羅耀兵，江建新，潘耀振，孫誠誼

(貴州醫(yī)科大學附院 肝膽外科，貴州 貴陽 550004)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是指肝內(nèi)膽管和肝外膽管均有結(jié)石，這類疾病在我國南方省份常見，其中西南地區(qū)為高發(fā)地區(qū)［1］。肝內(nèi)外膽管結(jié)石病情復雜，術(shù)后殘石率高，且多并存不同程度的膽管狹窄，膽管狹窄又易引起結(jié)石復發(fā)，慢性炎癥可致受累肝組織纖維化、萎縮或喪失功能;膽道梗阻可引起膽源性胰腺炎、膽源性肝膿腫、膽汁淤積性肝硬化、門脈高壓癥、肝膽管癌變等并發(fā)癥。外科手術(shù)是肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要治療方法，但術(shù)后結(jié)石殘留、結(jié)石復發(fā)、膽道感染、膽管狹窄一直是肝膽管結(jié)石治療所面臨的最大難題［2］。本文對3 種手術(shù)方式治療的241 肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的病例資料進行回顧性分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2009 年07 月～2013 年12 月手術(shù)治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石病例241 人，男性107 例，女134 例，年齡29 ～77 歲，平均(52.5±14.6)歲。納入及排除標準:(1)確診存在肝內(nèi)外膽管結(jié)石;(2)以肝部分切除聯(lián)合膽道鏡探查取、膽總管切開取石“T”管引流術(shù)以及膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)為手術(shù)方式;(3)術(shù)中膽道鏡明確去除結(jié)石后膽總管通暢，無膽總管狹窄;(4)術(shù)前肝功能以Child 分級標準達到A 或B 級;(5)排除Oddi 括約肌喪失功能者，其它病因引起的繼發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石以及合并有急性膽管炎患者。241 例病人術(shù)前均行B 超和CT 檢查，MRCP 檢查218 人，ERCP 檢查11 人，術(shù)中膽道造影檢查26 人。手術(shù)治療方式有:肝部分切除聯(lián)合膽道鏡探查取石(A 組)84 人，膽總管切開取石加“T”管引流術(shù)(B 組)102 人，膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)(C 組)55 人，所有病例均行術(shù)中膽道鏡探查，A 組所有病例均行膽總管切開“T”管引流。

1.2 觀察指標

以術(shù)后結(jié)石殘留、結(jié)石復發(fā)、急性膽管炎、或再次手術(shù)為觀察指標，結(jié)石殘留情況通過查閱患者病例資料獲取，結(jié)石復發(fā)以B 超、CT、MRCP 以及ERCP 等影像學證實為準，急性膽管炎病例以腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸(或不伴有)，并得到醫(yī)院確診為準，再次手術(shù)以行膽道結(jié)石手術(shù)為準。比較3 種手術(shù)方式治療后療效。術(shù)后通過復診或電話等方式進行隨訪。全組隨訪至2014 年6 月30 日，隨訪6 ～60 個月，平均隨訪(33.86±16.75)個月。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件處理，各組分類變量比較采用χ2檢驗，所有P 值均為雙側(cè)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

24 例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石分布范圍:左肝葉分布者158 例(65.5%)，右肝葉分布者32 例(13.3%)，雙側(cè)分布者 51 例(21.2%)。肝 部 分 切 除 84 例(34.9%)，其中Ⅱ、Ⅲ段切除61 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除15 例，Ⅵ、Ⅶ段切除4 例，Ⅵ段切除1 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段切除1 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ段切除2 例。患者術(shù)后隨訪6 ～60 月，平均隨訪(33.86±16.75)月。

