梁皓　胡麗娜

[摘要]隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，宮頸病變能早發(fā)現(xiàn)早治療，宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）在臨床實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用于宮頸病變的診斷與治療，但LEEP術(shù)后對(duì)宮頸的改變及生育方面的影響目前在國內(nèi)外仍存在較大的爭議。該文綜述了LEEP術(shù)后并發(fā)癥及其對(duì)妊娠方面的影響，以對(duì)LEEP治療宮頸病變的有效性及安全性有更深入的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞]宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸電環(huán)切術(shù)LEEP；并發(fā)癥；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)]R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2015）03（c）-0023-03

[Abstract] With the development of medical technology， the cervical lesions can be early found early treatment， loop electrical excision procedure （LEEP） is widely used in the diagnosis and treatment of cervical lesions in clinical practice， but in postoperative changes of the cervical and fertility influence following LEEP there still is considerable controversy at home and abroad at present. This paper reviews the complications and influence on pregnancy following LEEP， showing a deeper understanding in the efficacy and safety of LEEP in treatment of cervical lesions.

[Key words] Cervical intraepithelial neoplasia；Loop electrical excision procedure （LEEP）；Complication； pregnancy outcome

CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤變）是子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變連續(xù)過程的統(tǒng)稱，與宮頸浸潤癌密切關(guān)聯(lián)，隨著宮頸癌篩查的普及與其篩查技術(shù)的提高，近年來發(fā)現(xiàn)其發(fā)生呈年輕化的趨勢(shì)[1]。早期治療CIN可以明顯減少宮頸浸潤癌的發(fā)生，延長患者生存時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量。LEEP（宮頸環(huán)形電切術(shù)）是采用超高頻微波完成各種切割、止血的一種手術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)具有疼痛小、操作簡單、精確度高、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可保留病理組織[2-3]，因此已廣泛應(yīng)用CIN臨床治療。LEEP術(shù)因可保留患者生育功能而更適合于年輕患者，但是關(guān)于LEEP術(shù)后對(duì)妊娠結(jié)局的影響意見尚不統(tǒng)一。該文對(duì)LEEP術(shù)后宮頸并發(fā)癥及其妊娠結(jié)局的臨床分析進(jìn)行綜述。

1 宮頸LEEP術(shù)后并發(fā)癥

宮頸LEEP術(shù)常會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)能不全和宮頸狹窄，而且這兩種手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和患者術(shù)后的妊娠具有很大關(guān)聯(lián)性。

1.1 宮頸狹窄

宮頸狹窄是導(dǎo)致女性不孕的原因之一。能否有相當(dāng)數(shù)量的精子上游入宮腔，與宮頸的形態(tài)和宮頸粘液功能有直接的關(guān)系。當(dāng)宮頸發(fā)生器質(zhì)性及功能性受損時(shí)，精子進(jìn)入宮腔獲能將會(huì)影響到。宮頸狹窄有先天性因素，也可能是進(jìn)行宮頸檢查、手術(shù)所導(dǎo)致。宮頸LEEP術(shù)可能使術(shù)后宮頸管纖維組織增生形成疤痕，進(jìn)而使宮頸裂傷發(fā)生率增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頸管狹窄[4]。但高霞等[5]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸LEEP術(shù)后2個(gè)月宮頸形態(tài)基本恢復(fù)，并且在排卵期可觀察到典型的黏液栓。因此可認(rèn)為，宮頸LEEP術(shù)雖然切除了部分宮頸管粘膜，同時(shí)導(dǎo)致宮頸管部分狹窄，但并沒有影響精子的正常通過。

1.2 宮頸機(jī)能不全

宮頸機(jī)能不全亦稱子宮頸口松弛癥，是引起晚期習(xí)慣性流產(chǎn)和早產(chǎn)的原因之一。引起宮頸機(jī)能不全的原因很多，可能是由于先天性宮頸發(fā)育不良，也可能是后天婦產(chǎn)科手術(shù)損傷所導(dǎo)致，破壞患者宮頸彈性與完整性。宮頸長度是對(duì)宮頸機(jī)能進(jìn)行有效衡量的關(guān)鍵指標(biāo)，在宮頸過短時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)宮頸機(jī)能不完善。周萍等[6]學(xué)者研究顯示，患者實(shí)施宮頸LEEP術(shù)后，縮短了宮頸長度，相比于手術(shù)前，其長度差異性比較明顯（P<0.05），與Jin等[7]研究結(jié)果相同。周萍等[6]對(duì)120例因CIN行宮頸LEEP的患者進(jìn)行8號(hào)擴(kuò)宮棒探查，術(shù)前25例（20.8%）患者宮頸管內(nèi)可通過8號(hào)擴(kuò)宮棒，同時(shí)通過均有阻力。LEEP術(shù)后3個(gè)月，8號(hào)擴(kuò)宮棒可以通過宮頸管的有58例（48.3%），另外還有1例可以無阻力通過宮頸管，如果這些患者再次妊娠，宮頸機(jī)能不全現(xiàn)象將可能出現(xiàn)，引發(fā)不良妊娠結(jié)局。以上研究結(jié)果需要大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于LEEP在切除宮頸表面病變組織的同時(shí)，能否使宮頸出現(xiàn)縮短而導(dǎo)致宮頸局部支撐能力降低，從而引發(fā)宮頸機(jī)能不全，尚存在爭議[8]。

