摘 "要：應(yīng)用分層隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)湖南省長(zhǎng)沙地區(qū)20所不同階層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研，認(rèn)為現(xiàn)階段長(zhǎng)沙市醫(yī)后隨訪(fǎng)體制已初具模型，但實(shí)施力度與推廣度明顯不足，缺乏有效的醫(yī)患溝通，隨訪(fǎng)現(xiàn)狀堪憂(yōu)。建議根據(jù)出院患者的需求和意愿發(fā)展新型隨訪(fǎng)服務(wù)體系，使患者得到持續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

關(guān)鍵詞：隨訪(fǎng);調(diào)研;優(yōu)化醫(yī)療服務(wù);長(zhǎng)沙地區(qū)

中圖分類(lèi)號(hào)：R-1 " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " " " " " "文章編號(hào)：1003-949X（2015）-08-0085-02

隨著當(dāng)代“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式逐漸深入人心，深化展現(xiàn)人文關(guān)懷和人性化服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療質(zhì)量，成為當(dāng)今醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的重點(diǎn)。醫(yī)后隨訪(fǎng)，指對(duì)出院患者的隨訪(fǎng)服務(wù)，是將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸至出院后和家庭的一種新型服務(wù)模式。

一、調(diào)研對(duì)象、方法與基本數(shù)據(jù)

醫(yī)后隨訪(fǎng)的施行，可使出院患者的院外康復(fù)和繼續(xù)治療得到科學(xué)、專(zhuān)業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，降低再入院率，提高患者醫(yī)療滿(mǎn)意度，融洽醫(yī)患關(guān)系，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)完整醫(yī)療。也能有效解決患者出院后面臨的諸多問(wèn)題，如并發(fā)癥、疼痛、心理不適、醫(yī)囑不明等，和亞萍[1]等在對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防的研究中指出隨訪(fǎng)服務(wù)有助于控制誘發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素，達(dá)到二級(jí)預(yù)防水平的作用。院后延續(xù)護(hù)理的基本核心要素則是針對(duì)個(gè)體/患者的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)時(shí)間的延續(xù)護(hù)理。[2]為了使患者得到持續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，更好地構(gòu)建醫(yī)療隨訪(fǎng)服務(wù)體系，解決目前國(guó)內(nèi)“重治療，輕隨訪(fǎng)”的難題，本團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了醫(yī)后隨訪(fǎng)現(xiàn)狀及患者需求的調(diào)查。

（一）調(diào)查對(duì)象

采用隨機(jī)分層便利取樣法于2014年8～10月、2015年1～2月近13人參與了調(diào)研全程，抽取湖南省長(zhǎng)沙市20所不同階層公立/私人醫(yī)院、39個(gè)社區(qū)、27個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)行政人員、醫(yī)務(wù)工作人員、患者及家屬、社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員四個(gè)群體進(jìn)行定性與定量調(diào)查，共發(fā)放實(shí)地問(wèn)卷1200份，計(jì)劃訪(fǎng)談30份。截止2015年2月1日， 共回收問(wèn)卷1124份，回收率大約為97.7%， 有效率約為84.43%，其中有效問(wèn)卷949份，個(gè)案訪(fǎng)談、錄音及材料24份。

（二）調(diào)查方法與統(tǒng)計(jì)學(xué)情況

調(diào)查方法包括：?jiǎn)柧碚{(diào)研法、個(gè)案訪(fǎng)談法、文獻(xiàn)分析法、現(xiàn)場(chǎng)觀察法等進(jìn)行分層隨機(jī)分地域整群抽樣。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用EpiData3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析χ2 檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析影響隨訪(fǎng)現(xiàn)狀的因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

二、長(zhǎng)沙地區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療后隨訪(fǎng)現(xiàn)狀調(diào)研情況與分析

研究問(wèn)卷中，根據(jù)患者及家屬年齡、學(xué)歷、居住地等通過(guò)科學(xué)方法進(jìn)行分層抽樣，回收共計(jì)604份調(diào)查問(wèn)卷。對(duì)醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)行政人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，按近似4：3：1：4的長(zhǎng)沙市實(shí)際醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)務(wù)工作人員配比進(jìn)行取樣，回收共計(jì)345份有效調(diào)查問(wèn)卷。