2.1 術(shù)后結(jié)石殘留情況

241 例手術(shù)病人，術(shù)后結(jié)石殘留59 例(表1)，殘留結(jié)石均位于三級以上肝內(nèi)膽管。A 組有2 例病人手術(shù)6 ～8 周后經(jīng)“T”管竇道取凈結(jié)石，B 組有16 例病人手術(shù)6 ～8 周后經(jīng)“T”管竇道取凈結(jié)石。3 組結(jié)石殘留率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.09，P ＜0.001)。3 組病例兩兩比較，A 組結(jié)石殘留率低于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.208，P=0.001;χ2=16.533，P ＜0.001)，B組和C 組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.253，P=0.263)。見表1。

表1 3 種手術(shù)術(shù)后結(jié)石的殘留率Tab.1 Comparison of rate of residual stones between 3 groups

2.2 術(shù)后結(jié)石復發(fā)、膽管炎及再次手術(shù)情況

241 例患者中，隨訪236 人，失訪5 人，隨訪率98%。A 組結(jié)石復發(fā)率低于B 組和C 組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.949，P=0.026;χ2=5.207，P=0.022)，B 組與C 組結(jié)石復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.022，P=0.086)。A 組術(shù)后膽管炎發(fā)生率較B 組和C 組低，B 組術(shù)后膽管炎發(fā)生率較C組低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.453，P=0.020;χ2=18.905，P ＜0.001;χ2=5.859，P=0.026;χ2=5.207，P=0.016)。A 組再次手術(shù)率較B 組和C組低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.178，P=0.002;χ2=4.505，P=0.034)，B 組與C 組再次手術(shù)比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.131，P=0.717)。見表2。

表2 3 種手術(shù)患者術(shù)后結(jié)石復發(fā)、膽管炎及再次手術(shù)情況Tab.2 Comparison of rate stone recurrence，incidence of cholangitis and rate of reoperation between 3 groups

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石的形成原因復雜，手術(shù)仍是治療肝內(nèi)外結(jié)石的主要方法，但手術(shù)后結(jié)石殘留率高，結(jié)石復發(fā)及膽管炎發(fā)生率高，部分患者經(jīng)多次手術(shù)仍不能獲得良好的治療效果，屬難治性的膽道良性疾病。手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的本質(zhì)是解除膽管狹窄，預防結(jié)石復發(fā)［3］。有學者認為膽管狹窄是術(shù)后結(jié)石復發(fā)及再發(fā)膽管炎的主要因素，如何處理好膽管狹窄是關(guān)系到患者遠期療效的關(guān)鍵［4］。

肝部分切除術(shù)，可在最大限度的清除結(jié)石病灶的同時去除病變肝組織及狹窄的膽管，能有效降低術(shù)后結(jié)石殘留，預防結(jié)石復發(fā)及肝臟膽管細胞惡變［5］。黃志強等［6］提倡早期行肝段切除以清除病灶，達到根治性治療的目的，越來越多的醫(yī)師也認為病肝切除是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的有效方法。本組資料顯示肝膽管結(jié)石在肝內(nèi)呈葉(段)性分布，其中左肝結(jié)石多見，行左肝外葉切除占61 例，左半肝切除15 例，本組所有肝部分切除病人均行術(shù)前討論，充分評估論證手術(shù)的可行性及必要性，嚴格把握手術(shù)的適應癥，對于沒有肝實質(zhì)萎縮、纖維化或膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石病例，均嚴格控制肝切除的手術(shù)適應癥，盡量保留足夠多的正常肝組織，避免給患者造成大的手術(shù)打擊和創(chuàng)傷，盡可能借助術(shù)中B 超再次判斷和聯(lián)合膽道鏡取石。本組研究結(jié)果顯示肝部分切除術(shù)后結(jié)石殘留和復發(fā)及膽管炎發(fā)作均較其他手術(shù)方式低，是最理想且療效確切的手術(shù)方法。84 例肝部分切除術(shù)后患者中結(jié)石復發(fā)7 例(8.4%)，發(fā)生膽管炎6 例(7.2%)，明顯低于采用膽總管切開取石“T”管引流以及膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)的患者。雖然本組病例中，肝部分切除組術(shù)后仍有一定比率的結(jié)石殘留及復發(fā)，但肝部分切除術(shù)后遠期各對照指標仍明顯優(yōu)于其它兩組，證明肝部分切除是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石較為有效的治療方式。

