袁超 呂茜 劉亞麗 楊艷紅 王秀琴 孫強(qiáng)

椎動脈發(fā)育不良是生理發(fā)育變異出現(xiàn)的兩側(cè)椎動脈直徑不等大［1］。一側(cè)椎動脈全程性管徑的細(xì)小，可造成椎-基底動脈供血不足，常伴有頭暈、一過性雙眼黑矇、暈厥、偏癱、感覺障礙和復(fù)視等不典型臨床癥狀。目前雖然檢查椎動脈狹窄的方法很多，但彩色多普勒超聲仍是重要的篩查和隨訪手段。本文對2014 年1月至7 月健康體檢人群進(jìn)行椎動脈狹窄患病情況進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年1 月至7 月來我院體檢中心進(jìn)行椎動脈檢查共3 215 例，其中男1 558 例，女1 657例，年齡24 ～81 歲。

1.2 方法

1.2.1 椎動脈彩色多普勒超聲檢查:頸動脈超聲檢查采用Philips 公司生產(chǎn)的彩色超聲診斷儀iE33，西門子公司生產(chǎn)的彩色超聲診斷ACUSON Antares，探頭頻率5 ～12 MHz。體檢者取頭稍后仰臥位，充分暴露頸部，下頜微仰，頭部稍偏向非檢查測，探頭置于頸前側(cè)方，在顯示頸總動脈和頸內(nèi)動脈長軸切面后，探頭外移1 cm，顯示頸椎橫突及其聲影，檢查穿越頸椎橫突孔呈節(jié)段性顯示的椎動脈，盡量調(diào)整頻譜多普勒角度，由于C3 以上的椎動脈受下頜骨影響不易探及，檢測多為椎動脈的頸段和C3 ～C6 椎間段，記錄椎動脈的內(nèi)徑、腔內(nèi)的異常回聲、彩色血流的充盈程度，收縮期峰值血流速度(PSV)和阻力指數(shù)(RI)。

1.2.2 椎動脈發(fā)育不良診斷標(biāo)準(zhǔn):一側(cè)椎動脈管徑均勻性偏細(xì)，管徑小于對側(cè)50% 以上或血管管徑≤2.5 mm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(或四分位間距)表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎動脈發(fā)育不良者患側(cè)與健側(cè)超聲結(jié)果對照體檢人員中椎動脈發(fā)育不良患側(cè)與健側(cè)相比較，患側(cè)椎動脈管徑全程性細(xì)窄，而健側(cè)椎動脈內(nèi)徑及PSV 代償性增高，患側(cè)椎動脈內(nèi)徑、PSV 及RI 與健側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，EDV 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見圖1，表1。

圖1 超聲顯示椎動脈發(fā)育不良

表1 椎動脈發(fā)育不良者患側(cè)與健側(cè)脈沖多普勒血流參數(shù) ± s

表1 椎動脈發(fā)育不良者患側(cè)與健側(cè)脈沖多普勒血流參數(shù) ± s

注:與健側(cè)比較，* P ＜0.05

組別 內(nèi)徑 PSV(cm/s) EDV(cm/s)RI患側(cè) 1.81 ±0.34* 31.22 ±13.42* 7.20 ±2.11 0.738 ±0.098*健側(cè) 3.76 ±0.81 50.70 ±15.11 17.76 ±5.24 0.624 ±0.0 88

2.2 椎動脈發(fā)育不良左右側(cè)人數(shù)比較 右側(cè)椎動脈發(fā)育不良占2.3%，左側(cè)椎動脈發(fā)育不良占1.5%，右側(cè)多于左側(cè)(P ＜0.05)。見表2。

2.3 不同性別的椎動脈發(fā)育不良對比 男性的椎動脈椎動脈發(fā)育不良占2.95%，女性占4.59%，女性高于男性(P ＜0.05)。見表3。

表2 椎動脈發(fā)育不良左右側(cè)人數(shù)對比 例(%)

