王 雯，沃春新，王 林

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 疼痛科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)也稱(chēng)退行性膝骨關(guān)節(jié)病，是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病［1］，多見(jiàn)于40 歲以上女性，疾病的發(fā)生發(fā)展與肥胖、衰老及運(yùn)動(dòng)損傷等多因素有關(guān)。隨著社會(huì)的老齡化，OA 發(fā)病率及致殘率逐年上升，其治療主要是針對(duì)癥狀，2012 年7 月～2014 年11 月采用臭氧關(guān)節(jié)腔注射配合銀質(zhì)針治療OA 取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012 年7 月～2014 年11 月OA 患者60例為研究對(duì)象，符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2013 年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。據(jù)Kellgren 和Lawrecne 的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，所有研究對(duì)象符合I ～Ⅲ級(jí)骨性關(guān)節(jié)炎，排除心、肺、肝、腎等重要臟器功能?chē)?yán)重病變及明顯出血傾向的患者，排除臭氧治療禁忌癥的患者。男性23 例，女性37 例，年齡48 ～82 歲，平均(59.3±4.2)歲，病程平均(12±4.7)年;雙膝關(guān)節(jié)病變者選擇其嚴(yán)重病變一側(cè)進(jìn)行觀(guān)察，依照就診先后順序隨機(jī)分為兩組，觀(guān)察組30 例銀質(zhì)針配合臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療，對(duì)照組30 例單純臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療，經(jīng)齊同性檢驗(yàn)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者單純予臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療:患者平臥屈膝位，選擇外，內(nèi)側(cè)膝眼為關(guān)節(jié)腔穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪敷，1%利多卡因局麻，10 mL 針管接7 號(hào)針頭進(jìn)行穿刺，證實(shí)針頭在關(guān)節(jié)腔內(nèi)(穿刺成功后回抽，若有關(guān)節(jié)積液必須抽盡積液后再進(jìn)行下一步操作)，回抽無(wú)血，注入40 mg/L 臭氧10 mL，無(wú)菌棉墊覆蓋針眼，被動(dòng)屈伸活動(dòng)關(guān)節(jié)2 ～3 min，30 min后下床活動(dòng)，當(dāng)天避免洗浴及減少行走，每周1 次，共治療4 次。觀(guān)察組患者臭氧治療2 次后再予銀質(zhì)針治療，銀質(zhì)針穿刺點(diǎn)定于膝關(guān)節(jié)周?chē)钅?、?nèi)外側(cè)副韌帶、髕下脂肪墊等軟組織附著處［4］，銀質(zhì)針規(guī)格為1.1×110 cm，常規(guī)消毒，1%利多卡因在每一穿刺點(diǎn)皮內(nèi)注射直徑1 cm 左右的皮丘，右手持針用斜刺法進(jìn)針，刺入至骨膜，針距約1 cm，針尾套銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀(曙新科技YRX-1A 銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀)，設(shè)置導(dǎo)熱溫度90 ～100 ℃(根據(jù)進(jìn)針深度及患者承受程度調(diào)節(jié))，時(shí)間15 min，患者可自覺(jué)膝關(guān)節(jié)入針深部有舒適的溫?zé)岣?。針身冷卻后拔針，針眼處涂碘酊消毒后無(wú)菌棉墊覆蓋，囑咐患者針眼處3 d勿沾水，每周1 次，共治療2 次。

1.3 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分法和美國(guó)安大略馬克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)評(píng)分量表。評(píng)估時(shí)間為治療前、治療結(jié)束后1 周及1 月。VAS 評(píng)分法:1 條10 cm 的直線(xiàn)，始端為0，表示無(wú)痛，末端為10，表示劇痛，中間表示不同程度的疼痛;讓患者根據(jù)疼痛的感覺(jué)在橫線(xiàn)上進(jìn)行標(biāo)記，0 ～3 為輕度疼痛，4 ～6 為中度疼痛，7 ～10 為重度疼痛。WOMAC 評(píng)分量表:評(píng)價(jià)指數(shù)包括關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和功能障礙3 方面，共24 個(gè)項(xiàng)目，分值越高表示OA 的情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評(píng)分

2 組患者治療前VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，治療后各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，治療后1月比治療后1 周下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2 組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS 評(píng)分Tab.1 VAS score before and after treatment in both groups

表1 2 組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS 評(píng)分Tab.1 VAS score before and after treatment in both groups

(1)與治療前相比P ＜0.05;(2)與治療結(jié)束后1 周比較P ＜0.05

時(shí)間 觀(guān)察組(n=30) 對(duì)照組(n=30)治療前6.72±0.52 6.55±0.34治療結(jié)束后1 周 4.25±0.47(1) 4.33±0.23(1)1 月 1.27±0.25(1)(2) 1.89±0.45(1)(2)

2.2 WOMAC 評(píng)分

觀(guān)察組患者治療后1 周及1 月時(shí)關(guān)節(jié)局部疼痛評(píng)分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);與治療前比較，治療后1 周和1 月時(shí)關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分、功能障礙評(píng)分和總分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);對(duì)照組患者治療后1 周和1 月時(shí)關(guān)節(jié)局部疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、功能障礙評(píng)分及總分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。觀(guān)察組患者治療后各時(shí)點(diǎn)僵硬評(píng)分、功能障礙評(píng)分和總分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而治療后各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。2 組患者治療后1 周各評(píng)分與治療后1 月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2 組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC 評(píng)分Tab.2 WOMAC score before and after treatment in both groups

表2 2 組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC 評(píng)分Tab.2 WOMAC score before and after treatment in both groups

