10歲的楊函宇幾乎要將臉貼在本子上，才歪歪扭扭地寫出了自己的名字。這位云南省大理白族自治州漾濞縣郊的農(nóng)村孩子患有一種名為圓錐角膜的眼疾，在他眼中，任何畫面都如正常人透過哈哈鏡看到的鏡像一樣，無序。

自2014年5月開始，楊函宇的父母帶他輾轉(zhuǎn)大理、廣州治病，一年間，治療費(fèi)用高達(dá)十幾萬元。

2011年中國醫(yī)保體系基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2012年8月，中央政府出臺(tái)政策，要求各地從城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)?；鹬心贸鲆欢ū壤馁Y金，用于購買針對(duì)重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)，意圖在基本保障的基礎(chǔ)上，幫助大病患者家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2013年，大理州也公布了自己的大病醫(yī)保政策。

但對(duì)楊函宇一家來說，現(xiàn)行政策形同虛設(shè)，所有費(fèi)用都需要自行承擔(dān)。他們的情況也非個(gè)案，漾濞縣2014年的大病保險(xiǎn)資金總額為180萬元，同期賠付額卻不足100萬元。這意味著，資金大量結(jié)余的同時(shí)，許多大病患者卻游離于保障范圍之外。

“合規(guī)”門檻

按照大病醫(yī)保制度的統(tǒng)一要求，云南漾濞縣、四川漢源縣皆設(shè)置了起付線標(biāo)準(zhǔn)，分別為6000元和5000元，并規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用，在扣除新農(nóng)合報(bào)銷后，自付金額高于大病起付線的患者，可進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程，分段累計(jì)計(jì)算。

這意味著，大病醫(yī)保制度主要以醫(yī)藥費(fèi)用高低來界定“大病”，而非針對(duì)具體病種。

在實(shí)踐中，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的設(shè)定與新農(nóng)合醫(yī)保目錄保持一致，目錄內(nèi)藥品多為基本藥物。按照漢源縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室主任任麗的解釋：“此舉意在防止過度醫(yī)療?！钡@樣的設(shè)置，偏離了大病醫(yī)?！氨Ｖ卮蠹膊?、保高額住院醫(yī)療費(fèi)”的初衷。

漢源縣富泉鎮(zhèn)建全村的9歲兒童劉磊，2014年4月被診斷出患有病毒性腦膜炎，至今醫(yī)療費(fèi)花了20多萬元，其中6萬余元由新農(nóng)合與大病保險(xiǎn)報(bào)銷。劉家年收入6萬元左右，據(jù)劉磊母親張莉介紹，為給兒子看病，她與丈夫負(fù)債近30萬元。

為維持病情穩(wěn)定，劉磊每天需要服用近10種藥品，其中治療腦膜炎后遺癥的左乙拉西坦片價(jià)格最昂貴，每盒為698元，這種藥沒有被列入新農(nóng)合藥品目錄，自然也無法獲得大病醫(yī)保的報(bào)銷。

在漾濞縣也存在類似案例，患有先天性心臟病及肺動(dòng)脈高壓的15歲兒童周麗莎接受手術(shù)后，需每天服用兩種治療肺動(dòng)脈高壓的藥物，其中，波生坦每粒356.8元，每天一粒。西地那非每盒308元，共20粒，一盒可維持十天用量。這兩種藥均為新特藥，不在新農(nóng)合的藥物目錄內(nèi)，只能自費(fèi)購買。

對(duì)于周麗莎的情況，漾濞縣政府的工作人員表示同情，但在政策范圍內(nèi)無能為力。

北京大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系副教授鎖凌燕說：“對(duì)合規(guī)費(fèi)用的界定比較復(fù)雜，各地制定大病保險(xiǎn)政策時(shí)便將報(bào)銷范圍限定在基本醫(yī)療目錄中。這種做法方便易行風(fēng)險(xiǎn)低，但合規(guī)費(fèi)用過窄，致使自付費(fèi)用偏高?！?/p>

