張美珠，王見義，楊將領(lǐng)，李運(yùn)東

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200001)

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恩替卡韋聯(lián)合疏肝健脾益腎法治療慢性乙型病毒性肝炎Meta分析

張美珠，王見義*，楊將領(lǐng)，李運(yùn)東

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200001)

目的：觀察恩替卡韋聯(lián)合疏肝健脾益腎法治療慢性乙型病毒性肝炎(Chronic Hepatitis B)患者的臨床療效。方法：通過檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫等，獲得近10年關(guān)于恩替卡韋聯(lián)合疏肝健脾益腎法治療慢性乙型病毒性肝炎的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，按循證醫(yī)學(xué)原則對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件Revman5.2對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，計(jì)算其合并相對危險(xiǎn)度(Relative Risk, RR)和95%置信區(qū)間(Confidence Interval, CL)。結(jié)果：最終納入文獻(xiàn)7篇，共635例患者，其中恩替卡韋聯(lián)合疏肝健脾益腎法組319例患者，對照組316例。有效性的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法，結(jié)果：χ2=3.45，P=0.75>0.05，異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明研究間效應(yīng)量是間質(zhì)的；采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以相對危險(xiǎn)度RR作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)算合并后RR=1.32，其95%可信區(qū)間為 [1.20，1.44]，經(jīng)Z檢驗(yàn)，Z=5.86，P<0.0001，試驗(yàn)組和對照組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Meta分析森林圖中菱形位于垂直線右側(cè)，說明治療組患者有效率高于對照組，提示恩替卡韋聯(lián)合疏肝健脾益腎法治療組療效高于對照組。結(jié)論：恩替卡韋聯(lián)合疏肝健脾益腎法治療慢性乙型病毒性肝炎優(yōu)于單用西藥，值得臨床推廣應(yīng)用。

慢性乙型病毒性肝炎；恩替卡韋；疏肝健脾益腎；Mata分析

乙型肝炎病毒感染所致的乙型肝炎是一種嚴(yán)重威脅人類健康的傳染病，持續(xù)HBV感染易導(dǎo)致肝硬化和肝細(xì)胞癌等疾病的發(fā)生。慢性乙型病毒性肝炎是一種發(fā)病率較高的傳染病，西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制涉及到乙肝病毒感染及機(jī)體免疫力受損等多種因素，主要通過母嬰傳播、血液傳染和性生活等途徑傳播。慢性乙型病毒性肝炎屬于中醫(yī)“脅痛病”“肝著”“黃疸”等范疇，其病因主要為素體稟賦不足、正氣虧虛、濕熱、疫毒等，邪氣從口腔和皮膚侵入機(jī)體，邪氣郁結(jié)于肝膽、脾胃而發(fā)病，亦與肝失疏泄、腎精虧虛、情志等因素有關(guān)。目前常用恩替卡韋聯(lián)合疏肝健脾益腎法治療，為了解該療法臨床療效，檢索近10年關(guān)于恩替卡韋聯(lián)合疏肝健脾益腎法治療慢性乙型病毒性肝炎的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行Meta分析，為臨床治療慢性乙型病毒性肝炎提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

研究對象: 慢性乙型病毒性肝炎患者；研究設(shè)計(jì): 臨床對照研究；干預(yù)措施: 疏肝健脾益腎療；結(jié)果指標(biāo): 有效率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性研究等非臨床對照研究；研究對象及干預(yù)措施不符合入選標(biāo)準(zhǔn)；非隨機(jī)試驗(yàn)對照組。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

電子檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源及檢索時(shí)間范圍來源于中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed.)等，收集公開發(fā)表的關(guān)于恩替卡韋聯(lián)合疏肝健脾益腎法治療慢性乙型病毒性肝炎方面的臨床對照試驗(yàn)研究。

