【摘 要】醫(yī)患關(guān)系的信任度降低、就業(yè)壓力及考研壓力、臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理松懈等多種因素影響著臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量。本文從醫(yī)學(xué)教育的角度出發(fā)，針對急診實(shí)習(xí)帶教過程中出現(xiàn)的一些情況，提出提高急診醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)質(zhì)量的措施，以培養(yǎng)合格的急診醫(yī)師。

【關(guān)鍵詞】急診醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí) 影響因素 嚴(yán)格管理 考核

【中圖分類號】G642 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1674-4810（2015）36-0058-02

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育極為重要的階段，是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析問題和解決問題能力的關(guān)鍵時(shí)期。急診醫(yī)學(xué)也是臨床實(shí)習(xí)的一個重要環(huán)節(jié)，它能培養(yǎng)學(xué)生的心理素質(zhì)和臨床思維能力及解決問題的能力。我國的醫(yī)學(xué)教育不僅要注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的教學(xué)，也要重視臨床思維能力和實(shí)踐技能的培養(yǎng)。因此，在臨床實(shí)習(xí)階段，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和實(shí)踐技能，全面提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量已成為臨床帶教老師面前的一項(xiàng)嚴(yán)峻而又刻不容緩的課題。

一 急診醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的目標(biāo)及特點(diǎn)

1.良好心理素質(zhì)和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

急診病人往往是急、危、重癥病人，且病種和病情較為復(fù)雜，也存在各種疑難雜癥，就醫(yī)時(shí)患者及其家屬心情均比較急切和焦慮，有時(shí)候可能會提出一些不切實(shí)際的要求，比如可能會要求醫(yī)生第一時(shí)間診斷出病癥或者使用特效藥。這就需要醫(yī)生具有良好的心理素質(zhì)和較強(qiáng)的溝通能力，而實(shí)習(xí)生因經(jīng)驗(yàn)不足，在此方面非常薄弱。因此，這就需要帶教老師加強(qiáng)學(xué)生心理素質(zhì)的鍛煉，讓他們敢于主動接觸病人，告訴他們老師就在旁邊，有不當(dāng)之處老師可以立刻修正，不讓他們有后顧之憂。并指導(dǎo)學(xué)生針對不同的病種或者病情以及特殊患者采取不同的溝通方式，以便讓患者和患者家屬了解病情，穩(wěn)定他們的情緒，從而配合醫(yī)生的工作，以利于患者的康復(fù)。

2.急救技能的熟練掌握

急救知識和急救操作技術(shù)是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重點(diǎn)內(nèi)容之一。在急診中，我們常常要先救命再治病，為病人以后的診治贏得時(shí)間。因此，急救知識及技能對于一名急診醫(yī)生來說是非常重要的，如果搶救不當(dāng)或者技術(shù)不熟練、不規(guī)范，患者的生命將會受到很大威脅，處理不當(dāng)患者就會失去進(jìn)一步治療的機(jī)會。一個簡單的急救操作技術(shù)往往能使病人轉(zhuǎn)危為安。比如遇到一位室顫患者，如果我們身邊缺少除顫設(shè)備，可以試用胸部捶擊法。但在實(shí)踐中常發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生的捶擊力度和部位均不標(biāo)準(zhǔn)，往往輕輕地隨意捶一下，起不到復(fù)律的效果。我們通過現(xiàn)場示范及理論講授急救知識以增強(qiáng)實(shí)習(xí)生現(xiàn)場搶救以及對危重病人處理的能力。

3.急診臨床思維能力的培養(yǎng)

急診病人的特點(diǎn)是就診者較少被明確診斷，大多數(shù)是各種急性癥狀或者危及生命的狀態(tài)由救護(hù)車或者家人甚至路人送至醫(yī)院，這就要求急診醫(yī)生在較短時(shí)間和簡單檢查的情況下做出正確的判斷并迅速給出治療或者搶救措施。而實(shí)習(xí)醫(yī)生在以往理論學(xué)習(xí)的過程中，往往是以病種為章節(jié)，學(xué)習(xí)某一疾病的有關(guān)知識，而缺乏橫向的知識梳理和聯(lián)系。而急診病人需要通過某一癥狀或伴隨癥狀來逆向診斷，這就需要有良好的臨床思維能力和較全面且扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識。如一位出現(xiàn)惡心嘔吐的病人來就診，若為青年女性首先要想到早孕反應(yīng)的可能；若為老年病人應(yīng)要考慮冠心病的可能，其他除了內(nèi)科疾病還要考慮到有無外科疾病等問題，這就需要有良好的臨床思維能力。

