摘要

以城鎮(zhèn)化進(jìn)程中在寧務(wù)工的農(nóng)民工為研究對(duì)象，研究城鎮(zhèn)化進(jìn)程中農(nóng)民工城鄉(xiāng)醫(yī)保選擇行為的影響因素。該項(xiàng)目依據(jù)南京市農(nóng)民工的調(diào)研數(shù)據(jù)，建立Logistic模型，發(fā)現(xiàn)受教育程度、個(gè)人年收入、來(lái)南京時(shí)間、工作單位等影響顯著。在此基礎(chǔ)上從醫(yī)療服務(wù)的覆蓋范圍、繳費(fèi)機(jī)制等方面提出政策性建議。

關(guān)鍵詞 城鎮(zhèn)化：農(nóng)民工； 醫(yī)保選擇； 影響因素

中圖分類號(hào)S-9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)0517-6611（2015）24-293-04

基金項(xiàng)目江蘇省大學(xué)生實(shí)踐創(chuàng)新計(jì)劃（1410307039x）。

作者簡(jiǎn)介

左雨雯（1993-），女，江蘇南京人，本科，專業(yè)：金融學(xué)。

收稿日期20150615

農(nóng)民工群體以農(nóng)民身份進(jìn)入城市，進(jìn)行著與農(nóng)業(yè)無(wú)關(guān)的工作。他們的受教育程度往往不高，通常從事高負(fù)荷且超長(zhǎng)時(shí)間的工作，生活居住環(huán)境惡劣。加之欠缺醫(yī)療衛(wèi)生常識(shí)，農(nóng)民工的健康狀況令人擔(dān)憂。農(nóng)民工夾在城市與農(nóng)村之間的身份和現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)缺陷使他們面臨不同醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)難以抉擇?；谵r(nóng)民工對(duì)醫(yī)療保障的迫切需求，就農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)問(wèn)題進(jìn)行研究具有重大的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

筆者基于南京市目前農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的基本情況，以及城鎮(zhèn)化背景下農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的三種模式，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)模式、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)模式、大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)模式，依據(jù)實(shí)地調(diào)研結(jié)果從城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度差異方面對(duì)農(nóng)民工參保選擇行為的影響因素進(jìn)行了深入分析，并具體分析了當(dāng)前南京市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題以及原因，最后提出農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的改革措施。

1 文獻(xiàn)綜述

農(nóng)民工現(xiàn)象作為我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程中的一個(gè)過(guò)渡現(xiàn)象，在較長(zhǎng)時(shí)間還將存在于我國(guó)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障狀況提出了許多看法和建議。

對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)缺失的原因，國(guó)內(nèi)學(xué)者們的觀點(diǎn)主要集中在供需兩個(gè)方面。第一，農(nóng)民工理療保障資源供給不足，政府在制度設(shè)計(jì)方面做得不夠，使農(nóng)民工游離在醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系之外；而企業(yè)往往缺乏社會(huì)責(zé)任感，給予農(nóng)民工醫(yī)療保障與其利益最大化的目標(biāo)相悖[1]。第二，農(nóng)民工自身由于經(jīng)濟(jì)水平和文化水平等方面的局限，維權(quán)意識(shí)和法律常識(shí)不足，主觀上缺乏對(duì)醫(yī)療保障的需求[2]。

現(xiàn)有的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式方面。由于我國(guó)各城市的醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)存在差異，龔文海以北京、上海、深圳等11個(gè)農(nóng)民工主要聚集的城市為例，將目前農(nóng)民工參加的醫(yī)療保險(xiǎn)分為三類。

（1）綜合保險(xiǎn)模式。覆蓋范圍主要包含三種項(xiàng)目：工傷、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼，且保障對(duì)象不僅局限于農(nóng)民工，還包括其他外地從業(yè)人員或非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，如成都、上海。

