吳 剛，李瑞禎，甘 為，張玉強，徐慧琳，王興華

（湖北省竹山縣人民醫(yī)院：1腎內(nèi)科，3消化內(nèi)科，竹山 442200；2湖北省竹山縣婦幼保健院外科，竹山 442200）

近年來，由于生態(tài)環(huán)境的改善及氣候變暖等因素，蜂蜇傷患者逐年增多。蜂毒成分復(fù)雜，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至多器官功能衰竭而死亡[1?4]。本地區(qū)蜂蜇傷中毒以馬蜂（亦稱胡蜂）多見，馬蜂蜇傷中毒老年患者是否更易導(dǎo)致MODS，馬蜂蜇傷中毒老年患者病死率是否更高，目前尚未見文獻報道。本文對馬蜂蜇傷中毒老年患者MODS、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等臨床特點進行研究分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年1月至2013年12月竹山縣人民醫(yī)院收治的蜂蜇傷患者281例。281例中馬蜂蜇傷病例共221例，其中男性132例，女性89例。221例患者蜇傷到就診時間為0.5～12h。

1.2 方法

收集整理221例患者病歷資料，將所選病例按照年齡分為兩組，≥60歲為老年組，＜60歲為非老年組。兩組患者間蜇傷針數(shù)及是否患基礎(chǔ)疾病等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者隨訪1周。按照MODS分級診斷標準[5]對老年組和非老年組MODS、預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況進行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況及治療

按年齡把221例患者分為兩組，老年組56例，非老年組165例。所有患者入院后均給予標準化內(nèi)科監(jiān)護治療：嚴密監(jiān)測老年組和非老年組患者生命體征如呼吸、血壓情況，同時都在入院后6h內(nèi)和48h完成兩次血常規(guī)、凝血因子、肝功能、腎功能、血氣分析、心肌酶等檢查，必要時進行多次復(fù)查。對蜂蜇傷局部進行清洗并用蛇藥片調(diào)糊濕敷；全身治療給予甲強龍靜滴，重癥應(yīng)用大劑量甲強龍500mg沖擊3d，后改為常規(guī)用量1周；異丙嗪25mg肌注；同時給予護肝，營養(yǎng)心肌，堿化尿液及抗感染治療。患者一旦出現(xiàn)嚴重心、肝、腎損害，溶血，以及MODS，立即進行血液透析、血液灌流聯(lián)合治療，用健帆HA230灌流器串聯(lián)在血液透析器前，吸附2h，取下灌流器，繼續(xù)血液透析2h，運用低分子肝素抗凝。按照MODS分級診斷標準[5]對老年組和非老年組器官功能障礙情況、預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況進行對比分析。

2.2 馬蜂蜇傷中毒患者各臟器功能障礙情況

根據(jù)馬蜂蜇傷患者入院后癥狀體征及輔助檢查結(jié)果，馬蜂蜇傷中毒各臟器功能障礙情況分布見表1。老年組肝臟功能障礙發(fā)生率55.36%，心血管功能障礙發(fā)生率32.14%，非老年組肝臟功能障礙發(fā)生率56.97%，心血管功能障礙發(fā)生率36.97%。從表中可以看出無論老年患者還是非老年患者臟器功能損害均以肝臟和心血管功能障礙最多見，其次為腎功能和止凝血功能障礙。

2.3 兩組患者多器官功能障礙發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸

按照MODS分級診斷標準[5]，兩個或兩個以上器官系統(tǒng)功能障礙的考慮為多器官功能障礙。兩組患者間器官功能障礙發(fā)生的時間、發(fā)生功能障礙的器官數(shù)、平均住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者多器官功能障礙發(fā)生率都與蜇傷針數(shù)成正相關(guān)。老年組出現(xiàn)MODS 35例，發(fā)生率62.50%，非老年組出現(xiàn)MODS 94例，發(fā)生率56.97%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。老年組MODS死亡2例，病死率5.71%，非老年組MODS死亡2例，病死率2.13%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？梢姡R蜂蜇傷中毒患者僅以年齡分層，老年人與非老年人MODS發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；馬蜂蜇傷中毒患者發(fā)生MODS后老年人與非老年人病死率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

