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        胃十二指腸、肺、腎轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤1 例

        2015-04-28 02:04:30梁冬紅張永宏
        關(guān)鍵詞:黑素瘤黑色素瘤胃底

        許 紅,梁冬紅,張永宏

        (貴州醫(yī)科大學(xué)附院 消化內(nèi)科,貴州 貴陽 550004)

        惡性黑色素瘤是一種高度惡性腫瘤,多發(fā)生于皮膚,約占皮膚惡性腫瘤第三位,占全部腫瘤的3%,因其持續(xù)增長的發(fā)病率和死亡率引起了越來越多的重視。惡性黑色素瘤以成年人好發(fā),常位于暴露部位如足跟、足趾,甲下等,其次為黏膜處,如直腸、肛門、鼻咽部、眼部,但胃腸道惡性黑色素瘤較為罕見[1-2]?,F(xiàn)報告1 例胃十二指腸、肺及腎臟轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤病例。

        1 病例資料

        男性,77 歲,2013-8 因納差20 d 入院;既往有腰椎間盤手術(shù)史,吸煙史50+年,20 支/d;近期體重減輕10 kg。入院后查體:心肺無特殊,腹平軟,劍突下壓痛陽性,后正中線腰椎處可見長約5.0 cm 陳舊性手術(shù)瘢痕。胃鏡示胃底巨大潰瘍,胃體、球部、降部多發(fā)潰瘍,性質(zhì)待定,見圖1。胸部X 線結(jié)果提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影,胸部CT 顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),縱膈內(nèi)及腹膜后淋巴結(jié)腫大。上腹部CT 顯示腹腔及右腎多發(fā)占位病變,胃底組織病理活檢提示胃底腫瘤傾向惡性,免疫組化提示胃底惡性黑色素瘤。腫瘤細(xì)胞呈Melan-A+,HMB45+,Vimentin+,S-100+-,CD34-CK20-,CD117-,DOG1-,CK-,EMA-,Desmin-,SMA-,Ki67 約20%。再次追問患者病史訴1+年前,右足跟部可見一大小約1.5 cm×1.5 cm 黑色斑塊,高出皮面,無壓痛,自行至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除,術(shù)后1 月切口附近再次出現(xiàn)相同大小的病灶,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除,兩次切除組織未送病理檢查。結(jié)合病史及輔助檢查考慮為惡性黑色素瘤并全身多發(fā)轉(zhuǎn)移(胃、腹腔、右腎、雙肺)。向患者家屬告知病情,家屬拒絕任何治療,自請出院。

        2 討論

        惡性黑色素瘤的病因迄今尚未完全明確,較為認(rèn)同的病因多為種族、遺傳、創(chuàng)傷、刺激、日光、病毒感染及免疫因素。本病例惡性黑素瘤首發(fā)于皮膚,為惡性黑素瘤常見的早期臨床表現(xiàn)。根據(jù)惡性黑素瘤的發(fā)病方式、起源、病程特點及預(yù)后,可將惡性黑素瘤分為原位性惡性黑素瘤(惡性雀斑樣痣、淺表擴散性原位惡性黑素瘤、肢端原位黑素瘤)和侵襲性惡性黑素瘤(惡性雀斑樣黑素瘤、淺表擴散性惡性黑素瘤、肢端黑素瘤、結(jié)節(jié)性惡性黑素瘤)[2]兩類。惡性黑素瘤的轉(zhuǎn)移及擴散極為常見,血源性擴散出現(xiàn)較晚,但一旦發(fā)生,則易廣泛轉(zhuǎn)移,最常見為肝、肺及皮膚,少數(shù)轉(zhuǎn)移至卵巢[3],轉(zhuǎn)移至胃腸道罕見,且預(yù)后不良。發(fā)生胃腸道轉(zhuǎn)移的患者臨床癥狀多不典型,可出現(xiàn)腹脹、反酸、噯氣等非特異癥狀,也可出現(xiàn)納差、體重減輕等癥狀,可合并出血穿孔等并發(fā)癥。對于高度懷疑是惡性黑素瘤的病灶能否做活檢,有學(xué)者認(rèn)為可能引起淋巴或血循環(huán)轉(zhuǎn)移。但動物實驗及臨床經(jīng)驗表明,寧可局部完全切除做活檢,而不要在皮損內(nèi)部取材活檢[2]。本例患者足跟部出現(xiàn)色素沉著皮膚損害,切除病灶后未行病理活檢,未予重視,一月后原病灶附近再次出現(xiàn)相同病灶,再次切除仍未行組織活檢,一年后出現(xiàn)全身多器官轉(zhuǎn)移,可見當(dāng)?shù)嘏R床醫(yī)師對于病理活檢重視不夠,延誤了診斷和治療。免疫組化染色是診斷惡性黑色素瘤的重要方法,目前已公認(rèn)的標(biāo)志物為S-100,HMB45,MART-1,Ki-67,Bcl-2。對惡性黑色素瘤的組織學(xué)診斷,不僅要求明確是否是惡性黑色素瘤,還需明確組織學(xué)分型及侵襲程度等,這對于疾病的治療與預(yù)后判斷大有幫助。既往惡性黑素瘤的Clark、Brelow、Chung 等多個分期系統(tǒng)均將腫瘤浸潤深度作為分期的主要依據(jù),并用于指導(dǎo)治療和評估預(yù)后[4]。2001 年美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)發(fā)布了皮膚惡性黑素瘤的分期系統(tǒng),尤為強調(diào)腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后影響的決定地位[4-6]。惡性黑色素瘤的惡性程度較高,多發(fā)生轉(zhuǎn)移,預(yù)后較差。因此,早期診斷及合理治療顯得極為重要,早期局部手術(shù)切除是爭取治愈的最好方法[7]。本例患者確診時已出現(xiàn)全身多臟器轉(zhuǎn)移征象,已屬晚期階段,可采用化療的方法,中晚期黑色素瘤患者的預(yù)后及生存期限都不樂觀。因此,當(dāng)患者身體某部位出現(xiàn)色素沉著皮損,且不能明確其性質(zhì),需行組織病理學(xué)檢查,盡可能早期診斷,早期治療,改善預(yù)后。

        圖1 黑色素瘤患者胃鏡圖片F(xiàn)ig.1 Endoscopic picture of the melanoma patient

        [1]Patel JK,Didolkar MS,Pickren JW,et al.Metastatic pattern of malignant melanoma.A study of 216 autopsy cases[J].Am J Surg,1978(135):807-810.

        [2]趙辨.中華臨床皮膚病學(xué)(下冊)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009:1644-1654.

        [3]吳英,劉國炳,蘇桂棟.卵巢惡性黑色素瘤自發(fā)性破裂一例報告及文獻復(fù)習(xí)[J].2012(5):383-384.

        [4]Verschragegen CF,Benjapibal M,Supakarapongkul W,et al.Vulvar melanoma at the M.D.anderson cancer center:25years laters[J].Int J Gynecol Cancer,2001(11):359-364.

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        [7]CSCO 黑色素瘤專家委員會.中國惡性黑色素瘤診治指南2011 版(修改版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2012(17):159-171.

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