陳 濤，江 勇，潘汝楠，秦海泉，范建楠*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004;2.焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一。ACL 損傷后會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)半月板和軟骨損傷，晚期將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建是治療ACL損傷的主要手段，常用的移植物有自體移植物、同種異體移植物和人工韌帶三大類，臨床報道均取得優(yōu)良效果。目前，LARS 人工韌帶通過材料和制作工藝等改進(jìn)，臨床取得了良好的近期效果，手術(shù)后患者可實現(xiàn)早下床、早活動、早恢復(fù)的良好療效。本研究對ACL 重建術(shù)中不同屈膝角度固定脛骨側(cè)移植物進(jìn)行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取2013 年03 月01 日～2014 年4 月15 日由同組醫(yī)生手術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下初次LARS 人工韌帶重建ACL 病例20 例，其中男17 例，女3 例;車禍傷2 例，運(yùn)動性傷11 例，摔傷5 例，高處墜落傷1例，重物砸傷1 例;合并后交叉韌帶損傷1 例，外側(cè)半月板損傷7 例，內(nèi)側(cè)半月板損傷5 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3 例，均無斷裂，無重建后交叉韌帶及側(cè)副韌帶，所有患者診斷為ACL 斷裂。經(jīng)患者及家屬同意，選擇LARS 人工韌帶作ACL 重建，將20 例患者隨機(jī)分為實驗組和對照組，在ACL 重建術(shù)中，固定移植物L(fēng)ARS 人工韌帶時首先固定股骨端，檢查膝關(guān)節(jié)活動良好后，實驗組行屈膝90°固定脛骨端，對照組行屈膝70°固定脛骨端。

1.2 治療方法

實驗組施行屈膝90°固定脛骨端，麻醉后，常規(guī)消毒鋪敷。取膝關(guān)節(jié)常規(guī)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，常規(guī)作膝關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察軟骨、半月板、韌帶是否合并損傷。檢查明確交叉韌帶斷裂，使用LARS 人工韌帶(法國LARS 公司制造生產(chǎn)，貴州施樂輝公司代理商提供)作ACL 重建。用ACL 專用脛骨定位器建立脛骨隧道，經(jīng)膝前內(nèi)側(cè)入路用專用的股骨定位器建立股骨側(cè)隧道;將人工韌帶引入脛骨隧道和股骨隧道，調(diào)整自由纖維與編織部分的位置，確保自由纖維至少有1 cm 在骨道內(nèi)。選用鈦螺釘先固定股骨側(cè)韌帶，拉緊脛骨側(cè)人工韌帶，檢查膝關(guān)節(jié)位置良好，關(guān)節(jié)伸屈20 次調(diào)整張力，于屈膝90°位用鈦螺釘固定脛骨側(cè)韌帶，并使用門型釘加強(qiáng)固定脛骨側(cè)，作前抽屜試驗陰性，切割刀切斷多余韌帶。沖洗切口，縫合，加壓包扎。對照組采用屈膝70°固定脛骨端，除固定角度不同外，其他手術(shù)步驟相同。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況及并發(fā)癥，進(jìn)行浮髕、Lachman 及前抽屜測試。對術(shù)前術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行Lysholm 以及IKDC 主觀評分，兩個評分量表參閱文獻(xiàn)［1－2］。術(shù)后隨訪12 個月。用膝關(guān)節(jié)最大屈曲度評價膝關(guān)節(jié)活動度，測量最大屈膝角度時，患者平臥位，將ACL 重建術(shù)后的膝關(guān)節(jié)屈到最大角度，由助手將患側(cè)小腿固定不動，防止測量誤差，設(shè)定患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子中心點(diǎn)為A、股骨外側(cè)髁中心點(diǎn)為O、外踝中心點(diǎn)連線為B，膝關(guān)節(jié)屈曲最大角度時，測量AO 與BO 的夾角，即為膝關(guān)節(jié)屈曲角度的互補(bǔ)角，用180°減去所測的角度值為膝關(guān)節(jié)屈曲最大角度。記錄患者雙側(cè)大腿周徑，從術(shù)后2 周開始測量患者大腿周徑差，評估肌肉萎縮情況。測量髕骨上10 cm 水平大腿周徑，用健側(cè)同一位置大腿周徑減去患側(cè)大腿周徑，所得大腿周徑差，反映大腿肌肉萎縮情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對試驗的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理計算，其中Lysholm、IKDC 的主觀評分等數(shù)據(jù)用t 檢驗，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