檢索詞為“慢性乙型病毒性肝炎”“恩替卡韋”“Chronic Hepatitis B”“中藥”等。

1.4 評價(jià)方法

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量記分法進(jìn)行評分。隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法為：2分：通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)表產(chǎn)生序列；1分：試驗(yàn)按隨機(jī)分配，隨機(jī)序列方法未予交待；0分：半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)，指采用交替分配病例的方法，如入院順序、出生日期單雙數(shù)。雙盲法：2分：描述實(shí)施雙盲的具體方法，且被認(rèn)為是恰當(dāng)，如采用完全一致的安慰劑等；1分：試驗(yàn)僅提及采用雙盲法；0分：試驗(yàn)提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)，如比較片劑與注射劑而未提及使用雙偽法。退出與失訪：1分：對退出與失防的病例數(shù)和退出理由進(jìn)行詳細(xì)的描述；0分：沒有提到退出與失防。RCT總分為5分，≥3分為高質(zhì)量研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.2軟件。采用異質(zhì)檢驗(yàn)，若P>0.05，異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明研究間效應(yīng)量是同質(zhì)的，根據(jù)結(jié)果分別采用固定或隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料選擇相對危險(xiǎn)度(Relative Risk, RR)作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計(jì)算95%的可信區(qū)間(Confidence Onterval, CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過計(jì)算機(jī)檢索，檢索文獻(xiàn)排除重復(fù)檢出者，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)152篇。通過閱讀標(biāo)題、摘要和全文，145篇文獻(xiàn)被排除，共計(jì)7篇文獻(xiàn)報(bào)告。635例慢性乙型病毒性肝炎符合納入標(biāo)準(zhǔn)被收集用于本研究評估，英文文獻(xiàn)無符合研究標(biāo)準(zhǔn)者。

2.2 質(zhì)量評價(jià)

從基本資料可知：7篇文獻(xiàn)均交代基本資料，具有可比性。見表1。

表1 中藥疏肝健脾益腎法加減納入研究的特征 (n)

隨機(jī)方法：1篇文獻(xiàn)說明使用信封法，其他均未清除；分配方案隱藏：均未描述；盲法：均未描述；統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果：在納入研究的7篇文獻(xiàn)中，只有3篇文章明確指出所使用的統(tǒng)計(jì)方法；隨訪：均未提及隨訪。見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

本研究采用計(jì)數(shù)資料二分法，將臨床報(bào)道中轉(zhuǎn)陰、應(yīng)答、有效、好轉(zhuǎn)均歸為有效率；報(bào)道無應(yīng)答、無效均為治療無效。對7篇研究文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法，結(jié)果顯示：χ2=3.45，P=0.75>0.05，異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明研究間效應(yīng)量是間質(zhì)的。

因此，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以相對危險(xiǎn)度RR作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)算合并后RR=1.32，其95%可信區(qū)間為 [1.20，1.44]；經(jīng)Z檢驗(yàn)，Z=5.86，P<0.0001，試驗(yàn)組和對照組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析森林圖中菱形位于垂直線右側(cè)，說明治療組患者有效率高于對照組，即恩替卡韋聯(lián)合疏肝健脾益腎法治組療效高于對照組。見圖1、圖2。

圖1 恩替卡韋聯(lián)合疏肝健脾益腎法治療慢性乙型病毒性肝炎患者森林圖

圖2 評價(jià)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖

3 結(jié)語

恩替卡韋是一種鳥嘌呤核苷類似物，在體內(nèi)磷酸激酶作用下可形成活性的三磷酸化合物，拮抗HBV所需天然底物脫氧鳥苷三磷酸。作用靶點(diǎn)為HBV的逆轉(zhuǎn)錄酶，可在所有3個(gè)環(huán)節(jié)抑制HBV逆轉(zhuǎn)錄酶活性，包括堿基引導(dǎo)、從mRNA前體反轉(zhuǎn)錄成負(fù)鏈及HBV-DNA正鏈合成。在鴨和土拔鼠肝炎模型中，恩替卡韋可有效降低肝細(xì)胞內(nèi)DHBV或WHBV-cccDNA水平，治療慢性乙型病毒性肝炎具有較好的效果。中藥治療肝炎注重整體調(diào)整，在改善癥狀方面明顯優(yōu)于西藥，并有著合成藥物不可替代的優(yōu)勢。

目前，乙肝治療中藥品種較多，治療效果和安全性均較高，其作用機(jī)制主要包括抗病毒、調(diào)節(jié)免疫及保肝作用。中醫(yī)藥作為研究和開發(fā)新藥的寶庫，該類藥物不良反應(yīng)相對較小，可長期服用。從傳統(tǒng)藥物和天然資源中尋找特效抗HBV藥物將是今后研究的重點(diǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型病毒性肝炎具有臨床推廣價(jià)值。

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(責(zé)任編輯：李嵐春)

2014-09-11

張美珠(1987-)，女，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治慢性肝病。

王見義(1972-)，男，博士，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治慢性肝病。

R259

A

1673-2197(2015)02-0111-02

10.11954/ytctyy.201502054