高性能數(shù)據(jù)庫作為后臺數(shù)據(jù)的存儲、交互、上傳、下載，運(yùn)用流行的圖形界面開發(fā)工具PowerBuilder（簡稱PB） 11.5 作為本系統(tǒng)前臺程序開發(fā)工具，PowerDesigner 12.5 作為后臺數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)、建模工具，PLSQL Developer 8.0 作為數(shù)據(jù)操作工具。

參考文獻(xiàn)：

[1] 代劍，周睿，徐永剛，等.醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)問題和對策[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（23）：2379-2380

[2] 孫巧燕。不同醫(yī)保系統(tǒng)在醫(yī)院信息化應(yīng)用中出現(xiàn)的問題[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，1：319-320..

[3] 徐陶.醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)施中的幾個(gè)問題[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，21 （4）：247-250.

[4] 馬中立，張凌.醫(yī)院信息化對醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的作用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006（22）：350一351.

[5]魯民強(qiáng)，劉寶龍，王瑩，等。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（21）：193-194.