劉詩羽

安徽財經大學

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農村醫(yī)療保險路在何方
———以阜陽市為例

劉詩羽

安徽財經大學

改革開放至今，我國經濟政治快速發(fā)展、社會全面進步。由于中國農村人口占全國人口總數的比例比較大，約63.91%，日益嚴重的農村醫(yī)療問題以及不夠完善的醫(yī)療保險制度顯示出了許多缺陷，農村醫(yī)療保險在實施進程中出現各種各樣的問題。所以，建立和完善農村醫(yī)療保險制度受到我國政府和社會各界，特別是農民群體，越來越多的關注與重視。建立起適應我國社會主義初級階段的生產力發(fā)展水平，滿足我國市場經濟體制對于醫(yī)療保險制度方面所提出的要求，解決農民基本醫(yī)療需求的農村醫(yī)療保險制度，對于維護社會的穩(wěn)定和良好發(fā)展，以及構建社會主義和諧社會，都有著特別重要的理論意義和實踐意義。

一、研究綜述

(一)世界各國農村醫(yī)療保障制度的實施績效

根據國內外學者的一系列研究，我們可以發(fā)現世界各國的農村醫(yī)療保障制度都存在很多不同之處。我國學者劉暉指出，英國是實行全民醫(yī)療保險最早的國家，其國家醫(yī)療保險類型最具代表性；而美國則是實行商業(yè)醫(yī)療保險模式的典型國家，其政府只負責老年人和貧窮者的醫(yī)療保險費用。孟令蕓對日本的農村醫(yī)療保險制度也作了歸納。她指出，日本的醫(yī)?；鸫蟛糠謥碜哉a助，個人只需要繳納很小一部分的保險費；而韓國卻與之不同，采取的是先城市后農村的方法來發(fā)展農村醫(yī)療保險制度。高海霞則指出，印度提出了“全國農村健康計劃”。

(二)我國農村醫(yī)療保障制度發(fā)展的研究

謝會利、鄭文娟等人認為，我國農村醫(yī)療保障制度基本上經過了萌芽期、形成期、高漲期、起伏波折期和重新發(fā)展期等幾個主要的發(fā)展歷程，直到2008年才基本建立了新型農村合作醫(yī)療制度。林淑周指出，我國新型農村醫(yī)保制度的發(fā)展過程可以歸納為三個階段：20世紀50年代至70年代的發(fā)展階段、90年代的恢復階段、21世紀的重構階段。張英杰指出，我國應借鑒國外的成功經驗，完善我國農村醫(yī)療保障制度。第一步要加大政府在農村醫(yī)療保障中的責任；第二步要建立公正獨立的農村醫(yī)療制度監(jiān)督機制；第三步要建立多層次、多形式的農村醫(yī)療保障制度；第四步要進行城鄉(xiāng)資源整合，優(yōu)化資源配置；第五步要加強立法。

二、阜陽市農村醫(yī)療保險發(fā)展現狀分析

總結我國農村醫(yī)療保險制度頒布實施以來的各方面經驗后，《社會保險法》對醫(yī)療保險的覆蓋范圍和程度、基金籌集的方法、領取保險金的條件以及相關的管理措施和服務等方面都作了明確細致的規(guī)定。可以看出，醫(yī)療保險制度在頒布、發(fā)展過程中面臨多種挑戰(zhàn)。本文對阜陽市農村醫(yī)療保險各方面情況進行說明，借以對現狀進行淺析。

(一)法律法規(guī)的完善歷程和政策宣傳

1.相關政策法規(guī)的完善歷程

(1)1965年，我國政府轉批衛(wèi)生部黨委《關于把衛(wèi)生重點放到農村的報告》，由此農村基層醫(yī)療與衛(wèi)生保健工作得到加強，農村合作醫(yī)療保險制度的發(fā)展得到了推動。

(2)2006年，我國政府印發(fā)《關于進一步完善醫(yī)療保險制度促進社區(qū)衛(wèi)生服務工作發(fā)展的意見》。國家一直都很重視醫(yī)療保險的實施和完善，使其更好地適應中國政治經濟的發(fā)展要求。

(3)2011年7月執(zhí)行的《社會保險法》更是對醫(yī)療保險的覆蓋范圍和程度、基金籌集的方法、領取保險金的條件以及相關的管理措施和服務等方面作了明確細致的規(guī)定。