相較于政府主導(dǎo)的大病醫(yī)保，民間色彩的“鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”項(xiàng)目則顯示出更多的靈活性，這個(gè)項(xiàng)目由約40名民間公益和媒體人士發(fā)起，成立了中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金（下稱大病醫(yī)保公益基金），掛靠于中華少年兒童慈善救助基金會(huì)，通過募捐籌集資金，為鄉(xiāng)村貧困兒童購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

大病醫(yī)保公益基金與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合共用一套藥物目錄，但會(huì)在新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)0-16歲的患病兒童提供再次報(bào)銷。此外，大病醫(yī)保公益基金對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷目錄外患者的自費(fèi)費(fèi)用給予20%報(bào)銷。

“20%的比例是由多名醫(yī)藥專家測(cè)算出來的，將基金風(fēng)險(xiǎn)考慮在內(nèi)，同時(shí)防止過度醫(yī)療?！贝蟛♂t(yī)保公益基金的一位工作人員介紹。

大病醫(yī)保公益基金通過三年的運(yùn)行發(fā)現(xiàn)，目錄外自費(fèi)費(fèi)用的補(bǔ)償并未給基金帶來給付壓力，上述工作人員表示，未來還會(huì)在不同地區(qū)，通過對(duì)病種選擇，提高目錄外自費(fèi)部分的補(bǔ)償比例。

門診不賠

除目錄外用藥，大病患者往往病情復(fù)雜，需接受持續(xù)治療，由此帶來的門診費(fèi)用令患病者家庭難以承受，而現(xiàn)有的大病醫(yī)保制度將報(bào)銷范圍圈定為住院費(fèi)用，仍以漾濞、漢源兩地為例，兩地醫(yī)療花費(fèi)10萬元以上的“大病”患者，其醫(yī)療費(fèi)用的60%-100%為目錄外用藥或門診費(fèi)用。

楊函宇的眼疾被診斷為圓錐角膜后，父母帶他去廣州中山醫(yī)院治療，但由于他未滿18歲，身體尚未發(fā)育成熟，所以不能進(jìn)行手術(shù)治療。這次的廣州之行，一家三口的生活費(fèi)加門診檢查費(fèi)總共5萬元。為維持病情，楊函宇現(xiàn)在佩戴了rgp隱形眼鏡，價(jià)格為5萬元，且每隔一年半至兩年便需更換一次。

為檢查角膜是否被磨損，父母需帶楊函宇每隔三個(gè)月去一次中山醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，每次花費(fèi)3萬元左右。這種情況需持續(xù)到他18歲，能夠做角膜移植為止。在這期間，所有費(fèi)用均為門診費(fèi)用，在現(xiàn)行政策框架內(nèi)，新農(nóng)合及大病醫(yī)保不會(huì)給與任何賠付，大病醫(yī)保公益基金也僅能支付其中的20%。

除了楊函宇的獨(dú)特病例，其他如腦膜炎、腦癱等常見疾病的后續(xù)治療，以及肺動(dòng)脈高壓、白血病、癌癥的維護(hù)式治療，多為定期復(fù)建、檢查、放化療等，皆價(jià)格昂貴。比如，機(jī)器理療每次30分鐘，花費(fèi)將近900元，放化療費(fèi)用更高，每次需1萬元左右。后續(xù)治療及病情維持往往不具備住院資格，且均具有持續(xù)性，門診花費(fèi)在整個(gè)治療周期中占絕大部分。

對(duì)此，漾濞和漢源兩地新農(nóng)合的工作人員表示，未將門診費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)，是擔(dān)心可能引發(fā)過度醫(yī)療行為，并重申門診基金最重要作用是“保基本”。

鎖凌燕有另外的看法：“大病保險(xiǎn)的初衷，是希望保護(hù)家庭免受災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響，人為將報(bào)銷限定為住院費(fèi)用，并不合理?！?/p>