術(shù)后3 ～4 周，對照組和實驗組患者膝關(guān)節(jié)腫脹基本消退，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀消失，浮髕、Lachman及前抽屜試驗均為陰性，無術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬及急慢性滑膜炎等并發(fā)癥，所有患者術(shù)后3 月恢復(fù)運(yùn)動。

2.2 膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分和IKDC 主觀評分

兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分和IKDC 主觀評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后6 月內(nèi)，實驗組膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分和IKDC 主觀評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);兩組術(shù)后同期功能評分?jǐn)?shù)值隨術(shù)后恢復(fù)時間的延長，數(shù)值差距逐漸縮小，至術(shù)后12 月時，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1 和表2。

2.3 術(shù)后患者大腿周徑差和膝關(guān)節(jié)屈曲最大角度

術(shù)后1 ～6 月，實驗組患者大腿周徑差小于對照組，膝關(guān)節(jié)屈曲最大角度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);兩組大腿周徑差和膝關(guān)節(jié)屈曲最大角度隨術(shù)后恢復(fù)時間的延長，數(shù)值差距逐漸縮小，至術(shù)后12 個月，實驗組膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度仍大于對照組(P ＜0.05)。見表3 和表4。

表1 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分Tab.1 The results of knee Lysholm scale scores before operation and after operation

表1 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分Tab.1 The results of knee Lysholm scale scores before operation and after operation

時間 實驗組Lyshol對m 照評組分(分)t P術(shù)前49.20±7.39 46.50±6.20 0.885 ＞0.05術(shù)后1 周 77.70±2.94 67.60±3.57 6.906 ＜0.05術(shù)后1 月 85.90±3.70 77.70±2.21 6.020 ＜0.05術(shù)后3 月 90.80±1.75 85.20±3.08 4.993 ＜0.05術(shù)后6 月 91.50±1.43 88.10±2.38 3.872 ＜0.05術(shù)后12 月91.90±1.20 91.10±1.60 1.268 ＞0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)IKDC主觀評分Tab.2 The results of knee IKDC scores in two groups before operation and after operation

表2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)IKDC主觀評分Tab.2 The results of knee IKDC scores in two groups before operation and after operation

時間 實驗組IK DC 主對觀照評組分(分)t P術(shù)前45.50±5.23 45.30±5.38 0.084 ＞0.05術(shù)后1 周 75.40±4.95 68.60±4.58 3.191 ＜0.05術(shù)后1 月 80.80±4.02 75.30±3.20 3.384 ＜0.05術(shù)后3 月 86.40±4.38 80.90±3.03 3.266 ＜0.05術(shù)后6 月 90.50±2.27 85.80±2.97 3.971 ＜0.05術(shù)后12 月91.40±2.27 91.20±2.15 0.202 ＞0.05

表3 兩組患者術(shù)后大腿周徑差值Tab.3 Ccomparison of knee thigh circumference difference(contralateral-ipsilateral)between two groups

表3 兩組患者術(shù)后大腿周徑差值Tab.3 Ccomparison of knee thigh circumference difference(contralateral-ipsilateral)between two groups

時間 實驗組大腿周徑對差照(c組m)P術(shù)后2 周2.06±0.28 2.57±0.49 ＞0.05術(shù)后1 月 2.33±0.43 3.35±0.69 ＜0.05術(shù)后3 月 1.20±0.33 1.91±0.39 ＜0.05術(shù)后6 月 0.29±0.23 0.74±0.41 ＜0.05術(shù)后12 月0.17±0.67 0.21±0.09 ＞0.05

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度Tab.4 Comparison of maximum flexion angle of knee joint between two groups

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度Tab.4 Comparison of maximum flexion angle of knee joint between two groups

時間 實驗組膝 關(guān)節(jié)最對大照屈組曲角度(°t) P術(shù)后1 周82.40±7.35 75.80±5.41 2.286 ＜0.05術(shù)后1 月 100.90±5.45 92.00±3.23 4.444 ＜0.05術(shù)后3 月 119.30±7.53 110.50±6.51 2.779 ＜0.05術(shù)后6 月 123.70±5.93 117.20±5.90 2.457 ＜0.05術(shù)后12 月129.30±4.85 120.40±2.80 5.023 ＜0.05