（2）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式。該模式參考城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療辦法進(jìn)行設(shè)計(jì)，但運(yùn)行上相對(duì)獨(dú)立。使用該模式的有深圳、北京等。

（3）城鎮(zhèn)職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。該模式存在于沒(méi)有專門的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的城市，如武漢。

從參保情況看來(lái)， 農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)較少，主要是參加針對(duì)性較強(qiáng)的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式和綜合保險(xiǎn)模式[3]。

國(guó)外解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題主要有兩種方式，一是立法形式，如德國(guó)的《疾病保險(xiǎn)法》和印度的《邦之間流動(dòng)工農(nóng)民工法案》；二是不斷完善醫(yī)療保障體系，如巴西的“統(tǒng)一的醫(yī)療體系”。國(guó)外農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的解決大多是在整個(gè)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立的過(guò)程中完成的，而我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)被排除在城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險(xiǎn)體系以外，至今沒(méi)有得到很好的解決。如今國(guó)外學(xué)者研究的重點(diǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位和作用發(fā)揮方面，他們的研究成果對(duì)于西方發(fā)達(dá)國(guó)家更具有靈活性和針對(duì)性，但仍然能提供給我們思路借鑒[4]。

2 研究設(shè)計(jì)

以江蘇省南京市的農(nóng)民工為研究對(duì)象，采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，研究城鎮(zhèn)化進(jìn)程中農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇問(wèn)題以及影響他們做出選擇的因素。通過(guò)建立logistic模型，分析個(gè)體特征、 社會(huì)因素、經(jīng)濟(jì)特征、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等方面因素對(duì)城鎮(zhèn)化進(jìn)程中農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)選擇的影響（表1）。

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于江蘇省南京市的農(nóng)民工，而且為了讓數(shù)據(jù)更具有普遍性，一方面選擇了家政公司、在建工地、紡織廠、餐飲服務(wù)業(yè)、農(nóng)民工市場(chǎng)等不同務(wù)工場(chǎng)所進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，另一方面在南京的不同局域包括江浦、六合、溧水、江寧進(jìn)行采訪調(diào)查。

小組成員于 2014 年 9月上旬開(kāi)始進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，盡可能的采用一對(duì)一的面談形式進(jìn)行，以確保問(wèn)卷的真實(shí)可靠性，以免因?yàn)槔斫庠蚋蓴_問(wèn)卷的結(jié)果，嚴(yán)格篩選出符合要求的調(diào)查問(wèn)卷，共發(fā)放問(wèn)卷300份，回收256份， 回收率達(dá)85.33%，其中有效問(wèn)卷為219份，占比73%。

43卷24期左雨雯等農(nóng)民工城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)選擇行為的因素分析——基于制度設(shè)計(jì)差異的視角

2.1.1

從個(gè)人基本情況來(lái)看。本次接受調(diào)查的在南京農(nóng)民工中男性有152人，占69.4%， 女性67人， 占30.6%；在年齡層面上來(lái)看，20 ～40 歲的青壯年是構(gòu)成城鎮(zhèn)化進(jìn)程中南京農(nóng)民工的主體年齡區(qū)間，這其中又以30 ～40 歲的人為主，達(dá)到了83人，占樣本總數(shù)的37.9%，另外就在南京農(nóng)民工群體的受教育程度來(lái)看，在初中及以下的占樣本總?cè)藬?shù)的74%，說(shuō)明在南京務(wù)工農(nóng)民工總體上受教育水平不高。就來(lái)南京時(shí)間來(lái)看，這些農(nóng)民工以1～3年為主，符合農(nóng)民工流動(dòng)性較高的特點(diǎn)。而就工作單位來(lái)說(shuō)，還是以個(gè)體私營(yíng)和民營(yíng)企業(yè)為主，這些都符合常規(guī)認(rèn)知。