(1)與治療前比較P ＜0.05;(2)與治療前比較P ＜0.01;(3)與對(duì)照組比較P ＜0.05

組別 項(xiàng)目 治療前 治療后1 周 治療后1月疼痛 9.7±2.3 4.3±3.4(1) 3.7±2.6(1)觀(guān)察組 僵硬 2.7±0.8 1.4±0.7(2) 0.7±0.6(2)(3)(n=30)功能障礙 59.4±10.7 27.3±9.2(2)(3)23.7±10.3(2)(3)總分 71.8±10.4 33.2±9.7(2)(3)28.1±5.7(2)(3)疼痛 9.4±3.6 4.5±2.7(1) 4.2±3.1(1)對(duì)照組 僵硬 2.5±2.2 2.1±1.3(1) 1.8±1.2(1)(n=30)功能障礙 62.3±11.3 41.4±12.8(1)39.7±11.4(1)總分 74.2±8.1 48.7±10.2(1)45.7±11.3(1)

3 討論

OA 是老年人最常見(jiàn)關(guān)節(jié)疾病之一，病理特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨贅形成、滑膜炎癥及膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶損傷等，可以引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)畸形等臨床癥狀。目前對(duì)OA 的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，因此治療上缺乏特異方法。

有研究證實(shí)，白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)在OA 發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用，IL-1β 通過(guò)誘導(dǎo)蛋白溶解酶合成致使關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)降解，并且與TNF-α 和NO 協(xié)同作用促使關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)滑膜修復(fù)減慢;TNF-α 可促進(jìn)滑膜成纖維細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)滑膜纖維化及相關(guān)炎性因子的釋放，改變軟骨微環(huán)境，致使OA 進(jìn)一步發(fā)展;NO 可抑制關(guān)節(jié)軟骨和蛋白多糖的增殖和合成，促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡發(fā)生，減緩軟骨自我修復(fù)，是引起OA 早期改變的關(guān)鍵因素。臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑，可刺激人體組織產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng)，近年研究顯示臭氧關(guān)節(jié)腔注射可減輕局部炎癥，緩解關(guān)節(jié)疼痛。本研究亦進(jìn)一步證實(shí)，臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療后可明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛。王大壽等［5］發(fā)現(xiàn)20～40 mg/L 的臭氧在兔骨性關(guān)節(jié)炎模型關(guān)節(jié)腔注射時(shí)可有效減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的IL-1β、TNF-α 及NO的釋放，從而減輕骨性關(guān)節(jié)炎的炎性癥狀。有學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)滑膜炎癥在骨性關(guān)節(jié)炎中可能充當(dāng)“啟動(dòng)子”的角色，當(dāng)關(guān)節(jié)滑膜出現(xiàn)炎癥后，滑膜細(xì)胞不僅僅會(huì)喪失正常的生理功能，而且還會(huì)分泌出更多的IL-1、TNF-a、IL-6 等炎性細(xì)胞因子，這些炎性成分不僅作用于軟骨細(xì)胞、滑膜細(xì)胞及其周?chē)M織引起相應(yīng)炎癥反應(yīng)，而且可能進(jìn)一步促進(jìn)炎性因子的產(chǎn)生，加速軟骨基質(zhì)降解［6］。李寧怡等［7］發(fā)現(xiàn)兔膝關(guān)節(jié)炎模型上注射臭氧可明顯減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥，抑制NOS 的表達(dá)，同時(shí)促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)的釋放，從而達(dá)到延緩關(guān)節(jié)軟骨的破壞和關(guān)節(jié)退行性病變。在臨床上發(fā)現(xiàn)，雖然臭氧能夠較好的緩解OA 時(shí)的疼痛，但對(duì)關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的緩解情況并不盡如人意。

20 世紀(jì)70 年代宣蟄人［8］發(fā)現(xiàn)，采用密集銀質(zhì)針治療軟組織疼痛，既有即時(shí)的療效又有遠(yuǎn)期的鎮(zhèn)痛效果。王福根［9］在傳統(tǒng)的銀質(zhì)針基礎(chǔ)上發(fā)明了銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀，解決了銀質(zhì)針在深部組織無(wú)法精確、持續(xù)控溫的問(wèn)題，可使一般藥物和物理治療無(wú)法緩解的頑固性疼痛得到緩解，可獲得外科松解術(shù)相同的療效，認(rèn)為銀質(zhì)針不僅為“行針”，實(shí)為“松解”。有研究表明，單純銀質(zhì)針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可以達(dá)到松解關(guān)節(jié)周?chē)g帶、減輕關(guān)節(jié)周?chē)装Y及壓痛點(diǎn)、有效改善局部血循并明顯改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但單獨(dú)銀質(zhì)針治療，無(wú)法緩解膝關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)內(nèi)部炎癥情況［10］。本研究先采用臭氧關(guān)節(jié)腔注射治療減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)急性炎癥，緩解關(guān)節(jié)腫脹疼痛，后用銀質(zhì)針治療改善關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的方法，與單純臭氧治療對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組患者疼痛及腫脹均有明顯減輕，VAS 評(píng)分較治療前均明顯下降，說(shuō)明兩種治療方法均可較好的緩解疼痛;同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)臭氧聯(lián)合銀質(zhì)針治療組患者的關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)活動(dòng)程度等相關(guān)指標(biāo)改善更加明顯;因此認(rèn)為臭氧聯(lián)合銀質(zhì)針治療OA 不僅可以緩解關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善均有較好的效果，可提高患者生活質(zhì)量，降低致殘率，值得在臨床中推廣。由于觀(guān)察治療的時(shí)間僅為1 個(gè)月，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

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