(4)2000年,安徽省人民政府印發(fā)了《安徽省實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革若干意見》，之后又出臺了《安徽省社會保險費征繳暫行規(guī)定》等相關法律法規(guī)。

(5)為進一步健全完善醫(yī)療保險制度，阜陽市依據國家和安徽省相關法律法規(guī)的內容，結合該市的具體情況，制定了《阜陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施方案(試行)》。

2.為保證農村醫(yī)療保險工作的完成，發(fā)揮醫(yī)療保險的基本作用，阜陽市采取了一定的措施,制定了一系列的宣傳政策。

(1)自從頒布實施了醫(yī)療保險制度后，安排專業(yè)人員定期為參加醫(yī)療保險的人們講解相關政策。

(2)為了更好地宣傳阜陽市的醫(yī)療保險政策，市醫(yī)療保險機構經常與其他保險機構及相關組織開展公共咨詢活動，并向市民發(fā)放醫(yī)療保險宣傳單，為市民詳細講解，答疑解惑。

(3)在電視臺、廣播、網絡等日常生活中接觸率最高的媒體平臺開通專欄節(jié)目，幫助解決市民的醫(yī)療保險問題，聽取市民的心聲，征求市民的意見，宣傳醫(yī)療保險政策。

(二)醫(yī)保覆蓋率與參保人員

1.農村醫(yī)療保險覆蓋率和參保人員構成

農村醫(yī)療保險工作正式實施以來，已經在部分地區(qū)范圍內獲得了一定的發(fā)展，成效也比較顯著。以阜陽市的趙集鎮(zhèn)徐莊村為例，通過進行問卷調查發(fā)現，農村醫(yī)療保險覆蓋率正在逐年增加，且增加幅度較大，2014年已經達到了97%。

2014年年末,阜陽市參加醫(yī)療保險的人數為130多萬，比2013年年末同比增加了9.3萬。其中,職工參加醫(yī)療保險的人數約為43萬，比2013年年末同比增加了4.09萬；城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險的人數約為87萬，比2013年年末增加了5.21萬。

2.簡單調查問卷反映的問題及分析

采取訪談式調查問卷的調研方法，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和“新農合”定點合作醫(yī)院進行調查。以阜南縣為調查地點，一共發(fā)放調查問卷300份，回收的調查問卷的有效率約為95%，隨機抽取后進行分析，得出阜陽市農村醫(yī)療保險制度在具體實施過程中存在以下幾個問題。

其一，高“參保率”。

阜陽市在2014年已經有97%的農民參加了農村醫(yī)療保險，只有3%的農民還未參加，“參保率”比2013年增加了2個百分點。“參保率”居高不下并且每年增高，主要因為該市農民的家庭收入在逐年增長，使得他們對農村醫(yī)療保險的有效需求也在逐年增長。過去農民雖然存在著對醫(yī)療保險的需求，但卻無力支付醫(yī)療保險的費用。對于剛剛解決溫飽問題的農民來說，醫(yī)療保險費的繳納是一種負擔。生病的貧困農民一般吃不起藥、住不起院、看不起病，不怕窮就怕病。農村醫(yī)療保險制度的推出，使得貧困的農村居民有了出路。

其二，低“青睞度”。

表1 農民生病后一般會去哪里就醫(yī)

由表1可知，只有31%的農民生病后會去縣醫(yī)院看病，有14%的農民生病后會選擇去鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，這兩個地方屬于“新農合”的定點醫(yī)療機構，即可以給予報銷的點，在這類醫(yī)療機構就醫(yī)，所花費的醫(yī)療費用可以給予部分報銷?？偣惨仓挥?5%的農民生病后會選擇去可報銷的醫(yī)療機構看病。剩下的還有35%的農民生病后會選擇去私人診所看病，甚至還有20%的農民生病后就拖著不去看了。

可見，實行“新農合”后，高“參保率”背后隱藏的卻是低“青睞度”。每年都參加農村醫(yī)療保險的農民有93%，卻只有45%的農民生病后會去可報銷的醫(yī)療機構看病。最重要的原因就是農村醫(yī)療保險的宣傳力度不到位，存在較大的盲區(qū)，農民對此并不了解。

