于紹霞，溫肇霞，張智昆

（1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 煙臺(tái) 264000；2 青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3 青島市婦女兒童醫(yī)院婦科）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，不僅能夠引起偏癱、吞咽困難等運(yùn)動(dòng)功能障礙，還可以導(dǎo)致記憶力、理解力、計(jì)算力等認(rèn)知功能障礙，甚至發(fā)生癡呆。腦卒中病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率是未發(fā)生卒中者的6～9倍［1］。認(rèn)知功能障礙已成為限制病人日常生活能力、參與正常的社會(huì)生活及重返工作崗位的重要原因?？祻?fù)護(hù)理臨床路徑是一種先進(jìn)有效的護(hù)理管理模式［2］?？祻?fù)護(hù)理臨床路徑是針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)護(hù)理模式。綜述國(guó)內(nèi)外研究，在康復(fù)護(hù)理方面研究較多，但在康復(fù)護(hù)理臨床路徑方面文獻(xiàn)較少，多數(shù)醫(yī)院沒有系統(tǒng)的、成型的康復(fù)護(hù)理臨床路徑。本研究旨在探討康復(fù)護(hù)理臨床路徑對(duì)腦卒中后病人認(rèn)知功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及分組

2013年1—12月，選擇煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中病人120例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年第四屆腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或磁共振檢查確診的腦卒中病人；②無(wú)意識(shí)障礙；③年齡18～70歲；④洼田評(píng)分＞3分，生命體征穩(wěn)定；⑤蒙特利爾量表（MOCA）評(píng)分≤23分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)系統(tǒng)疾病后遺癥和精神病史；②伴有其他系統(tǒng)疾病無(wú)法參與完成康復(fù)護(hù)理臨床路徑者。將符合條件的120例腦卒中病人按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組60例和試驗(yàn)組60例。對(duì)照組60例病人中，男38例，女22例；年齡38～72歲，平均（58±5）歲；病程5～14d，平均（9±2）d；其中腦梗死48例，腦出血12例。試驗(yàn)組60例病人中，男40例，女20例；年齡42～77歲，平均（60±5）歲；病程4～13d，平均（8±2）d；其中腦梗死45例，腦出血15例。兩組病人性別、年齡、病程、卒中類型比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 康復(fù)護(hù)理方法

在藥物治療的同時(shí)，對(duì)照組給予傳統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理，包括介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度及隨機(jī)進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教及一般護(hù)理。試驗(yàn)組采用腦卒中后認(rèn)知訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理臨床路徑有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理。臨床路徑由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、治療師共同制訂，責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士按照臨床路徑的指示進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士的工作進(jìn)行檢查監(jiān)督，糾正補(bǔ)充。具體康復(fù)護(hù)理臨床路徑內(nèi)容如下。第1天：進(jìn)行入院介紹，包括病區(qū)環(huán)境、康復(fù)成員；評(píng)估病人認(rèn)知功能、焦慮程度及社會(huì)支持系統(tǒng)；進(jìn)行飲食及良肢位擺放指導(dǎo)。第2～4天：認(rèn)知訓(xùn)練指導(dǎo)，包括觀察病情及心理變化，指導(dǎo)進(jìn)行肢體功能鍛煉，如被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉。第5～7天：評(píng)價(jià)認(rèn)知訓(xùn)練掌握程度，利用護(hù)理移動(dòng)查房車，為病人及家屬播放康復(fù)視頻，進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)。第8～14天：再次評(píng)價(jià)病人認(rèn)知功能及焦慮程度，講解腦卒中的常識(shí)，做出院指導(dǎo)。

1.3 評(píng)定方法

采用蒙特利爾認(rèn)識(shí)評(píng)估量表（MOCA）［3］和漢密頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分比較兩組病人在第14、30天時(shí)的認(rèn)知功能及焦慮程度的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組病人康復(fù)護(hù)理干預(yù)前MOCA評(píng)分比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；兩組病人干預(yù)后第14、30天時(shí)MOCA評(píng)分比較，差異均有顯著意義（t＝7.67、12.74，P＜0.01）。見表1。

兩組干預(yù)前HAMA評(píng)分比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組干預(yù)后第14、30天 HAMA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有顯著意義（t＝8.87、16.38，P＜0.01）。試驗(yàn)組病人干預(yù)后第14、30天HAMA評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低（t＝2.27、2.64，P＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)后第14天HAMA評(píng)分均較干預(yù)前無(wú)變化，僅在干預(yù)后第30天軀體因子分較干預(yù)前明顯降低（t＝4.23，P＜0.01）。見表2。

表1 兩組康復(fù)護(hù)理干預(yù)前后MOCA評(píng)分比較（）

表1 兩組康復(fù)護(hù)理干預(yù)前后MOCA評(píng)分比較（）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)第14天 干預(yù)第30天對(duì)照組 6017.67±4.4419.32±2.82 22.45±1.56試驗(yàn)組 6017.11±5.6523.55±3.21 26.33±1.77