表3 不同性別的椎動脈發(fā)育不良對比

3 討論

椎動脈是腦干和小腦的主要供血血管，其供血量占腦血流量的11%，瞿東濱等［2，3］根據(jù)解剖位置將椎動脈分為四段，即頸部、椎骨部、枕部及顱內(nèi)部。目前彩色多普勒超聲對顱外段椎動脈檢測主要觀察其頸部及椎骨部，枕部及顱內(nèi)部由于其位置較深及顱骨的影響往往顯示不佳。正常成人椎動脈管徑約3 ～5 mm，兩側(cè)內(nèi)徑通常不一致，一般情況下，雙側(cè)椎動脈管徑的差異無臨床意義。但當(dāng)一側(cè)椎動脈內(nèi)徑全程性細(xì)窄時稱為椎動脈發(fā)育不良，彩色多普勒對椎動脈發(fā)育不良有較高敏感性，二維圖像示椎動脈管徑全程性纖細(xì)、狹窄，內(nèi)壁光整，CDFI 示彩色充盈完整，隨心動周期而快速閃爍。脈沖多普勒示(表1)患側(cè)椎動脈PSV 明顯低于健側(cè)，而RI 則高于健側(cè)，兩者之間有統(tǒng)計學(xué)差異，這與有關(guān)文獻(xiàn)報道［3］相一致。其原因?yàn)橐粋?cè)椎動脈發(fā)育不良時同側(cè)血流量下降，同時對側(cè)椎動脈為維持顱內(nèi)血供代償性增加，以提高顱內(nèi)血流量，對大腦營養(yǎng)的供應(yīng)及頸神經(jīng)根、頸脊髓的營養(yǎng)供應(yīng)具有重要意義。椎動脈發(fā)育不良時，患者常伴有不同程度的頭暈、暈厥及一過性黑矇等癥狀。研究表明，雖然椎動脈發(fā)育不良屬于正常變異。當(dāng)兩側(cè)椎動脈管徑相差明顯時，發(fā)生血流動力學(xué)改變，可能會引起缺血性腦血管病的發(fā)生［4］，但發(fā)病機(jī)制尚未闡明。

一側(cè)椎動脈發(fā)育不良時雙側(cè)不對稱者以右側(cè)管徑小于左側(cè)居多，其主要原因是在解剖學(xué)上兩側(cè)椎動脈起源不同［5］。左側(cè)椎動脈一般起源于左側(cè)鎖骨下動脈，左側(cè)鎖骨下動脈起源自主動脈弓，因此，左側(cè)椎動脈為主動脈的第二級分支;而右側(cè)椎動脈起源于右側(cè)鎖骨下動脈，右側(cè)鎖骨下動脈源于頭臂干，因此，右側(cè)椎動脈為主動脈的第三級分支。另外，椎動脈的起源也存在變異，左側(cè)椎動脈起源異常較為多見，例如直接起源于主動脈弓等，而右側(cè)椎動脈起源多為正常。此外，右側(cè)椎動脈與鎖骨下動脈的成角大于左側(cè)椎動脈與鎖骨下動脈的成角。因此，椎動脈發(fā)育不良以右側(cè)較為居多。本篩查中，右側(cè)椎動脈發(fā)育不良占2.3%，左側(cè)椎動脈發(fā)育不良占1.5%，與以往報道結(jié)果［6，7］相近。

遺傳學(xué)研究表明，椎動脈發(fā)育不良具有X 染色體相關(guān)遺傳的家族遺傳傾向，導(dǎo)致椎動脈發(fā)育不良的等位基因在表型中起60%的作用，因此，女性通常多于男性［8］。本篩查顯示女性椎動脈發(fā)育不良高于男性，與上述研究相近。

