陳 濤，江 勇，潘汝楠，秦海泉，范建楠*

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004;2.焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構之一。ACL 損傷后會導致膝關節(jié)失穩(wěn)，繼發(fā)膝關節(jié)半月板和軟骨損傷，晚期將導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。關節(jié)鏡下ACL 重建是治療ACL損傷的主要手段，常用的移植物有自體移植物、同種異體移植物和人工韌帶三大類，臨床報道均取得優(yōu)良效果。目前，LARS 人工韌帶通過材料和制作工藝等改進，臨床取得了良好的近期效果，手術后患者可實現(xiàn)早下床、早活動、早恢復的良好療效。本研究對ACL 重建術中不同屈膝角度固定脛骨側移植物進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取2013 年03 月01 日～2014 年4 月15 日由同組醫(yī)生手術進行關節(jié)鏡下初次LARS 人工韌帶重建ACL 病例20 例，其中男17 例，女3 例;車禍傷2 例，運動性傷11 例，摔傷5 例，高處墜落傷1例，重物砸傷1 例;合并后交叉韌帶損傷1 例，外側半月板損傷7 例，內(nèi)側半月板損傷5 例，內(nèi)側副韌帶損傷3 例，均無斷裂，無重建后交叉韌帶及側副韌帶，所有患者診斷為ACL 斷裂。經(jīng)患者及家屬同意，選擇LARS 人工韌帶作ACL 重建，將20 例患者隨機分為實驗組和對照組，在ACL 重建術中，固定移植物LARS 人工韌帶時首先固定股骨端，檢查膝關節(jié)活動良好后，實驗組行屈膝90°固定脛骨端，對照組行屈膝70°固定脛骨端。

1.2 治療方法

實驗組施行屈膝90°固定脛骨端，麻醉后，常規(guī)消毒鋪敷。取膝關節(jié)常規(guī)關節(jié)鏡手術入路，常規(guī)作膝關節(jié)鏡檢查，觀察軟骨、半月板、韌帶是否合并損傷。檢查明確交叉韌帶斷裂，使用LARS 人工韌帶(法國LARS 公司制造生產(chǎn)，貴州施樂輝公司代理商提供)作ACL 重建。用ACL 專用脛骨定位器建立脛骨隧道，經(jīng)膝前內(nèi)側入路用專用的股骨定位器建立股骨側隧道;將人工韌帶引入脛骨隧道和股骨隧道，調(diào)整自由纖維與編織部分的位置，確保自由纖維至少有1 cm 在骨道內(nèi)。選用鈦螺釘先固定股骨側韌帶，拉緊脛骨側人工韌帶，檢查膝關節(jié)位置良好，關節(jié)伸屈20 次調(diào)整張力，于屈膝90°位用鈦螺釘固定脛骨側韌帶，并使用門型釘加強固定脛骨側，作前抽屜試驗陰性，切割刀切斷多余韌帶。沖洗切口，縫合，加壓包扎。對照組采用屈膝70°固定脛骨端，除固定角度不同外，其他手術步驟相同。

1.3 觀察指標

術后觀察膝關節(jié)恢復情況及并發(fā)癥，進行浮髕、Lachman 及前抽屜測試。對術前術后患者膝關節(jié)進行Lysholm 以及IKDC 主觀評分，兩個評分量表參閱文獻［1－2］。術后隨訪12 個月。用膝關節(jié)最大屈曲度評價膝關節(jié)活動度，測量最大屈膝角度時，患者平臥位，將ACL 重建術后的膝關節(jié)屈到最大角度，由助手將患側小腿固定不動，防止測量誤差，設定患側股骨大轉(zhuǎn)子中心點為A、股骨外側髁中心點為O、外踝中心點連線為B，膝關節(jié)屈曲最大角度時，測量AO 與BO 的夾角，即為膝關節(jié)屈曲角度的互補角，用180°減去所測的角度值為膝關節(jié)屈曲最大角度。記錄患者雙側大腿周徑，從術后2 周開始測量患者大腿周徑差，評估肌肉萎縮情況。測量髕骨上10 cm 水平大腿周徑，用健側同一位置大腿周徑減去患側大腿周徑，所得大腿周徑差，反映大腿肌肉萎縮情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對試驗的所有數(shù)據(jù)進行整理計算，其中Lysholm、IKDC 的主觀評分等數(shù)據(jù)用t 檢驗，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

術后3 ～4 周，對照組和實驗組患者膝關節(jié)腫脹基本消退，膝關節(jié)不穩(wěn)癥狀消失，浮髕、Lachman及前抽屜試驗均為陰性，無術后關節(jié)僵硬及急慢性滑膜炎等并發(fā)癥，所有患者術后3 月恢復運動。