2.1.2

就家庭情況來(lái)看。被調(diào)查的在南京務(wù)工農(nóng)民工中68.5%已婚。說(shuō)明有絕大多數(shù)的農(nóng)民工不是獨(dú)自一人，他們還有自己的家庭有老人和小孩要撫養(yǎng)。這從另外一項(xiàng)調(diào)查中可以看出來(lái)，絕大多數(shù)的農(nóng)民工家中有2個(gè)未工作的小孩和老人要他們撫養(yǎng)。所以可以很明確的看出農(nóng)民工們的生活壓力還是很大的。此外，在南京務(wù)工農(nóng)民工中個(gè)人年收入在30 000～50 000元的比重居多，占比47%，說(shuō)明隨著房地產(chǎn)事業(yè)的發(fā)展農(nóng)民工群體的收入比之前有較大的提高，但因?yàn)楹芏噢r(nóng)民工的家庭只有農(nóng)民工一人勞動(dòng)，所以農(nóng)民工的基本生活質(zhì)量還是不是很高。

2.1.3

就健康狀況來(lái)看。農(nóng)民工的健康情況比較統(tǒng)一，健康狀況不好的極少，醫(yī)療支出占收入的比重也不是很大，有慢性病的情況也不多。

2.2變量選擇

通常情況下，在南京農(nóng)民工選擇醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿，會(huì)受到自身個(gè)體特征及適應(yīng)能力，外界社會(huì)因素及經(jīng)濟(jì)特征等因素的影響，研究擬針對(duì)此四方面進(jìn)行研究，針對(duì)四方面選取變量進(jìn)行回歸分析驗(yàn)證。城鎮(zhèn)化進(jìn)程中在南京務(wù)工農(nóng)民工選擇參加新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿= Y（個(gè)體特征、 社會(huì)因素、 經(jīng)濟(jì)特征、適應(yīng)性等），將其選作為因變量。在模型中，“個(gè)體特征”包括年齡、性別、受教育程度等。“社會(huì)因素”包括婚姻、工作單位、社會(huì)保險(xiǎn)、從事行業(yè)等因素?！敖?jīng)濟(jì)特征”主要指?jìng)€(gè)人年收入和醫(yī)療保險(xiǎn)支出?！斑m應(yīng)性”用來(lái)南京務(wù)工時(shí)間來(lái)衡量。一般來(lái)說(shuō)，受過(guò)更好的教育的，來(lái)南京時(shí)間更長(zhǎng)且工作單位更好的農(nóng)民工，其參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)保而非新農(nóng)合醫(yī)保的可能性更大。模型中各變量定義如表2所示。

2.3logistic回歸模型建立

筆者就：“您參加醫(yī)療保險(xiǎn)的類型是否是新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)”作為調(diào)查對(duì)象對(duì)于醫(yī)療保選擇的表征，定義為二分變量，回答“參加的是新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)”賦值為0，回答“不是參加新農(nóng)合”賦值為1。采用 Logistic回歸分析方法，

當(dāng)因變量為二分類變量時(shí)，線性回歸模型不再適用于分析。筆者研究中的因變量是個(gè)二分類變量。Y是一個(gè)二分變量，Y=0表示只參加新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)，Y=1表示不是參加新農(nóng)合醫(yī)保，故筆者選取了二項(xiàng)選擇logistic模型來(lái)分析在寧務(wù)工農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)選擇的影響因素。

可得到在寧務(wù)工農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)選擇影響因素的 Logistic 模型為：

p（X） =β0+β1X1+β2X2+…+βiXi+μi=1，2， …，n

P表示農(nóng)民工選擇新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的概率，β0表示常數(shù)項(xiàng)，βi表示各個(gè)變量的系數(shù)，μ為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

3 實(shí)證分析

運(yùn)用Stata 12對(duì)219個(gè)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行 Logistic 回歸處理。首先將所有變量引入回歸方程， 對(duì)回歸系數(shù)的顯著性進(jìn)行檢驗(yàn)。影響城鎮(zhèn)化進(jìn)程中農(nóng)民工參加新農(nóng)合的 Logistic 回歸影響因素結(jié)果如表3所示。