（一）現(xiàn)階段隨訪(fǎng)實(shí)施情況

在實(shí)際生活中有70%（421人）的隨訪(fǎng)是由隨訪(fǎng)員主觀基于病情考慮，而其中35%（209人）在隨訪(fǎng)期望值中認(rèn)為應(yīng)結(jié)合患者病情和主觀需求共同來(lái)考慮。

隨訪(fǎng)方式上，患者與家屬群體中有42%（256人）接受的是電話(huà)隨訪(fǎng)，作醫(yī)務(wù)工作人員群體中有52%（106人）采取的是電話(huà)隨訪(fǎng)，目前電話(huà)隨訪(fǎng)占據(jù)主流趨勢(shì)。經(jīng)研究證明，通過(guò)定期的電話(huà)隨訪(fǎng)，可及時(shí)了解患者病情及相關(guān)健康行為，提高患者依從性，降低再住院率和病死率[3]。

在期望值中患者及家屬與醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)門(mén)診復(fù)診作為隨訪(fǎng)形式呈現(xiàn)兩種差異性態(tài)度，說(shuō)明醫(yī)務(wù)工作人員主觀上將門(mén)診復(fù)診代替隨訪(fǎng)這一舉措有待進(jìn)一步斟酌。

隨訪(fǎng)者的選擇上，56%（341人）目前接受的是除主治醫(yī)生外的其他醫(yī)務(wù)工作者的隨訪(fǎng)，然而患者與家屬群體中有62%（372人）在期望值中提出認(rèn)為隨訪(fǎng)應(yīng)由主治醫(yī)生來(lái)執(zhí)行，22%（134人）認(rèn)為應(yīng)由專(zhuān)業(yè)隨訪(fǎng)人員來(lái)執(zhí)行，這兩者選擇為大部分人對(duì)醫(yī)療隨訪(fǎng)體系的期望值。

在隨訪(fǎng)內(nèi)容期望值上，日常生活指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診確定、心理疏泄、康復(fù)監(jiān)督為前五位，反映出患者及家屬對(duì)隨訪(fǎng)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的需求，與當(dāng)前部分醫(yī)院隨訪(fǎng)內(nèi)容中醫(yī)院營(yíng)銷(xiāo)、醫(yī)院評(píng)價(jià)、確定痊愈等流于形式的方式形成鮮明對(duì)比，由此可見(jiàn)，完善隨訪(fǎng)服務(wù)系統(tǒng)對(duì)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高療效、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的正向發(fā)展，打造和諧醫(yī)療環(huán)境有重要意義。

（二）影響隨訪(fǎng)實(shí)施基本因素

根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)整理與分析，我們發(fā)現(xiàn)影響隨訪(fǎng)實(shí)施的因素主要為：針對(duì)隨訪(fǎng)施行程度差、不到位的問(wèn)題，醫(yī)療體系中相關(guān)部門(mén)針對(duì)隨訪(fǎng)的支持、監(jiān)督、培訓(xùn)考核、評(píng)估等保障體系為基于隨訪(fǎng)執(zhí)行主體分析得出的影響隨訪(fǎng)實(shí)施的因素。針對(duì)隨訪(fǎng)施行接受度差、失訪(fǎng)率、拒訪(fǎng)率呈兩極化的問(wèn)題，患者及家屬對(duì)隨訪(fǎng)的認(rèn)知度、需求度、認(rèn)同度、依從度是基于隨訪(fǎng)接受者影響隨訪(fǎng)配合度的核心要素。

一方面隨訪(fǎng)具體實(shí)施程度上，醫(yī)務(wù)工作者數(shù)據(jù)大大高于患者及家屬實(shí)際感知的隨訪(fǎng)實(shí)施程度，另一方面高效力隨訪(fǎng)與低效力隨訪(fǎng)群體在隨訪(fǎng)認(rèn)知度、需求度、認(rèn)同度、依從度呈現(xiàn)兩極化分布，說(shuō)明現(xiàn)階段隨訪(fǎng)實(shí)施狀況參差不齊，其核心價(jià)值值得肯定，而其實(shí)際實(shí)施效果不夠理想。