表2 農民主要通過哪些途徑了解農村醫(yī)療保險的政策

表3 農民對醫(yī)療保險政策的了解程度

由表2及表3可知，低“青睞度”背后的原因主要是農村醫(yī)療保險的宣傳力度不夠。只有6%的農民對農村醫(yī)療保險制度很了解，11%的農民對此比較了解，但是卻有26%的農民對此只是知道一點，高達57%的農民對農村醫(yī)療保險的相關政策完全不了解。有68%的農民是通過親朋好友了解的，理解的正確與否也不能判斷，有14%的農民是通過電視、廣播、網絡等農民日常生活中接觸率較高的傳媒工具知道的，只有18%的農民是通過村委宣傳或者是醫(yī)療保險的經辦機構獲知的。許多農民沒有辦法正確了解到醫(yī)療保險的相關報銷政策和實施的真正意義，不能樹立起風險意識。有很大比例的農民認為如果自己不生病住院就是浪費了冤枉錢 ，更有甚者認為醫(yī)療保險完全是騙人的，以至于農民參保的積極性不高，對醫(yī)療保險的看好率很低。

其三，低滿意度。

表4 農民對醫(yī)療保險的報銷方法和比例了解多少

表5 農民對醫(yī)療保險實施現狀的滿意程度

由表4及表5可知，只有5%的農民對醫(yī)療保險的實施情況非常滿意，55%的農民較滿意，但是還有高達40%的農民對醫(yī)療保險制度不滿意。相比較于93%的高“參保率”，60%的滿意度就顯得過于低了。對于醫(yī)療保險的報銷方法和比例，有20%的人了解很少，37%的農民完全不知。低滿意度主要是因為醫(yī)療保險的保障范圍只是大病醫(yī)療和住院費用，農民一般跌打損傷或小病小痛的比較多，而這些卻并不在保障報銷范圍之內。

(三)阜陽市農村醫(yī)療保險工作取得的成效

1.保障了患病農民的基本生活

從2011年8月起，阜陽市醫(yī)療保險的參保人數已經有110萬余，醫(yī)療保險的定點醫(yī)院有145家，定點零售藥店有168家，并且國家會相應的給予補助，減少一部分的醫(yī)療保險費用，保障了患病農民的就醫(yī)需求和基本生活，維護了農村居民的合法利益。

2.加強了對醫(yī)療服務的管理，方便了農民的就醫(yī)

(1)發(fā)揮了各縣服務平臺的作用

建立了多個社區(qū)醫(yī)療服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，使得農民就醫(yī)更為方便，而且醫(yī)療費用較市場醫(yī)藥價格而言低廉很多，幫助貧困的患病農民及時得到治療，穩(wěn)定農村的社會大局。

(2)加強了與外地著名醫(yī)療機構的合作

阜陽市分別在北京、上海等大城市選定了18家著名醫(yī)療機構作為定點合作單位。農民如果有重大疾病或者疑難雜癥，可以隨意選擇這些定點單位作為就醫(yī)地點，為需要外出就醫(yī)的患者開辟了一條“綠色通道”。阜陽市還設立了慢性疾病服務部，患病農民只需要自己支付醫(yī)療費用的10%到20%。

表6 補償標準和住院補償

數據來源：《醫(yī)院調研報告》

(3)提高了農村的醫(yī)療保障層次，發(fā)展了阜陽市的醫(yī)療與衛(wèi)生事業(yè)

醫(yī)療保險制度的實行，使得阜陽市醫(yī)療服務的低水平狀態(tài)有了較大的改善，保障了農民的基本權益，實現了農村的社會和諧，在方便農民就醫(yī)的同時，也有利于促進醫(yī)療與衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展。

三、阜陽市醫(yī)療保險工作中存在的問題

(一)政策宣傳不到位

最近幾年，在開通了阜陽市醫(yī)療保險信息網之后，阜陽市的廣大居民都可以在網上查詢自己所需的信息，同時也開通了醫(yī)療保險疑難問題解答的專欄以及有關的微博。但大多數農民知識水平不夠，也并沒有關注開通的這些平臺，由此造成一些政策的宣傳效果不是很理想。因為農民缺乏對醫(yī)療保險制度的了解，有些農民患病以后就不能充分地享受到農村醫(yī)療保險制度的保障，導致有很多農民對醫(yī)療保險認識錯誤，滿意度相當低下。