一側(cè)椎動脈發(fā)育不良可影響后循環(huán)血液供應(yīng)。正常人在面對前方左右側(cè)對稱時，兩側(cè)椎動脈壓力相等，此時兩側(cè)椎動脈血流流入基底動脈全程通過時仍左右分離，分別供應(yīng)左右側(cè)小腦及腦干。當(dāng)頭頸部運(yùn)動導(dǎo)致一側(cè)椎動脈血流暫時減少時，通常情況下對側(cè)椎動脈血流可代償充盈整個基底動脈，同時向雙側(cè)小腦和腦干供血，不會出現(xiàn)臨床癥狀。當(dāng)一側(cè)椎動脈發(fā)育不全時，頭頸部運(yùn)動可激發(fā)腦干和小腦供血不足。當(dāng)存在一側(cè)椎動脈先天發(fā)育不良時，基底動脈接收來自不對稱椎動脈的血液，兩側(cè)椎動脈的血流對基底動脈管壁產(chǎn)生的管壁壓力不一樣，因此，基底動脈血流向發(fā)育不良的椎動脈側(cè)流動，久而導(dǎo)致基底動脈向發(fā)育不良側(cè)彎曲和延長，甚至成角。椎動脈發(fā)育不良者椎基底動脈系統(tǒng)會更早出現(xiàn)粥樣硬化，隨著血流形式的不斷改變，如流速減低及出現(xiàn)湍流等，會進(jìn)一步加重動脈粥樣硬化，從而椎基底動脈官腔狹窄，血流進(jìn)一步變化，出現(xiàn)惡性循環(huán)。因此椎動脈發(fā)育不良者容易發(fā)生后循環(huán)梗死，而且易發(fā)生于椎動脈纖細(xì)側(cè)和基底動脈彎曲的對側(cè)［9］，并出現(xiàn)嚴(yán)重的眩暈等癥狀。部分研究發(fā)現(xiàn)，腦橋梗死多發(fā)生于基底動脈彎曲的對側(cè)，提示腦橋梗死與基底動脈具有相關(guān)性，尤其是基底動脈彎曲方向與腦橋梗死位置相關(guān)［10］。

彩色多普勒檢查通過觀察椎動脈內(nèi)徑、收縮期峰值血流速度、阻力指數(shù)(RI)可綜合評估椎動脈形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)變化，具有敏感性好、檢出率高、費(fèi)用低、無創(chuàng)性及可重復(fù)性，可作為椎動脈發(fā)育不良的重要篩查和隨訪手段。

1 Min JH，Lee YS.Transcranial Doppler ultrasonographic evaluation of vertebral artery hypoplasia.J Neurol Sci，2007，260:183-187.

2 瞿東濱，鐘世鎮(zhèn).椎動脈分段的臨床解剖學(xué)觀點(diǎn).中國局解手術(shù)學(xué)雜志，1998，8:33-34.

3 乙芳，龔新環(huán)，杜寧，等.椎動脈型頸椎病單側(cè)狹窄患者血流動力學(xué)研究.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1999，15:918-920.

4 王奕琪.椎動脈優(yōu)勢與后循環(huán)梗死的關(guān)系.中華神經(jīng)科雜志，2012，45:490-494.

5 王艷煒，何精選，程雄飛，等.椎動脈前部的解剖研究及其臨床意義.局部手術(shù)學(xué)雜志，2007，16:326.

6 Seidel E，Eicke BM，Tettenborn B，et al.Reference values for vertebral artery flow volume by duplex sonography in young and elderly adults.Stroke，1999，30:2692-2696.

7 Touboul PJ，Bousser MG，LaPlane D，et al.Duplex scanning of normal vertebral arteries.Stroke，1986，17:921-923.

8 Demarin V，Skari-Juric T，Lovrencic-Huzjan-A，et al.Vertebral artery hypoplasia-sex-specific frequencies in 36 parent-offspring pairs.Coll Antropol，2001，25:501-509.

9 Hong JM，Chung CS，Bang OY，et al.Vertebral artery dominance contributes to basilar artery curvature and peri-vertebrobasilar junctional infarcts.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80:1087-1092.

10 Hong JM，Chung CS，Bang OY，et al.Vertebral artery dominance contributes to basilar artery curvature and peri-vertebrobl junctional infarcts.J Neurosurg Psychchiatry，2009，80:1087-1092.