如表3所示，最終的回歸結(jié)果中共有9個(gè)關(guān)鍵變量， 按95%的置信區(qū)間進(jìn)行檢驗(yàn)， 其中4有個(gè)關(guān)鍵變量通過(guò)檢驗(yàn)。模型整體卡方檢驗(yàn)為87.05，對(duì)應(yīng)的概率0.000，虛無(wú)假設(shè)遭到拒絕，且偽回歸系數(shù)為0.3015，就現(xiàn)實(shí)問(wèn)題而言，模型整體顯著。

3.1個(gè)體特征方面

性別對(duì)于農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)并無(wú)顯著影響，其次看年齡，回歸結(jié)果表明隨著農(nóng)民工年齡的上升對(duì)于參加除了新農(nóng)合以外的保險(xiǎn)的意愿并不強(qiáng)烈，可以理解為這和目前階段的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最低繳費(fèi)年限相關(guān)，新農(nóng)合的最低繳費(fèi)年限為15年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限為25年，因此，中老年農(nóng)民工不愿意參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，健康狀況也不顯著。

從表3中可以看出，受教育在5%的顯著水平上顯著，說(shuō)明受教育程度是影響農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)選擇的重要因素。隨著受教育程度的提升，農(nóng)民工更不偏向于選擇新農(nóng)合。農(nóng)民工在受教育水平提高的情況下，更傾向于選擇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，主要由于農(nóng)民工對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知增強(qiáng)，農(nóng)民工自身對(duì)自己的福利水平要求更高，對(duì)自身權(quán)益的維護(hù)的意識(shí)增強(qiáng)。由于新農(nóng)合的保障水平較低，導(dǎo)致患病參保人獲益較低。并且新農(nóng)合只是一種“低繳費(fèi)、保大病”的保險(xiǎn)類型，不能滿足農(nóng)民工日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在保障范圍、報(bào)銷水平、醫(yī)療水平都較新農(nóng)合有比較大的優(yōu)勢(shì)。

3.2社會(huì)因素

工作單位在1%的顯著水平上顯著，說(shuō)明工作單位是影響農(nóng)民工選擇醫(yī)療保險(xiǎn)的重要因素。選擇個(gè)體商戶就業(yè)的農(nóng)民工享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的概率較小，而就職于民營(yíng)企業(yè)和政府事業(yè)單位的農(nóng)民工享受醫(yī)療保險(xiǎn)的概率較高。事業(yè)單位的農(nóng)民工福利待遇、水平高于個(gè)體商戶和民營(yíng)企業(yè)主要是因?yàn)檗r(nóng)民工福利機(jī)制更為完善，配套待遇更為完善，而且有能力和責(zé)任為農(nóng)民工提供社會(huì)保障。因此，農(nóng)民工有機(jī)會(huì)享受到較好的醫(yī)療服務(wù)。而個(gè)體商戶，民營(yíng)企業(yè)對(duì)于農(nóng)民工福利這一方面較為忽視，而且農(nóng)民工自身在權(quán)益維護(hù)的意識(shí)薄弱。

3.3適應(yīng)性方面

來(lái)南京時(shí)間在5%的顯著水平上顯著，說(shuō)明來(lái)南京時(shí)間對(duì)于農(nóng)民工來(lái)說(shuō)也是影響醫(yī)療保險(xiǎn)選擇的因素。由于南京的生活成本相對(duì)而言較高，所以來(lái)南京時(shí)間較長(zhǎng)的農(nóng)民工愿意選擇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，在很大一部分程度上，通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，能夠幫助農(nóng)民工的規(guī)避經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外一方面，對(duì)于工作流動(dòng)性較大的農(nóng)民工，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的享受待遇的時(shí)間有繳費(fèi)年限的限制，而且還需要補(bǔ)交大額的保費(fèi)差額。所以，新農(nóng)合對(duì)于農(nóng)民工來(lái)說(shuō)更為經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、便捷。而醫(yī)療支出并不顯著，主要是由于所調(diào)查的樣本中，占比較大的農(nóng)民工樣本數(shù)量太少，因此在模型中并不顯著。