在隨訪(fǎng)執(zhí)行主體的選擇中，患者及家屬期望值也即主治醫(yī)生與實(shí)際情況中的除主治醫(yī)生外的其他醫(yī)務(wù)工作者及現(xiàn)實(shí)醫(yī)療服務(wù)快節(jié)奏狀態(tài)呈矛盾關(guān)系，有待尋找一個(gè)新的突破口。

在隨訪(fǎng)內(nèi)容的選擇上，日常生活指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診確定、心理疏泄、康復(fù)監(jiān)督為前五位，與當(dāng)前部分醫(yī)院隨訪(fǎng)內(nèi)容中醫(yī)院營(yíng)銷(xiāo)、醫(yī)院評(píng)價(jià)、確定痊愈等流于形式的方式形成鮮明對(duì)比。

現(xiàn)階段隨訪(fǎng)的實(shí)施主要基于主治醫(yī)生的主觀判斷，而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以“病”為中心向以“人”為中心的轉(zhuǎn)換，患者及家屬開(kāi)始傾向于隨訪(fǎng)的執(zhí)行結(jié)合患者病情和主觀需求共同來(lái)考慮。

三、調(diào)研結(jié)論與建議

（一）患者及家屬對(duì)隨訪(fǎng)的認(rèn)知度、依從度低，認(rèn)同度、需求度呈兩極化分布

接受過(guò)醫(yī)務(wù)工作人員高效力隨訪(fǎng)的患者及家屬，對(duì)隨訪(fǎng)的認(rèn)同度非常高，非常認(rèn)同的有28.24%（37人），很認(rèn)同的有55.73%（73人 ）;而沒(méi)有接受過(guò)隨訪(fǎng)或者接受的是低效力隨訪(fǎng)的患者，對(duì)隨訪(fǎng)的認(rèn)同度非常低，非常認(rèn)同的只有7.82%（37人） ，很認(rèn)同的僅15.43%（73人）。并且在接受過(guò)一次高效力、滿(mǎn)意度較高的隨訪(fǎng)之后，患者及家屬對(duì)隨訪(fǎng)的需求度也普遍較高，其對(duì)隨訪(fǎng)非常需要的有26.72%（35人），很需要的有51.15%（67人），相反，經(jīng)過(guò)一次低效率隨訪(fǎng)的患者及家屬對(duì)隨訪(fǎng)的需求度普遍較低，對(duì)隨訪(fǎng)非常需要的僅7.40%（35人），很需要的有14.16%（67人）。

經(jīng)社區(qū)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大部分患者及家屬認(rèn)為出院即意味著痊愈，走進(jìn)了疾病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，懷疑隨訪(fǎng)工作人員的目的性，所以不愿意配合醫(yī)務(wù)工作人員的隨訪(fǎng)工作，醫(yī)院院外康復(fù)監(jiān)督功能難以實(shí)現(xiàn)。

（二）隨訪(fǎng)政策不完善，缺乏系統(tǒng)性，隨訪(fǎng)制度不明晰，缺乏針對(duì)性

通過(guò)實(shí)地調(diào)研及訪(fǎng)談，我們了解到，相關(guān)政府部門(mén)對(duì)隨訪(fǎng)的認(rèn)知呈現(xiàn)泛化，定位不明確，所屬部門(mén)任務(wù)不清等問(wèn)題。重視程度未達(dá)到應(yīng)有水平，對(duì)于隨訪(fǎng)全程實(shí)施規(guī)劃未提出一個(gè)連續(xù)性、系統(tǒng)性、全面性的、稍顯完善的政策;另一方面，現(xiàn)今部分醫(yī)院開(kāi)展隨訪(fǎng)工作大多也是針對(duì)典型病例進(jìn)行跟蹤或?yàn)榱双@得一些科研數(shù)據(jù)而對(duì)特定的年齡、性別、病種對(duì)象進(jìn)行的專(zhuān)項(xiàng)隨訪(fǎng)，而不是廣大患者所需的系統(tǒng)性隨訪(fǎng)。