2.2 膝關節(jié)Lysholm 評分和IKDC 主觀評分

兩組患者術前膝關節(jié)Lysholm 評分和IKDC 主觀評分，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。術后6 月內(nèi)，實驗組膝關節(jié)Lysholm 評分和IKDC 主觀評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);兩組術后同期功能評分數(shù)值隨術后恢復時間的延長，數(shù)值差距逐漸縮小，至術后12 月時，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1 和表2。

2.3 術后患者大腿周徑差和膝關節(jié)屈曲最大角度

術后1 ～6 月，實驗組患者大腿周徑差小于對照組，膝關節(jié)屈曲最大角度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);兩組大腿周徑差和膝關節(jié)屈曲最大角度隨術后恢復時間的延長，數(shù)值差距逐漸縮小，至術后12 個月，實驗組膝關節(jié)最大屈曲角度仍大于對照組(P ＜0.05)。見表3 和表4。

表1 兩組患者手術前后膝關節(jié)Lysholm 評分Tab.1 The results of knee Lysholm scale scores before operation and after operation

表1 兩組患者手術前后膝關節(jié)Lysholm 評分Tab.1 The results of knee Lysholm scale scores before operation and after operation

時間 實驗組Lyshol對m 照評組分(分)t P術前49.20±7.39 46.50±6.20 0.885 ＞0.05術后1 周 77.70±2.94 67.60±3.57 6.906 ＜0.05術后1 月 85.90±3.70 77.70±2.21 6.020 ＜0.05術后3 月 90.80±1.75 85.20±3.08 4.993 ＜0.05術后6 月 91.50±1.43 88.10±2.38 3.872 ＜0.05術后12 月91.90±1.20 91.10±1.60 1.268 ＞0.05

表2 兩組患者手術前后膝關節(jié)IKDC主觀評分Tab.2 The results of knee IKDC scores in two groups before operation and after operation

表2 兩組患者手術前后膝關節(jié)IKDC主觀評分Tab.2 The results of knee IKDC scores in two groups before operation and after operation

時間 實驗組IK DC 主對觀照評組分(分)t P術前45.50±5.23 45.30±5.38 0.084 ＞0.05術后1 周 75.40±4.95 68.60±4.58 3.191 ＜0.05術后1 月 80.80±4.02 75.30±3.20 3.384 ＜0.05術后3 月 86.40±4.38 80.90±3.03 3.266 ＜0.05術后6 月 90.50±2.27 85.80±2.97 3.971 ＜0.05術后12 月91.40±2.27 91.20±2.15 0.202 ＞0.05

表3 兩組患者術后大腿周徑差值Tab.3 Ccomparison of knee thigh circumference difference(contralateral-ipsilateral)between two groups

表3 兩組患者術后大腿周徑差值Tab.3 Ccomparison of knee thigh circumference difference(contralateral-ipsilateral)between two groups

時間 實驗組大腿周徑對差照(c組m)P術后2 周2.06±0.28 2.57±0.49 ＞0.05術后1 月 2.33±0.43 3.35±0.69 ＜0.05術后3 月 1.20±0.33 1.91±0.39 ＜0.05術后6 月 0.29±0.23 0.74±0.41 ＜0.05術后12 月0.17±0.67 0.21±0.09 ＞0.05

表4 兩組患者膝關節(jié)最大屈曲角度Tab.4 Comparison of maximum flexion angle of knee joint between two groups

表4 兩組患者膝關節(jié)最大屈曲角度Tab.4 Comparison of maximum flexion angle of knee joint between two groups

時間 實驗組膝 關節(jié)最對大照屈組曲角度(°t) P術后1 周82.40±7.35 75.80±5.41 2.286 ＜0.05術后1 月 100.90±5.45 92.00±3.23 4.444 ＜0.05術后3 月 119.30±7.53 110.50±6.51 2.779 ＜0.05術后6 月 123.70±5.93 117.20±5.90 2.457 ＜0.05術后12 月129.30±4.85 120.40±2.80 5.023 ＜0.05

3 討論

ACL 重建需要足夠強度的移植物，建立準確的骨隧道，加強兩端固定，術后對患者進行合理康復訓練。ACL 重建是為了恢復韌帶功能，保證膝關節(jié)的穩(wěn)定性，但在不同屈膝角度下固定移植物會影響術后早期膝關節(jié)功能恢復，ACL 重建術韌帶安裝過程中，在股骨側固定后，脛骨側韌帶采取在哪一種屈膝角度下固定對術后早期功能恢復更好，是本研究的主要目的。本研究結果顯示，屈膝90°固定移植物的患者ACL 重建術后膝關節(jié)主觀功能評分明顯高于對照組屈膝70°的患者，且大腿肌肉萎縮情況和膝關節(jié)最大屈曲角度好于屈膝70°的患者，說明在ACL 重建術中，股骨側固定后，在屈膝90°下固定脛骨側移植物較70°固定，對膝關節(jié)早期功能恢復有更好的作用。