3.4經(jīng)濟(jì)特征

個(gè)人年收入在1%的顯著水平上顯著，因此個(gè)人年收入是影響農(nóng)民工選擇醫(yī)療保險(xiǎn)選擇的重要因素。南京市地區(qū)新農(nóng)合的人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)最低為120元，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)人工資收入的2%，而在問(wèn)卷調(diào)查中，農(nóng)民工的人均年收入為30 000元左右，所需繳納的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超過(guò)了新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，所以，當(dāng)農(nóng)民工收入水平的提高，農(nóng)民工承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力增強(qiáng)，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的能力也越強(qiáng)，更偏向于選擇醫(yī)療水平更高、保障范圍、報(bào)銷水平、服務(wù)更好的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。而個(gè)人年收入較低的農(nóng)民工的承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱，無(wú)力從微薄的收入中抽取一部分用于保費(fèi)較為昂貴的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

4政策建議

4.1 擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋范圍

因?yàn)樾罗r(nóng)合是保障基本醫(yī)療和重大疾病的救治，所以門診補(bǔ)償和住院補(bǔ)償之間仍然存在較大差距。分別設(shè)置門診統(tǒng)籌賬戶和住院統(tǒng)籌賬戶，對(duì)新農(nóng)合基金按比例劃入門診和住院統(tǒng)籌的基金賬戶中，并將門診大病納入門診補(bǔ)償范圍，尤其是農(nóng)村地區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病應(yīng)單獨(dú)設(shè)置報(bào)銷比例以及起付標(biāo)準(zhǔn)，以相應(yīng)的統(tǒng)籌基金支付補(bǔ)償資金。有利于提高基金的使用效率和門診補(bǔ)償水平，降低基金的管理成本。隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和農(nóng)民自身收入水平的提高，新農(nóng)合的籌資規(guī)模得到擴(kuò)大，適當(dāng)放寬對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，完善新農(nóng)合保障機(jī)制。

4.2 設(shè)置靈活的個(gè)人賬戶

為解決統(tǒng)籌資金無(wú)法順利跟隨農(nóng)民工轉(zhuǎn)移這一問(wèn)題，可以為農(nóng)民工設(shè)立個(gè)人賬戶。由用人單位和農(nóng)民工個(gè)人按照一定的比例繳納，政府可以依據(jù)財(cái)政收入情況對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行一定額度補(bǔ)貼，而且賬戶資金可以隨農(nóng)民工流動(dòng)而轉(zhuǎn)移。農(nóng)民工按照相關(guān)規(guī)定，自主選擇繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率或繳費(fèi)額，繳費(fèi)方式靈活。避免了農(nóng)民工重復(fù)繳費(fèi)帶來(lái)的資金浪費(fèi)和農(nóng)民工權(quán)益的損傷，為農(nóng)民工節(jié)省了開(kāi)支，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的制度效應(yīng)。

4.3 提高統(tǒng)籌層次，減少轉(zhuǎn)移接續(xù)的障礙

新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基金統(tǒng)籌層次和管理部門都不同，新農(nóng)合是由衛(wèi)生行政部門管理，是縣級(jí)統(tǒng)籌；后者是由社會(huì)保障部門管理，實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌。所以應(yīng)該權(quán)衡各個(gè)農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，制定合理的繳費(fèi)水平，以提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，使之與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相統(tǒng)一。這不僅可以擴(kuò)大基金的運(yùn)作范圍，而且增強(qiáng)了資金抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。除此之外，還應(yīng)配套建立全國(guó)醫(yī)療信息系統(tǒng)，方便農(nóng)民工跨地域、跨省份轉(zhuǎn)移接續(xù)。

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