對(duì)此，漾濞縣新農(nóng)合管理辦公室主任黃賽明建議，目前最有效的方法是將“門診大病”作為特殊的慢性病考量，進(jìn)而納入門診慢性病的范疇;或者將一些特殊藥品列入門診報(bào)銷目錄。

功能錯(cuò)位

漢源縣和漾濞縣的農(nóng)村居民大病醫(yī)保均是從新農(nóng)合基金中劃撥資金購買，漢源縣以參合農(nóng)村居民每人20元的標(biāo)準(zhǔn)籌資，漾濞則是每人25元。前者與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，后者則將資金交由大理州政府統(tǒng)一管理。

在漾濞，經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，如果自費(fèi)合規(guī)費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)的起付線標(biāo)準(zhǔn)，則實(shí)行分段累計(jì)計(jì)算，18萬元封頂。達(dá)到封頂線后，自費(fèi)費(fèi)用如果仍超過5000元，則不再區(qū)分目錄用藥，剩余醫(yī)療費(fèi)用均按照大病保險(xiǎn)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)再次進(jìn)行賠付。

政策自2013年施行以來，大理州僅有一名患者通過這一規(guī)定受益。

之所以如此，并非現(xiàn)實(shí)中缺乏需求。據(jù)推算，達(dá)到18萬元的封頂線之前，農(nóng)村居民需先行墊付44萬元醫(yī)藥費(fèi)，這僅僅為合規(guī)費(fèi)用，加上目錄外用藥，實(shí)際墊付費(fèi)用會(huì)遠(yuǎn)超44萬元。而2014年漾濞縣農(nóng)村居民人均可支配收入為7079元?！霸S多人在治療過程中，因拿不出墊付資金而放棄治療?！秉S賽明表示。

這也是漾濞縣的大病醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)近50%結(jié)余的主要原因。

為使資金收支平衡，黃賽明表示，大理州的一貫做法是調(diào)整起付線，增大或減小報(bào)銷比例，一般不會(huì)對(duì)目錄用藥進(jìn)行調(diào)整。

漢源也出現(xiàn)類似的情況，該縣自2014年12月1日實(shí)施農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)至今，自付合規(guī)費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，仍超過大病保險(xiǎn)起付線的僅有十幾人。

漾濞縣2014年農(nóng)村居民醫(yī)保理賠數(shù)據(jù)顯示，心肌梗塞、支氣管炎、骨折、燙傷、糖尿病等疾病的合規(guī)費(fèi)用占總費(fèi)用的93%以上，人均醫(yī)療總費(fèi)用為1.3萬元，新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)比例接近50%。而患同樣病種的0-16歲的兒童，還能得到大病醫(yī)保公益基金的再次補(bǔ)償，最終自費(fèi)費(fèi)用僅為幾百元甚至幾十元。

按政策初衷，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的拓展。根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況看來，大病醫(yī)保的功能更像是在新農(nóng)合報(bào)銷基礎(chǔ)上和其藥物目錄內(nèi)的二次報(bào)銷。就此而言，新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)的保障功能出現(xiàn)重合。

在漢源和漾濞，起付線設(shè)置并不高，且都是將一年內(nèi)多病種多次累計(jì)的費(fèi)用作為起付線基數(shù)。這一設(shè)計(jì)結(jié)果令那些有能力負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用，且多次接受醫(yī)療服務(wù)的人更有機(jī)會(huì)獲得大病醫(yī)保報(bào)銷。雖然客觀上擴(kuò)大了受益者范圍，但實(shí)際與大病保障的功能發(fā)生錯(cuò)位。

從這個(gè)角度看，大病醫(yī)療救助在一定程度上提高了聯(lián)合保障效應(yīng)，但大病患者所承擔(dān)的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出過高的情況并未得到明顯緩解。