2 宮頸LEEP術(shù)的妊娠結(jié)局

隨著宮頸LEEP術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，在影響患者術(shù)后流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)及低體重出生兒等妊娠結(jié)局方面逐漸受到重視。

Kyrgiou等[9]采用Medline等工具對(duì)1960年至2005年關(guān)于宮頸LEEP術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局影響的文章進(jìn)行了檢索，Meta分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)宮頸LEEP術(shù)可明顯增加早產(chǎn)、低出生體重兒發(fā)生率。切除部分宮頸組織使宮頸機(jī)能受到了影響，可能引起患者宮頸口擴(kuò)張，導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破和晚期流產(chǎn)。同時(shí)有專家認(rèn)為切除了部分宮頸黏膜腺體，黏液分泌減少，破壞了抗感染的天然屏障，導(dǎo)致抗感染機(jī)制受損，這可能是導(dǎo)致早產(chǎn)的根本原因[10]。Jakobsson M等[11]通過對(duì)芬蘭南部624例LEEP術(shù)后妊娠的婦女進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)為LEEP術(shù)增加術(shù)后妊娠早產(chǎn)率與低體重兒出生率，并且早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較未術(shù)者增加3倍。但因其為回顧性研究且沒有對(duì)混雜因素進(jìn)行配對(duì)控制，所以該研究具有一定的缺陷性。Guo等[12]研究發(fā)現(xiàn)：LEEP刀與早產(chǎn)無顯著相關(guān)性。Tan L等[13]對(duì)199例LEEP術(shù)后妊娠結(jié)局的觀察發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)率LEEP術(shù)組10.9%、對(duì)照組9.2%，新生兒平均體重LEEP術(shù)組3260 g、對(duì)照組3380 g，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此有學(xué)者認(rèn)為，宮頸LEEP術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響并無顯著性。因此目前對(duì)LEEP錐切術(shù)是否會(huì)引起妊娠不良結(jié)局，尚無統(tǒng)一結(jié)論。

3 宮頸LEEP術(shù)對(duì)產(chǎn)婦分娩方式的影響

通常臨床會(huì)認(rèn)為在實(shí)施宮頸錐切術(shù)中將部分宮頸組織切除與創(chuàng)面瘢痕愈合等會(huì)對(duì)患者宮頸彈性產(chǎn)生直接影響，而且還會(huì)影響到產(chǎn)婦分娩過程中 的宮口擴(kuò)張，造成產(chǎn)婦出現(xiàn)宮頸性難產(chǎn)，然而，近年來出現(xiàn)了不同的觀點(diǎn)。周德平等[14]研究顯示，LEEP術(shù)使剖宮產(chǎn)率明顯增加，但LEEP術(shù)組中因社會(huì)因素選擇剖宮產(chǎn)例數(shù)較多（49.45%，45/91），當(dāng)去除以社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)患者時(shí)，兩組剖宮產(chǎn)率比較并無明顯差異，與Ortoft等研究相似。Ortoft等[15]研究顯示，LEEP術(shù)組13.7%的剖宮產(chǎn)率，其中以社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)患者占6.3%。同時(shí)在周德平等[14]研究組，經(jīng)陰道分娩者無一例宮頸裂傷。剖宮產(chǎn)率LEEP手術(shù)組高于對(duì)照組，可能原因?yàn)棰傩睦硪蛩兀翰糠轴t(yī)師及患者主觀認(rèn)為宮頸手術(shù)會(huì)引起難產(chǎn)②社會(huì)因素：因“珍貴兒”的影響而要求手術(shù)。

4 宮頸LEEP術(shù)對(duì)受孕能力的影響

學(xué)者們對(duì)宮頸LEEP術(shù)對(duì)患者術(shù)后受孕能力產(chǎn)生的影響，也進(jìn)行了廣泛的研究。LEEP術(shù)切除了部分宮頸黏膜腺體，黏液分泌減少，破壞了宮頸天然免疫屏障，同時(shí)切除了部分宮頸組織，引起宮頸狹窄，從而阻礙精子通過，可引起不孕。但Maija等[16]對(duì)1986年至2003年芬蘭CIN患者LEEP術(shù)后妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)接受分娩的8295名產(chǎn)婦中，只有150例（1.6%）屬于治療體外受精后妊娠，相比于沒有實(shí)施宮頸治療的產(chǎn)婦差異性不明顯，所以，宮頸錐切術(shù)不會(huì)增加體外受精的風(fēng)險(xiǎn)。Cruickshank M等[17]研究了1000名患CIN婦女行LEEP后的生育率，結(jié)果顯示178名有生育要求的婦女共獲得199次妊娠。由此可見，宮頸錐切術(shù)對(duì)術(shù)后受孕能力并無明顯影響。其原因可能是，導(dǎo)致CIN病人宮頸感染同時(shí)，也可能感染其他傳播疾病，而宮頸炎癥本身并不一定引起不孕。

