許 紅，梁冬紅，張永宏

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 消化內(nèi)科，貴州 貴陽 550004)

惡性黑色素瘤是一種高度惡性腫瘤，多發(fā)生于皮膚，約占皮膚惡性腫瘤第三位，占全部腫瘤的3%，因其持續(xù)增長的發(fā)病率和死亡率引起了越來越多的重視。惡性黑色素瘤以成年人好發(fā)，常位于暴露部位如足跟、足趾，甲下等，其次為黏膜處，如直腸、肛門、鼻咽部、眼部，但胃腸道惡性黑色素瘤較為罕見［1－2］?，F(xiàn)報告1 例胃十二指腸、肺及腎臟轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤病例。

1 病例資料

男性，77 歲，2013－8 因納差20 d 入院;既往有腰椎間盤手術(shù)史，吸煙史50+年，20 支/d;近期體重減輕10 kg。入院后查體:心肺無特殊，腹平軟，劍突下壓痛陽性，后正中線腰椎處可見長約5.0 cm 陳舊性手術(shù)瘢痕。胃鏡示胃底巨大潰瘍，胃體、球部、降部多發(fā)潰瘍，性質(zhì)待定，見圖1。胸部X 線結(jié)果提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，胸部CT 顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，縱膈內(nèi)及腹膜后淋巴結(jié)腫大。上腹部CT 顯示腹腔及右腎多發(fā)占位病變，胃底組織病理活檢提示胃底腫瘤傾向惡性，免疫組化提示胃底惡性黑色素瘤。腫瘤細(xì)胞呈Melan－A+，HMB45+，Vimentin+，S－100+－，CD34－CK20－，CD117－，DOG1－，CK－，EMA－，Desmin－，SMA－，Ki67 約20%。再次追問患者病史訴1+年前，右足跟部可見一大小約1.5 cm×1.5 cm 黑色斑塊，高出皮面，無壓痛，自行至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除，術(shù)后1 月切口附近再次出現(xiàn)相同大小的病灶，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除，兩次切除組織未送病理檢查。結(jié)合病史及輔助檢查考慮為惡性黑色素瘤并全身多發(fā)轉(zhuǎn)移(胃、腹腔、右腎、雙肺)。向患者家屬告知病情，家屬拒絕任何治療，自請出院。

2 討論

惡性黑色素瘤的病因迄今尚未完全明確，較為認(rèn)同的病因多為種族、遺傳、創(chuàng)傷、刺激、日光、病毒感染及免疫因素。本病例惡性黑素瘤首發(fā)于皮膚，為惡性黑素瘤常見的早期臨床表現(xiàn)。根據(jù)惡性黑素瘤的發(fā)病方式、起源、病程特點及預(yù)后，可將惡性黑素瘤分為原位性惡性黑素瘤(惡性雀斑樣痣、淺表擴散性原位惡性黑素瘤、肢端原位黑素瘤)和侵襲性惡性黑素瘤(惡性雀斑樣黑素瘤、淺表擴散性惡性黑素瘤、肢端黑素瘤、結(jié)節(jié)性惡性黑素瘤)［2］兩類。惡性黑素瘤的轉(zhuǎn)移及擴散極為常見，血源性擴散出現(xiàn)較晚，但一旦發(fā)生，則易廣泛轉(zhuǎn)移，最常見為肝、肺及皮膚，少數(shù)轉(zhuǎn)移至卵巢［3］，轉(zhuǎn)移至胃腸道罕見，且預(yù)后不良。發(fā)生胃腸道轉(zhuǎn)移的患者臨床癥狀多不典型，可出現(xiàn)腹脹、反酸、噯氣等非特異癥狀，也可出現(xiàn)納差、體重減輕等癥狀，可合并出血穿孔等并發(fā)癥。對于高度懷疑是惡性黑素瘤的病灶能否做活檢，有學(xué)者認(rèn)為可能引起淋巴或血循環(huán)轉(zhuǎn)移。但動物實驗及臨床經(jīng)驗表明，寧可局部完全切除做活檢，而不要在皮損內(nèi)部取材活檢［2］。本例患者足跟部出現(xiàn)色素沉著皮膚損害，切除病灶后未行病理活檢，未予重視，一月后原病灶附近再次出現(xiàn)相同病灶，再次切除仍未行組織活檢，一年后出現(xiàn)全身多器官轉(zhuǎn)移，可見當(dāng)?shù)嘏R床醫(yī)師對于病理活檢重視不夠，延誤了診斷和治療。免疫組化染色是診斷惡性黑色素瘤的重要方法，目前已公認(rèn)的標(biāo)志物為S-100，HMB45，MART-1，Ki-67，Bcl-2。對惡性黑色素瘤的組織學(xué)診斷，不僅要求明確是否是惡性黑色素瘤，還需明確組織學(xué)分型及侵襲程度等，這對于疾病的治療與預(yù)后判斷大有幫助。既往惡性黑素瘤的Clark、Brelow、Chung 等多個分期系統(tǒng)均將腫瘤浸潤深度作為分期的主要依據(jù)，并用于指導(dǎo)治療和評估預(yù)后［4］。2001 年美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)發(fā)布了皮膚惡性黑素瘤的分期系統(tǒng)，尤為強調(diào)腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后影響的決定地位［4－6］。惡性黑色素瘤的惡性程度較高，多發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。因此，早期診斷及合理治療顯得極為重要，早期局部手術(shù)切除是爭取治愈的最好方法［7］。本例患者確診時已出現(xiàn)全身多臟器轉(zhuǎn)移征象，已屬晚期階段，可采用化療的方法，中晚期黑色素瘤患者的預(yù)后及生存期限都不樂觀。因此，當(dāng)患者身體某部位出現(xiàn)色素沉著皮損，且不能明確其性質(zhì)，需行組織病理學(xué)檢查，盡可能早期診斷，早期治療，改善預(yù)后。

圖1 黑色素瘤患者胃鏡圖片F(xiàn)ig.1 Endoscopic picture of the melanoma patient

［1］Patel JK，Didolkar MS，Pickren JW，et al.Metastatic pattern of malignant melanoma.A study of 216 autopsy cases［J］.Am J Surg，1978(135):807－810.

［2］趙辨.中華臨床皮膚病學(xué)(下冊)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009:1644－1654.

［3］吳英，劉國炳，蘇桂棟.卵巢惡性黑色素瘤自發(fā)性破裂一例報告及文獻復(fù)習(xí)［J］.2012(5):383－384.

［4］Verschragegen CF，Benjapibal M，Supakarapongkul W，et al.Vulvar melanoma at the M.D.anderson cancer center:25years laters［J］.Int J Gynecol Cancer，2001(11):359－364.

［5］Rodriguez AO.Female genital tract melanoma:the evidence is only skin deep［J］.Curr Opin Obstel Gynecol，2005(17):1－4.

［6］Wechter ME，Reynolds RK，Haefner HK，et al.V ulvar melanoma:review of diagnosis，staging，and therapy［J］.J Low Genit Tract Dis，2004(8):58－69.

［7］CSCO 黑色素瘤專家委員會.中國惡性黑色素瘤診治指南2011 版(修改版)［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2012(17):159－171.