對(duì)此，鎖凌燕認(rèn)為，首先需要厘清大病醫(yī)保的制度目標(biāo)：即保護(hù)家庭免受“巨災(zāi)”威脅，目的并不是將參保群眾的報(bào)銷比例提高到多少個(gè)百分點(diǎn)，而是讓群眾自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，不超過年度可支配收入或純收入;其次則是充分發(fā)揮商業(yè)機(jī)構(gòu)的效率優(yōu)勢(shì)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，并且確立恰當(dāng)?shù)幕I資機(jī)制，確保穩(wěn)定的資金來源。

籌資渠道單一

上述大病醫(yī)保設(shè)計(jì)缺陷，主要源于大病醫(yī)保籌資渠道單一，進(jìn)而造成資金匱乏。

國家大病醫(yī)保政策明確：各地要從新農(nóng)合基金中劃撥一定的比例或者額度作為大病保險(xiǎn)基金，在新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或者沒有結(jié)余的地區(qū)，在新農(nóng)合基金年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善多渠道籌資機(jī)制。

而在實(shí)際運(yùn)行中，多渠道的籌資機(jī)制普遍匱乏，除少數(shù)地區(qū)通過財(cái)政撥款以及民政救助金補(bǔ)貼，大部分地區(qū)的大病保險(xiǎn)基金完全來自于同期的新農(nóng)合基金，而新農(nóng)合基金自身已面臨支付壓力。

2014年漾濞縣的新農(nóng)合基金支出率達(dá)到95%，而漢源縣2014年的新農(nóng)合基金基本沒有結(jié)余。

在新農(nóng)合基金捉襟見肘的情況下，還需承擔(dān)大病保障的功能，不僅影響基本醫(yī)保的受益范圍和受益水平，同時(shí)也影響了大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)。

實(shí)施方案既要保障受益面，又要最大限度提高保障水平，如何“兩全”成為難題。

一些地區(qū)無奈只能采取保守措施。例如，2012年至2014年，雅安市曾出臺(tái)政策，對(duì)先天性心臟病患者醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)為合規(guī)費(fèi)用的80%，對(duì)貧困家庭則支付100%。但在實(shí)施大病醫(yī)保政策后，上述規(guī)定被取消，“政策需要在保障新農(nóng)合資金絕對(duì)安全的前提下制定?！比嘻惐硎尽?/p>

此外，國家要求地方將大病醫(yī)保交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。在雅安市，當(dāng)?shù)卣x擇了中國太平保險(xiǎn)公司作為合作對(duì)象，后者承辦大病醫(yī)保，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，然而商辦保險(xiǎn)優(yōu)越性在實(shí)際操作中打了折扣。在漢源縣辦公的太平保險(xiǎn)公司工作人員僅有一人，他坦承，自己根本無法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，而且對(duì)參保人員的就醫(yī)需求變化也不能及時(shí)了解。目前，他只負(fù)責(zé)對(duì)意外事故進(jìn)行審核，其余工作繼續(xù)由當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合工作人員承擔(dān)。

對(duì)新農(nóng)合工作人員而言，機(jī)構(gòu)不健全、人員不穩(wěn)定、工作量大、異地核查難等問題依舊存在。在責(zé)、權(quán)、利不對(duì)等的前提下，市場(chǎng)很難發(fā)揮出控制成本的內(nèi)在動(dòng)力。

對(duì)此，鎖凌燕表示：“在大病保險(xiǎn)制度中引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，就是認(rèn)為商業(yè)機(jī)構(gòu)能夠發(fā)揮效率優(yōu)勢(shì)，借助醫(yī)療費(fèi)用支付者的地位，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。如果這方面做不好，大病醫(yī)保的持續(xù)性就很差”。而漾濞則完全由大理州政府統(tǒng)籌管理，在鎖凌燕看來，這種模式更容易陷入“官設(shè)、官辦、官管、官督”的組織管理模式，體系運(yùn)轉(zhuǎn)不透明，對(duì)民眾需求的響應(yīng)遲緩，從而導(dǎo)致效率低下。