在ACL 重建術中，針對在移植物固定角度的研究大多數(shù)是基于自體肌腱移植方面。自體肌腱移植術后早期需制動，康復時間較長，還存在供區(qū)并發(fā)癥等缺點。近年來使用人工韌帶作ACL 重建越來越受關注，Aljaberi Mohammed 等［3］指出，ACL重建中，先固定股骨一側韌帶，固定脛骨側時，韌帶將開始由小的屈曲角度(30°)受到負荷，然后隨膝關節(jié)屈曲度的增大，負荷逐漸增大(韌帶逐漸拉長)，將限制膝關節(jié)屈曲活動或?qū)е乱浦参锏挠谰眯岳L，ACL 前束移植物的理想固定角度為60°～90°。田鑫鐸等［4］研究表明，AMB 是ACL 中起主要作用的一束?？赏茢喑觯瑔嗡淼绬问亟〞r，韌帶的大部分作用是維持AMB 功能。ACL 在屈膝70°時張力較小，若在此角度固定移植物，不管是伸膝還是屈膝時都會導致韌帶張力增大，不利于術后恢復。相對90°而言，70°固定時張力較小隨著屈伸活動張力變化的幅度大，不是最佳固定角度，屈膝90°固定，在張力和長度都處于中間位置，在屈膝90°下固定韌帶能保持韌帶有一定張力而不至于過松，術后隨訪膝關節(jié)松緊適宜，膝關節(jié)功能活動好。由于LARS 人工韌帶和自體肌腱材料本質(zhì)不同，手術方式不同，術中若固定角度不合適，膝關節(jié)屈曲活動中過度緊張，張力變大，達不到理想屈曲角度，甚至有可能被永久性拉長，特別是足球運動員，運動較為劇烈，若韌帶固定過緊，劇烈運動易致韌帶斷裂。

吳宇黎等［5］研究采用70°固定移植物及陳明、王慶鋒等［6－8］采用90°固定移植物，術后臨床隨訪均取得良好效果。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用90°固定移植物ACL 重建術的患者較70°固定者，術后早期膝關節(jié)功能恢復好，本體功能恢復較早。隨著體育運動的發(fā)展，ACL 損傷有增加趨勢，重建ACL 是ACL斷裂的主要治療方法，使用LARS 人工韌帶作ACL重建術中屈膝90°固定脛骨側移植物可取得較好的治療效果，可實現(xiàn)早下床、早活動、早恢復的效果，值得在臨床上推廣。

本研究為回顧性研究，缺乏相關組織工程學實驗室證據(jù)，存在病例數(shù)少、個體差異等缺點，若要進一步探索LARS 人工韌帶重建ACL 時取何種角度最合適，還需更深入的研究討論。

［1］江武，姚建華，孔德佳，等.一期修復重建膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷療效觀察［J］.中國修復重建外科雜志，2014(7):810－813.

［2］嚴廣斌.膝關節(jié)評分標準［J］.中華關節(jié)外科雜志:電子版，2010(6):845.

［3］Aljaberi Mohammed，曾炳芳，蔣垚，等.前交叉韌帶重建術中移植物等距特性與固定角度的影響［J］.上海交通大學學報:醫(yī)學版，2006(4):404－408.

［4］田鑫鐸，尹文哲，孫敏，等.前交叉韌帶中前內(nèi)束與后外束功能上的差異研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2013(1):53－56.

［5］吳宇黎，吳海山，李曉華，等.LARS 人工韌帶在前交叉韌帶重建中的作用［J］.實用骨科雜志，2007(1):4－6.

［6］陳明，董啟榕，高志增，等.關節(jié)鏡下LARS 人工韌帶重建前交叉韌帶［J］.中國修復重建外科雜志，2009(7):882－883.

［7］王慶鋒，溫鵬.自體四股腘繩肌腱與LARS 人工韌帶重建前交叉韌帶臨床療效比較［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011(12):1113－1114.

［8］王慶鋒，何國礎，孫長惠，等.關節(jié)鏡下先進人工韌帶加強系統(tǒng)韌帶重建前交叉韌帶5 年隨訪研究［J］.食品與藥品，2014(5):311－315.