膽總管切開取石加“T”管引流術(shù)是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的基本手段，Tsukamoto 等［7］報道其采用該術(shù)式術(shù)中結(jié)石清除率為76.8%，但術(shù)后經(jīng)“T”管竇道膽道鏡取石，結(jié)石最終取凈率為88.4%。本組102 例行膽總管切開取石聯(lián)合膽道鏡探查，術(shù)中結(jié)石取盡率達70.6%，術(shù)后經(jīng)“T”管竇道膽道鏡反復取石后最終取盡率達86.3%，與文獻報道一致。對結(jié)石數(shù)量少且易于取凈、膽管無狹窄、受累的肝組織及膽管病變較輕及肝內(nèi)外無殘留病灶的病例，膽總管切開取石“T”管引流可作為確定性術(shù)式。對于復雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，該術(shù)式往往治療效果不理想。周孝思［8］對全國多所醫(yī)院1983 年～2003 年肝膽管結(jié)石手術(shù)療效的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，此術(shù)式術(shù)后結(jié)石復發(fā)率為54.8%。本實驗中肝部分切除聯(lián)合膽道鏡探查取石組的患者結(jié)石復發(fā)率最低，僅為8.4%。

膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)常用于膽管樹主干狹窄的患者，實踐證明該術(shù)式易造成腸道正常電生理受損［9］，增加了腸液、腸氣返流的機會，而且膽腸吻合術(shù)無法從根本上解決二級及以上肝膽管的狹窄，殘留結(jié)石與結(jié)石下方的膽管狹窄環(huán)或往往成為單向活瓣，造成返流容易，引流困難，促進結(jié)石復發(fā)。本組55 例行膽管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)患者中膽管炎復發(fā)20 例(37%)，術(shù)后結(jié)石復發(fā)12例(22.2%)，術(shù)后遠期效果較肝部分切除聯(lián)合膽道鏡探查取石、膽總管切開取石“T”管引流兩種術(shù)式差。近年來，有關(guān)Oddi 括約肌生理性閥門的功能愈加重視［10－12］，認為改良膽管空腸襻式端側(cè)吻合術(shù)遠期效果優(yōu)于Roux-en-Y 吻合術(shù)［13］，也有報道稱可以用腸袢、膽囊，肝圓韌帶等組織瓣修復缺損，以擴大狹窄部位膽道管腔［14］。由于膽管空腸Roux-en-Y 吻合被認為是最后的定型手術(shù)，所以認為對肝內(nèi)外膽管石病人行膽腸吻合術(shù)，術(shù)中應仔細評估，嚴格掌握手術(shù)適應證。

術(shù)中膽道鏡檢查對制定肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)方式具有重要補充作用，凡是膽道鏡可以到達的膽管均可在明視下網(wǎng)籃取石，能有效降低殘石率［15］。本組對于較大、嵌頓結(jié)石或伴有膽管狹窄者，采用激光碎石后取石，效果理想。同時術(shù)后經(jīng)“T”管竇道膽道鏡取石也是治療殘留結(jié)石的重要方法，本組資料肝切除組術(shù)畢、術(shù)后膽道鏡取石后殘留結(jié)石分別為9.5%和7.1%;單純膽總管切開纖維膽道鏡探查取石“T”管引流術(shù)畢、術(shù)后殘留結(jié)石分別為29.4%和13.7%。因此，對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者常規(guī)術(shù)中膽道鏡探查。

總之，選擇合適的手術(shù)方式是提高肝內(nèi)外膽管結(jié)石近、遠期療效的關(guān)鍵，應該嚴格掌握手術(shù)適應癥，選擇個體化、系統(tǒng)化、多種方法聯(lián)合的手術(shù)方式。肝部分切除是目前治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石較為有效的手術(shù)方式，聯(lián)合術(shù)中膽道鏡探查對于降低殘石率和提高遠期療效有重要作用。

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