二 影響學(xué)生實(shí)習(xí)效果的因素

1.醫(yī)患保護(hù)意識的增強(qiáng)

隨著社會的發(fā)展和鑒于醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，病人的維權(quán)意識增強(qiáng)，帶教老師由于擔(dān)心患者不配合或?qū)W生處理不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，寧愿自己操作也不敢給實(shí)習(xí)生太多實(shí)際治療病人和動手操作的機(jī)會。大多數(shù)病人也不太情愿配合實(shí)習(xí)生完成帶有創(chuàng)傷性的診療操作。

2.就業(yè)壓力和讀研備考的影響

面對嚴(yán)峻的就業(yè)形勢，學(xué)生為了找到一個理想的工作，忙于準(zhǔn)備推薦材料和奔波于各種面試等，甚至放棄

實(shí)習(xí)的機(jī)會全力考研。許多學(xué)生一進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段就開始做考研的準(zhǔn)備，復(fù)習(xí)考試科目，報(bào)名參加各種考研輔導(dǎo)班，正常工作時(shí)間也是看書，看各種復(fù)習(xí)資料，很少接觸病人，也不太關(guān)心帶教老師的病情分析。因此，他們無法在實(shí)習(xí)這個難得的機(jī)會中提高自己的臨床實(shí)際工作能力和動手能力。

3.實(shí)習(xí)生的自信心不足

鑒于我國目前醫(yī)患關(guān)系的特殊情況，醫(yī)患之間信任度下降，低年資醫(yī)師尚得不到患者的信任，部分學(xué)生會因此產(chǎn)生自信心不足，面對病人特別是急診病人畏首畏尾，不敢詢問病史和進(jìn)行體格檢查，甚至連門診病歷也不能書寫，只能旁觀。

4.對實(shí)習(xí)生的管理松懈及實(shí)習(xí)考核缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)

因?qū)嵙?xí)生的各種就業(yè)面試及考研備考，均可能影響其未來發(fā)展，帶教老師也不好拒絕，只好聽之任之。而實(shí)習(xí)考評的形式化，對學(xué)生也形成不了很好的約束和激勵。

三 提高實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的措施

1.使學(xué)生認(rèn)識到臨床實(shí)習(xí)的重要性

臨床實(shí)習(xí)有老師帶教指導(dǎo)，實(shí)習(xí)生要抓住提高自己臨床實(shí)際工作能力和動手能力的機(jī)會。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)不是學(xué)會了書本知識就能做一個合格的醫(yī)生的，臨床病情復(fù)雜、變化多樣，這些都需要長時(shí)間臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。它是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)和實(shí)踐科學(xué)，如果過早分散精力，擺不正實(shí)習(xí)態(tài)度，如果一些基本的技能也沒能掌握，以后在獨(dú)自工作中就會感覺很吃力。使學(xué)生認(rèn)識到實(shí)習(xí)不僅可以提高實(shí)踐能力，也可以使理論知識得到鞏固和拓展，讓他們從內(nèi)心重視臨床實(shí)習(xí)，使實(shí)習(xí)與考研可以相互兼顧和促進(jìn)。

2.加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的自信心

實(shí)習(xí)期是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期，作為實(shí)習(xí)生，應(yīng)把自己當(dāng)作一名臨床醫(yī)生，以一個臨床醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，這樣才能更有責(zé)任心，才能更努力學(xué)習(xí)、更有自信，才能獨(dú)立思考，有問題才能多想多問。利用自己的知識解決實(shí)際問題，同時(shí)實(shí)習(xí)生在與病人交流時(shí)要有信心，要相信自己所學(xué)的理論知識完全可以應(yīng)對，要敢于細(xì)致、大膽地詢問病史和查體。在病人面前自信、大方，充分調(diào)動自己所學(xué)的理論知識對病人的病情給予解釋，給病人以指導(dǎo)，就會得到病人的信任，從而病人也會樂于交流。