5 如何增加LEEP手術(shù)的安全性

CIN被認(rèn)為是宮頸癌的癌前病變，宮頸錐切術(shù)是目前治療CIN的主要方法[18]。多數(shù)研究認(rèn)為，錐切范圍和錐切術(shù)后距妊娠間隔的時(shí)間是影響妊娠結(jié)局的兩大主要因素。LEEP術(shù)將產(chǎn)婦宮頸組織切除后很難再維持宮頸完整性，導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全，進(jìn)而提高產(chǎn)婦流產(chǎn)和早產(chǎn)率。對(duì)宮頸機(jī)能的影響與切除的組織體積呈正相關(guān)。Nam KH[19]等認(rèn)為早產(chǎn)的發(fā)生率升高與錐切病變部位的體積有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，切割深度>15 mm時(shí)，早產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)11.8%[20]。同時(shí)切除造成宮頸組織缺失較重，形成宮頸瘢痕組織而使正常擴(kuò)張受到影響，最終導(dǎo)致宮頸撕裂等并發(fā)癥[4]。然而，Jin等[7]對(duì)24個(gè)關(guān)于宮頸錐切和妊娠的研究進(jìn)行了Meta分析發(fā)現(xiàn)：LEEP術(shù)切除的宮頸組織所占比例對(duì)妊娠結(jié)局的影響可能更為明顯，而切除體積與早產(chǎn)并無直接相關(guān)性。Jakobsson M等[11]研究發(fā)現(xiàn)：單次錐切術(shù)可使早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加約3倍，而重復(fù)錐切將使早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)提高超過5倍。因此，臨床上對(duì)于患宮頸病變的育齡婦女，要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡量避免直徑>25 mm的“大錐切”和重復(fù)錐切，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

Himes等[21]]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)與錐切術(shù)后至妊娠時(shí)間的間隔有顯著相關(guān)性。足月產(chǎn)婦女的間隔時(shí)間581 d明顯高于早產(chǎn)婦女的337 d，兩者具有明顯差異。其原因可能是錐切手術(shù)使宮頸結(jié)構(gòu)受到破壞，支持能力減弱。宮腔內(nèi)壓力隨著妊娠月份的增加而升高，以致術(shù)后短期內(nèi)宮頸不能承受。然而隨著時(shí)間的延長，宮頸組織逐漸再生修復(fù)。此外，炎癥引起的孕婦宮頸感染，而隨著時(shí)間的延長逐漸消退，感染風(fēng)險(xiǎn)下降。高霞等[5]認(rèn)為，宮頸組織再生一般在錐切術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)，避免在此時(shí)間段內(nèi)受孕，可減少早產(chǎn)的發(fā)生。如間隔時(shí)間<6個(gè)月，發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性增加30%～60%[22]。因此，開展宮頸LEEP術(shù)時(shí)，嚴(yán)格控制LEEP術(shù)后妊娠間隔時(shí)間，對(duì)于有生育要求的患者應(yīng)術(shù)后指導(dǎo)避孕至少6～12個(gè)月，有利于宮頸機(jī)能的恢復(fù)，降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)以上研究，LEEP是否容易引起遠(yuǎn)期宮頸狹窄、宮頸機(jī)能不全等并發(fā)癥，增加術(shù)后胎膜早破、流產(chǎn)、低體重出生兒及早產(chǎn)與否等方面依舊存在很大異議。配對(duì)混雜因素與樣本量大小是本研究的重點(diǎn)。相對(duì)妊娠足月孕婦來說，宮頸LEEP術(shù)并非剖宮產(chǎn)唯一手術(shù)指征，是否需要在完成宮頸LEEP術(shù)后實(shí)施剖宮產(chǎn)依舊需要對(duì)其進(jìn)一步研究。綜上所述，LEEP術(shù)是治療CIN病變的一種安全有效的方法。術(shù)后妊娠的時(shí)間間隔和錐切范圍對(duì)妊娠結(jié)局可能造成更為重要的影響。對(duì)于高度>25 mm的大錐切，在妊娠期間可以對(duì)患者行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。宮頸電環(huán)切除術(shù)后至妊娠的時(shí)間間隔最少應(yīng)當(dāng)在6個(gè)月以上，術(shù)后還要加強(qiáng)抗感染及隨訪工作。

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（收稿日期：2014-12-17）