大范圍出院病人隨訪(fǎng)工作大多由護(hù)士或管床醫(yī)生所帶實(shí)習(xí)醫(yī)師采取電話(huà)隨訪(fǎng)方式給予大致且類(lèi)似的隨訪(fǎng)內(nèi)容，不能體現(xiàn)病人及病情的特異性，隨訪(fǎng)內(nèi)容泛化，偏離跟蹤監(jiān)督指導(dǎo)院后康復(fù)職能，缺乏患者人群及病情的針對(duì)性。

（三）隨訪(fǎng)實(shí)施評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，缺乏醫(yī)務(wù)隨訪(fǎng)工作量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

目前，在隨訪(fǎng)工作的實(shí)施過(guò)程中，因缺乏醫(yī)院隨訪(fǎng)工作量的量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)工作人員的隨訪(fǎng)工作主觀性強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作人員在隨訪(fǎng)工作中態(tài)度隨意，潦草對(duì)待，降低了隨訪(fǎng)的效力。

醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者重醫(yī)院推廣輕病情交流，隨訪(fǎng)執(zhí)行隨意化，割裂隨訪(fǎng)與治療的聯(lián)系，完整醫(yī)療意識(shí)匱乏。醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)隨訪(fǎng)的必要性及重要性的認(rèn)識(shí)整體水平不高，其中非常了解的有24.02%（49人），很了解的有9.80%（20人），一般的有37.25%（76人），了解一點(diǎn)的有14.22%（29人），完全不了解的有14.71%（30人）。重院內(nèi)治療，輕院外隨訪(fǎng)是大多工作人員對(duì)現(xiàn)環(huán)境的工作態(tài)度，導(dǎo)致隨訪(fǎng)工作并沒(méi)有廣泛開(kāi)展，且已開(kāi)展的隨訪(fǎng)工作也缺乏系統(tǒng)性和連貫性。

現(xiàn)實(shí)中甚至存在執(zhí)行人員隨訪(fǎng)內(nèi)容逐漸偏離中心，直接為醫(yī)院宣傳達(dá)到推廣效果，忽略了醫(yī)患交流，忽略了患者真正所需的醫(yī)療服務(wù)。

（四）臨床醫(yī)生工作壓力大，而患者人群基數(shù)大，沒(méi)時(shí)間做隨訪(fǎng)

調(diào)研過(guò)程中，患者與家屬群體中只有18%（108人）接受到了來(lái)自主治醫(yī)生的隨訪(fǎng)，而56%（341人）接受到了除主治醫(yī)生外的其他醫(yī)務(wù)工作者的隨訪(fǎng)。每位臨床醫(yī)生至少負(fù)責(zé)十幾位住院病人，每日自身工作都應(yīng)接不暇，隨訪(fǎng)工作若全盤(pán)交付于臨床醫(yī)生，其時(shí)間安排是不現(xiàn)實(shí)的。

患者離院前也往往缺乏對(duì)有關(guān)院后隨訪(fǎng)的溝通與交流。住院期間，醫(yī)生往往著重于病情治療，離院前也僅寫(xiě)下醫(yī)囑，對(duì)于院后隨訪(fǎng)的提及與介紹，認(rèn)為非其職責(zé)范圍內(nèi)，直接導(dǎo)致后續(xù)隨訪(fǎng)工作開(kāi)展的不順利。

總之，大部分患者及家屬愿意出院接受隨訪(fǎng)服務(wù)，并且期望隨訪(fǎng)服務(wù)模式的進(jìn)一步優(yōu)化。同時(shí)，本研究中患者對(duì)隨訪(fǎng)服務(wù)形式的需求的意愿可為隨訪(fǎng)服務(wù)體系的改善提供依據(jù)。建議根據(jù)出院患者的需求和意愿建立新型隨訪(fǎng)服務(wù)體系，使患者得到持續(xù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，解決目前國(guó)內(nèi)“重治療，輕隨訪(fǎng)”的難題。

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