(二)報銷比例低，報銷范圍窄

阜陽市現在實行的報銷制度是：縣級的定點醫(yī)療機構最高的報銷比例可以達到70%，一般為60%，指定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例為30%，最高報銷限額為300元。農民反映最多的問題是：住院補償標準低，報銷比例低，好多高價藥品并不給予報銷，報銷的病種少，一般的小病小痛、多發(fā)病如果不住院就不給報銷，農民受益范圍太狹窄，參保要交的醫(yī)療保險費仍然較高。很多農民認為，農村醫(yī)療保險的保障水平過低，并不能解決他們的實際就醫(yī)問題，期望政府可以進一步完善醫(yī)療保險制度。

(三)醫(yī)療條件城鄉(xiāng)差距日益擴大

由于經濟發(fā)展以及種種社會、歷史原因，我國的城鄉(xiāng)差距日益擴大，尤其表現在醫(yī)療條件及服務上。調查資料顯示，近70%的農民只擁有20%的醫(yī)療和衛(wèi)生保健資源；我國財政支出中醫(yī)療方面的支出，也只有30%分給了農村。醫(yī)療機構的分布也是縣級以上城市比較密集，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至沒有醫(yī)療機構，我國的整體醫(yī)療隊伍在增長，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護人員卻在每年大幅度地持續(xù)減少。城鄉(xiāng)差距擴大的情況在阜陽市也十分明顯，僅就醫(yī)護人員數量來說，與20世紀70年代相比減少了61%，醫(yī)療資源分布處于嚴重的不平衡中。農村的社會保障一直處在我國社會保障的邊緣地帶，甚至邊緣之外，急需得到重視和改善。

(四)農村醫(yī)療保險制度信息系統建設落后

關于農村醫(yī)療保險的計算機網絡系統還沒有建立，許多外出務工人員是在老家參加的醫(yī)療保險，但在打工的地方就醫(yī)，對于醫(yī)療費用報銷問題的不了解造成了許多不便，還需要自己先支付醫(yī)療費用，不能直接報銷，需要的手續(xù)相當麻煩。許多農民工對此都表示很不滿意，要求盡快改善。

(五)醫(yī)療保險的救助功能不完善

許多特別貧困的農民，因為交不起醫(yī)療保險費用而不能享受到醫(yī)療保險的保障，但這一部分農民有時候恰恰是最需要幫助的。根據醫(yī)療保險制度的規(guī)定，患病者需要自己先交納醫(yī)療所需費用，辦理了出院手續(xù)以及其他一系列手續(xù)后才能得到補助。但是很多貧困患者根本無力預先支付醫(yī)療費用。另外，我們廣大農村都是按“人頭”繳保險費的，沒有考慮到各家的經濟情況，有些家庭交不起醫(yī)療保險費。而城鎮(zhèn)卻不是如此，居民繳費的同時政府會給予補助。特別是試點城市，政府每年都會給予每人40元的補助，一些低保家庭或者殘疾家庭，政府會每年再次給予補助，農村居民的人均年收入不足城鎮(zhèn)居民的三分之一，但享受的補助措施卻遠不及城鎮(zhèn)居民。由此可以看出城鄉(xiāng)二元結構差異的嚴重。

(六)沒有完全建立醫(yī)藥費用成本控制機制

根據醫(yī)療保險改革的要求，應該結合醫(yī)療保險基金收支情況加強總額控制，并在此基礎之上結合門診情況逐步發(fā)展按人數付費，結合大病住院情況逐步發(fā)展按病種付費。完善醫(yī)療機構的風險分擔機制，適應醫(yī)療保險制度的發(fā)展形式。以阜陽市為例，最近幾年采取的就是按家庭成員的“人頭”付費的方法，需要進一步發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療機構的監(jiān)督和制約作用。

四、完善阜陽市農村醫(yī)療保險工作的建議

(一)加強輿論宣傳力度，建立政策咨詢平臺

充分發(fā)揮醫(yī)療保險辦理機構的服務功能，利用村委會把農民集中起來，進行詳細的政策講解?？梢酝ㄟ^電視、廣播等農民日常生活中接觸率最高的媒體來進行醫(yī)療保險政策的宣傳與講解，讓農民知道與自己利益息息相關的內容，如有哪些定點醫(yī)療機構是給予報銷的，各類醫(yī)療機構的報銷比例是多少，哪些藥品是不能報銷的，等等。加強農民的保險意識，提高他們的參保積極性，讓他們能主動地對醫(yī)療保險的相關政策進行咨詢，增加了解，認真執(zhí)行醫(yī)療保險制度，維護自身的基本權益。