3.對急診帶教教師進(jìn)行全面培訓(xùn)

培訓(xùn)帶教老師正確的帶教方法，提高他們的帶教水平。我們急救醫(yī)學(xué)教研室經(jīng)常集體備課、討論教學(xué)方法，高年資教師對低年資教師的教學(xué)方法提出意見及建議，介紹自己的帶教經(jīng)驗(yàn)，以利于各級教師掌握基本的教學(xué)方法和教學(xué)理論，并要求每位教師認(rèn)真撰寫教案、準(zhǔn)備課件。實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，實(shí)習(xí)生具體分配到人，實(shí)習(xí)生出科考試評比，以及實(shí)習(xí)生對帶教老師的評價(jià)，從多方面促進(jìn)整個教研室教師教學(xué)水平的提高，收到了較好的效果。

4.臨床思維能力的培養(yǎng)

加強(qiáng)臨床思維能力的培養(yǎng)是提高臨床技能特別是臨床工作能力的關(guān)鍵，為此我們采取了以下方法：（1）有目的地開展教學(xué)查房。開展疑難危重病討論和典型病例討論，每周進(jìn)行一次教學(xué)查房，讓學(xué)生準(zhǔn)確掌握疾病的診斷與治療，并講授國內(nèi)外此領(lǐng)域的最新進(jìn)展動態(tài)。進(jìn)行疑難危重病例和典型病例的病情分析，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，理論和實(shí)際相結(jié)合，鞏固他們的知識，加深他們的印象，充分調(diào)動學(xué)生的興趣和積極性，啟發(fā)學(xué)生去看書、鉆研。（2）提高查房質(zhì)量。床邊查房時(shí)指導(dǎo)學(xué)生是培養(yǎng)他們臨床思維能力的方法之一，查房時(shí)指導(dǎo)學(xué)生詢問病史，進(jìn)行全面正確的體檢，提問學(xué)生如何對該病人的病情進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)他們的不足并講授相關(guān)知識。（3）要求學(xué)生參與診療活動。在現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)制和各種政策法規(guī)允許的情況下，讓學(xué)生盡可能地參與臨床診療活動，參與科室病例討論，在教師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)一定數(shù)量的床位，獨(dú)立接收病人，完成病史詢問及體格檢查，學(xué)生先提出自己的診療意見，書寫病歷，老師再進(jìn)行分析及點(diǎn)評，并修改他們的病歷，指導(dǎo)學(xué)生書寫各種醫(yī)療文件。（4）培訓(xùn)學(xué)生掌握各種急救技術(shù)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管、氣道開放術(shù)、電除顫及各種急診穿刺術(shù)、洗胃術(shù)等。使學(xué)生學(xué)會使用各種搶救器材，如監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)等。

5.嚴(yán)格管理和考核

臨床實(shí)習(xí)期間，書面考試較少，臨床實(shí)習(xí)時(shí)間彈性較大，部分學(xué)生因?yàn)榭佳卸艞墝?shí)習(xí)，有些學(xué)生認(rèn)為實(shí)習(xí)成績與就業(yè)無關(guān)，或者帶教老師要求不嚴(yán)，學(xué)生產(chǎn)生懈怠心理，自我要求降低，責(zé)任心下降，對臨床實(shí)習(xí)的安排抱著無所謂的態(tài)度。應(yīng)建立嚴(yán)格的考勤制度及出科考試制度，對實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論和操作技能考試，以檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的效果，對考試不合格者限期補(bǔ)考或延長實(shí)習(xí)時(shí)間或補(bǔ)實(shí)習(xí)，延期畢業(yè)，使他們必須認(rèn)真對待實(shí)習(xí)，重視實(shí)習(xí)，切實(shí)提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

在構(gòu)建和諧社會、落實(shí)以人為本的今天，良好的教學(xué)質(zhì)量、優(yōu)良的教學(xué)方法及傳統(tǒng)，是學(xué)校立于不敗之地的重要基礎(chǔ)，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)質(zhì)量的管理，全面提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的素質(zhì)能力，使實(shí)習(xí)醫(yī)生更快地適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，通過臨床學(xué)習(xí)與實(shí)踐，盡快成為一名合格的臨床醫(yī)生。

〔責(zé)任編輯：龐遠(yuǎn)燕、汪二款〕