表2 兩組康復(fù)護(hù)理干預(yù)前后HAMA評(píng)分比較（n＝60，）

表2 兩組康復(fù)護(hù)理干預(yù)前后HAMA評(píng)分比較（n＝60，）

組別 HAMA總分 精神因子分 軀體因子分干預(yù)前 第14天 第30天 干預(yù)前 第14天 第30天 干預(yù)前 第14天 第30天對(duì) 照 組 28.4±5.722.4±6.722.3±6.1 15.7±3.113.2±3.613.1±3.3 12.2±3.2 8.9±3.5 3.5±1.8試 驗(yàn) 組 30.4±6.712.4±5.6 7.1±3.8 15.8±3.9 7.9±3.4 5.9±2.2 11.3±3.6 4.2±2.3 2.3±1.4

3 討 論

大腦受損的神經(jīng)細(xì)胞在外界環(huán)境刺激下能自行修復(fù)，重建神經(jīng)通道，從而提高病人認(rèn)知功能［4］。曲福玲等［5］研究表明，認(rèn)知功能訓(xùn)練有助于促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙及早做出診斷并及早進(jìn)行干預(yù)，對(duì)病人的軀體和心理功能的恢復(fù)及生存質(zhì)量的提高有非常重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組在干預(yù)后第14、30天認(rèn)知功能差異有顯著性，表明應(yīng)用此康復(fù)護(hù)理路徑能夠改善病人的認(rèn)知功能。徐輝等［6］研究結(jié)果亦顯示，認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)可改善腦卒中病人的負(fù)性認(rèn)知，改善和消除其抑郁癥狀。封海霞等［7］研究也表明，腦梗死病人早期進(jìn)行系統(tǒng)的綜合康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練可有效改善病人的認(rèn)知功能。徐淑娟等［8］調(diào)查分析并證明了關(guān)于醫(yī)患視角下的臨床路徑的重要性。應(yīng)用本臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)在于：①臨床路徑下的康復(fù)護(hù)理實(shí)際上為護(hù)士提供了一個(gè)具體可參考的康復(fù)護(hù)理實(shí)施計(jì)劃；②應(yīng)用康復(fù)護(hù)理臨床路徑使護(hù)理活動(dòng)程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)士工作條理性、連續(xù)性更強(qiáng)，宣教內(nèi)容一目了然，避免了重復(fù)宣教；③對(duì)病人而言，明確了自己的護(hù)理目標(biāo)，可自覺參與到疾病護(hù)理過(guò)程中?？祻?fù)護(hù)理臨床路徑作為全新的護(hù)理管理模式，較傳統(tǒng)護(hù)理在早期康復(fù)等方面更為積極［9］。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后第14、30天均較干預(yù)前焦慮程度明顯降低，對(duì)照組在干預(yù)后第14天與干預(yù)前焦慮程度比較差異無(wú)顯著性，在干預(yù)后第30天也僅有軀體因子分較干預(yù)前明顯降低，與國(guó)內(nèi)趙國(guó)祥等［10］報(bào)道的結(jié)果一致。腦卒中病人存在焦慮、恐懼、抑郁等諸多的心理問(wèn)題，這些心理問(wèn)題與卒中疾病的高致殘性和致死率密切相關(guān)，目前常規(guī)的臨床治療和護(hù)理不能有效地緩解病人存在的心理問(wèn)題。本研究通過(guò)認(rèn)知康復(fù)護(hù)理臨床護(hù)理路徑對(duì)腦卒中病人進(jìn)行干預(yù)，可以使腦卒中后焦慮的發(fā)生程度得到明顯改善，值得臨床推廣運(yùn)用。

綜上所述，本研究對(duì)腦卒中后伴有認(rèn)知功能障礙的病人制定針對(duì)性的護(hù)理措施，并通過(guò)臨床路徑進(jìn)行一系列規(guī)范化護(hù)理，初步研究結(jié)果提示試驗(yàn)組認(rèn)知功能及焦慮程度的改善與對(duì)照組比較有較多的獲益，值得臨床擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

［1］MERINO J G.Dementia after stroke：high incidence and intriguing associations［J］.Stroke，2002，33（9）：2261－2262.

［2］雪麗霜，楊曉婭.日本對(duì)臨床護(hù)理路徑管理的研究［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001，20（12）：547－549.

［3］易剛，肖軍，唐娟娟.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表在成都市社區(qū)老年人輕度認(rèn)知功能障礙篩查中的應(yīng)用分析［J］.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2011，19（2）：203－204，208.

［4］俸獻(xiàn)珠.血管性認(rèn)知障礙病人的康復(fù)護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（17）：94－96.

［5］曲福玲，魏英玲，劉忠良.腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的評(píng)定和康復(fù)新進(jìn)展［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15（12）：1107－1110.

［6］徐輝，曹楠，徐丹.認(rèn)知行為心理護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁康復(fù)的影響［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（20）：13－14.

［7］封海霞，林征.綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)腦梗死輕度認(rèn)知功能障礙的療效觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2013，41（10）：720－724.

［8］徐淑娟，楊松凱.醫(yī)患視角下的臨床路徑調(diào)查分析［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（2）：177－180.

［9］沙建梅.臨床護(hù)理路徑在腦卒中?？撇》康膶?shí)施［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（36）：20－22.

［10］趙國(guó)祥，劉海玲，袁文林，等.腦卒中患者心理健康調(diào)查分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（10）：18－20.