(二)多渠道籌集資金，提高報銷比例，擴大報銷范圍

農村醫(yī)療保險籌集資金的方法有政府補助、集體資助、農民個人繳費。應不斷加大政府在醫(yī)療保險方面的財政支出，增加集體資金進入醫(yī)療保險基金，以保證保險基金的充足性。逐步提高農村醫(yī)療保險的保障水平，增加住院補償和報銷比例，擴大報銷范圍。如阜陽市的縣級定點醫(yī)療機構的住院報銷比例為60%以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院報銷比例為70%以上。同時應不斷調整可報銷藥品的目錄，擴大可報銷的病種，以使農民的受益范圍增大。

(三)打破城鄉(xiāng)二元化結構，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度

應積極響應國家號召，認真落實科學發(fā)展觀，統籌城鄉(xiāng)發(fā)展。打破城鄉(xiāng)二元化結構，實現醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)一體化，提高農民的住院補貼和報銷比例。不斷完善農村醫(yī)療保險制度的相關政策，及時合理地進行改革創(chuàng)新，努力做到農村醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的接軌，實現農村醫(yī)療保險制度的健康快速發(fā)展。

(四)完善醫(yī)療保險制度信息系統，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督

應該快速建立并完善醫(yī)療保險的計算機網絡系統，使醫(yī)療機構的網點實現合理分布。同時對醫(yī)療保險基金的管理要符合我國相關法律法規(guī)的規(guī)定，認真做好核定、征收工作，實現統籌管理、合理使用。加強監(jiān)管力度，以確保醫(yī)療保險基金的安全運用。

(五)改善農村的醫(yī)療條件，改進醫(yī)療保險政策，完善救助功能

政府應增加對農村醫(yī)療設施的投入，改善農村的醫(yī)療衛(wèi)生條件。應鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)療人員入駐鄉(xiāng)村，服務農民，提高農村的醫(yī)療服務水平。同時應逐步改進和完善醫(yī)療保險政策，做到直接結算，不再讓農民自己先交納住院費，辦理出院手續(xù)后才能進行后續(xù)報銷。讓外出打工的農民可以實現“外地就醫(yī)，就地報銷”，簡化報銷手續(xù)。最好能做到常見的多發(fā)病，無需住院，也可享受報銷政策，方便參保農民就醫(yī)，真正解決農民的基本醫(yī)療需求。

(六)建立醫(yī)藥費成本控制機制，增強農民參保能力

政府應加強對醫(yī)藥費用的成本控制，發(fā)展按病種和用藥收費的政策，并逐步完善。同時應重視發(fā)展農村經濟，增加對農村基礎設施的投入，為農民增加就業(yè)崗位，借以提高農民的收入水平，使他們有能力支付農村醫(yī)療保險的費用，提高農民的參保率。同時可以組織農民進行培訓，增加他們對醫(yī)療保險的了解，建立保險意識，使他們主動參保，提高他們對醫(yī)療保險的滿意度。

五、結論

醫(yī)療保險不只是社會保險體系的一個重要組成部分，與醫(yī)療健康和衛(wèi)生保健工作也密不可分。我國的醫(yī)療保險制度從建立到實施，花費了較長的時間，也歷經了多次的改革，現在已經進入逐步完善的過程，在多個方面具有不可替代的重要作用。完整總結以往失敗和成功的經驗，認清醫(yī)療保險制度的現狀，細致剖析存在的不合理之處，具體提出具有實際意義的一些解決對策，可以進一步推動醫(yī)療保險制度的完善和發(fā)展，對社會保險體系的更好改進具有不可磨滅的、實際的作用。

本文結合社會調研問卷分析了農村醫(yī)療保險工作的現狀和成效，對近兩年來阜陽市農村醫(yī)療保險存在的問題進行列舉揭示，最后再針對阜陽市農村醫(yī)療保險的完善提出了幾點切實可行的建議，以便使農村醫(yī)療保險制度得到進一步改進和完善。