馬蜂亦稱胡蜂，是我國毒性很強的一種野蜂。馬蜂蜂毒成分非常復(fù)雜，肽類、酶類及非肽類為其主要活性成分，包括蚊酸等[4,6]。這些毒素易導(dǎo)致重要器官功能障礙。本研究顯示，馬蜂蜇傷中毒，除局部損害外，無論老年患者還是非老年患者器官功能障礙均以肝臟和心血管功能障礙最為多見，腎功能和止凝血功能障礙次之。與陜西安康米琳、湖北十堰王興華報道基本一致[7,8]，與四川何小平、湖北宜昌楊林、云南貴州張廣華等學(xué)者報道蜂蜇傷中毒器官功能障礙以腎功不全最多見不同[9?13]。肝臟功能障礙為首要表現(xiàn)原因可能為肝臟是蜂毒中毒的重要靶器官，而肝酶學(xué)的變化是最早能檢測到的指標。特別是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶主要存在于肝臟細胞，是反映肝細胞受損程度最靈敏的指標[14]。同時蜂毒對肝臟的損害有人認為毒素及其代謝產(chǎn)物在肝小葉中央?yún)^(qū)沉積可引起局部壞死。導(dǎo)致心血管功能障礙的確切機制不明，可能與蜂毒過敏休克血壓降低、蜂毒素抑制心肌線粒體及突觸Na+-K+-ATP酶活性導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常[4,15]有關(guān)。蜂毒導(dǎo)致腎臟功能障礙除了蜂毒肽以及磷脂酶A對腎小管上皮細胞直接作用外，主要繼發(fā)于溶血、微循環(huán)障礙、免疫反應(yīng)等，這些繼發(fā)性腎臟損傷原因可能導(dǎo)致腎臟功能障礙的發(fā)生晚于肝臟、心血管等其他器官。截止目前，關(guān)于蜂毒致各器官損傷的機制研究較多，尚未見專門研究蜂蜇傷中毒致各個不同器官功能障礙發(fā)生率高低比較及原因分析的文獻報道。本研究馬蜂蜇傷中毒器官功能障礙發(fā)生情況與何小平、楊林等學(xué)者報道以腎功不全最多見不一致，是否與毒蜂種類、蜇傷時間、治療措施等因素差異有關(guān)，還需進一步大樣本、同質(zhì)化系統(tǒng)研究來證實。

表1 兩組患者馬蜂蜇傷中毒器官功能障礙情況分布Table1 Distribution of organ dysfunction induced by wasps stings in two groups [n(%)]

以年齡大小進行分組，研究觀察老年患者胡蜂蜇傷中毒臨床特點。高齡是MODS的獨立高危因素。有研究表明，MODS在老年人中的發(fā)病率日漸增加[16,17]，老年人由于全身生理功能減退、免疫功能減弱以及并存多種慢性疾病，故容易出現(xiàn)多個臟器衰竭，且臟器衰竭數(shù)越多病死率越高[18]。因此老年人在遭受致病因素打擊時更易出現(xiàn)MODS。但本研究觀察221例胡蜂蜇傷中毒，老年患者與非老年患者MODS發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即普通人群在胡蜂蜇傷中毒時，在及時治療干預(yù)下MODS發(fā)生率、病死率與年齡無關(guān)。急性馬蜂蜇傷中毒出現(xiàn)老年患者與非老年患者MODS發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義這一結(jié)果至今未見相關(guān)報道，究其原因可能是普通人群，無論是老年患者還是非老年患者，普遍對胡峰毒素敏感，均易出現(xiàn)MODS；其次，馬蜂蜇傷主要原因是人們在從事農(nóng)業(yè)勞動中被蜇傷，被蜂蟄傷這部分患者包括老年人往往具有相當?shù)膭趧幽芰?，各臟器功能有比較好的儲備及代償功能。這可能是本研究與“老年人更易出現(xiàn)多器官功能障礙”不一致的原因。

總之，本文通過馬蜂蜇傷中毒老年患者和非老年馬蜂蜇傷中毒患者的對比研究分析認為，本地區(qū)馬蜂蜇傷中毒致器官功能障礙無論老年患者還是非老年患者均以肝臟和心肌最為多見；老年患者與非老年患者MODS發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)生MODS后病死率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。本地區(qū)蜂蜇傷中毒這一不同于臨床實際工作中“多器官功能障礙在老年人中更易發(fā)生”的臨床特點說明，在蜂蜇傷中毒臨床救治過程中，不僅要重視老年患者MODS，同時還要高度關(guān)注非老年患者MODS情況，以免延誤救治。在蜂蜇傷中毒患者救治過程中具有很強的臨床指導(dǎo)意義。

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