3 討論

ACL 重建需要足夠強(qiáng)度的移植物，建立準(zhǔn)確的骨隧道，加強(qiáng)兩端固定，術(shù)后對患者進(jìn)行合理康復(fù)訓(xùn)練。ACL 重建是為了恢復(fù)韌帶功能，保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但在不同屈膝角度下固定移植物會影響術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，ACL 重建術(shù)韌帶安裝過程中，在股骨側(cè)固定后，脛骨側(cè)韌帶采取在哪一種屈膝角度下固定對術(shù)后早期功能恢復(fù)更好，是本研究的主要目的。本研究結(jié)果顯示，屈膝90°固定移植物的患者ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)主觀功能評分明顯高于對照組屈膝70°的患者，且大腿肌肉萎縮情況和膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度好于屈膝70°的患者，說明在ACL 重建術(shù)中，股骨側(cè)固定后，在屈膝90°下固定脛骨側(cè)移植物較70°固定，對膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)有更好的作用。

在ACL 重建術(shù)中，針對在移植物固定角度的研究大多數(shù)是基于自體肌腱移植方面。自體肌腱移植術(shù)后早期需制動，康復(fù)時間較長，還存在供區(qū)并發(fā)癥等缺點(diǎn)。近年來使用人工韌帶作ACL 重建越來越受關(guān)注，Aljaberi Mohammed 等［3］指出，ACL重建中，先固定股骨一側(cè)韌帶，固定脛骨側(cè)時，韌帶將開始由小的屈曲角度(30°)受到負(fù)荷，然后隨膝關(guān)節(jié)屈曲度的增大，負(fù)荷逐漸增大(韌帶逐漸拉長)，將限制膝關(guān)節(jié)屈曲活動或?qū)е乱浦参锏挠谰眯岳L，ACL 前束移植物的理想固定角度為60°～90°。田鑫鐸等［4］研究表明，AMB 是ACL 中起主要作用的一束?？赏茢喑?，單隧道單束重建時，韌帶的大部分作用是維持AMB 功能。ACL 在屈膝70°時張力較小，若在此角度固定移植物，不管是伸膝還是屈膝時都會導(dǎo)致韌帶張力增大，不利于術(shù)后恢復(fù)。相對90°而言，70°固定時張力較小隨著屈伸活動張力變化的幅度大，不是最佳固定角度，屈膝90°固定，在張力和長度都處于中間位置，在屈膝90°下固定韌帶能保持韌帶有一定張力而不至于過松，術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)松緊適宜，膝關(guān)節(jié)功能活動好。由于LARS 人工韌帶和自體肌腱材料本質(zhì)不同，手術(shù)方式不同，術(shù)中若固定角度不合適，膝關(guān)節(jié)屈曲活動中過度緊張，張力變大，達(dá)不到理想屈曲角度，甚至有可能被永久性拉長，特別是足球運(yùn)動員，運(yùn)動較為劇烈，若韌帶固定過緊，劇烈運(yùn)動易致韌帶斷裂。

吳宇黎等［5］研究采用70°固定移植物及陳明、王慶鋒等［6－8］采用90°固定移植物，術(shù)后臨床隨訪均取得良好效果。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用90°固定移植物ACL 重建術(shù)的患者較70°固定者，術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，本體功能恢復(fù)較早。隨著體育運(yùn)動的發(fā)展，ACL 損傷有增加趨勢，重建ACL 是ACL斷裂的主要治療方法，使用LARS 人工韌帶作ACL重建術(shù)中屈膝90°固定脛骨側(cè)移植物可取得較好的治療效果，可實現(xiàn)早下床、早活動、早恢復(fù)的效果，值得在臨床上推廣。

本研究為回顧性研究，缺乏相關(guān)組織工程學(xué)實驗室證據(jù)，存在病例數(shù)少、個體差異等缺點(diǎn)，若要進(jìn)一步探索LARS 人工韌帶重建ACL 時取何種角度最合適，還需更深入的研究討論。

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