龔 維，胡 濤，吳 霜，周 凱，朱明雙

(1.成都中醫(yī)藥大學 臨床醫(yī)學院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

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玻璃酸鈉注射結合獨活寄生湯熏洗治療陽虛寒凝型膝骨關節(jié)炎療效觀察

龔 維1，胡 濤1，吳 霜1，周 凱1，朱明雙2*

(1.成都中醫(yī)藥大學 臨床醫(yī)學院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

目的：觀察玻璃酸鈉注射結合獨活寄生湯外用熏洗治療陽虛寒凝型膝骨關節(jié)炎的臨床療效并探討其作用機制。方法：選取陽虛寒凝型膝骨關節(jié)炎患者60例，隨機分為對照組及觀察組各30例，對照組患者單純采用膝關節(jié)內注射玻璃酸鈉治療，觀察組患者在對照組治療的基礎上加用獨活寄生湯熏洗患膝，比較兩組患者的臨床療效、治療前及治療后5周膝關節(jié)WOMAC評分情況。結果：經過治療，觀察組患者總有效率為92.93%，高于對照組的83.34%；觀察組患者治療后WOMAC評分顯著高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。結論：采用關節(jié)腔內玻璃酸鈉注射結合獨活寄生湯熏洗治療陽虛寒凝型膝骨關節(jié)炎，可顯著提高治療效果，值得臨床推廣應用。

膝關節(jié)；骨性關節(jié)炎；玻璃酸鈉；獨活寄生湯；中藥熏洗

膝骨關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是骨科門診常見疾病，多見于中老年患者，資料顯示在75歲以上人群中，80%患有骨性關節(jié)炎[1]，其具有患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙重等特點。目前臨床治療以止痛控制癥狀、延緩病情進展、改善膝關節(jié)功能為基本原則。中醫(yī)特色治療方法在治療膝骨關節(jié)炎方面具有獨特的優(yōu)勢，近年取得了較多研究成果。本研究通過對陽虛寒凝型膝骨關節(jié)炎患者采取玻璃酸鈉注射結合獨活寄生湯外用熏洗治療，與同期僅注射玻璃酸鈉的患者進行比較，療效明顯提高，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院2014年9月—2015年5月收治的膝骨關節(jié)炎患者60例，均符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準，屬陽虛寒凝型，并符合Kellgen 和 Lawrence X 線影像學分級標準為0-Ⅲ級(如雙膝患病，取先發(fā)病一側納入)，年齡36～75歲，平均年齡(55.2±6.15)歲，將其隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組患者中，男性11例，女性19例，年齡42～71歲，平均年齡(53.73±7.41歲)，病程4～29個月；觀察組患者中，男性13例，女性17例，年齡45～68歲，平均年齡(54.6±6.03歲)，病程6～33個月。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準采用 2007 年版的《骨關節(jié)炎診治指南》[2]中的 KOA 診斷標準(由中華醫(yī)學會骨科學分會頒布)；中醫(yī)證侯診斷標準根據國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效評定標準》[3]中骨性關節(jié)炎的證型分類；X 線影像學分級標準參照 Kellgen 和 Lawrence 法分為 5 級。

1.3 治療方法

對照組患者單純采用膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉(SH)，1次/周，每次2.5mL，5周為1個療程。方法：患者取仰臥位，雙膝伸直，無菌操作對皮膚消毒后，以髕骨外側緣中點緩慢進針并回抽，若有關節(jié)積液須抽吸干凈，保留針頭，換SH注射器注入 2.5mL SH，注入完畢后，用消毒棉簽壓住針口，拔針后輕壓片刻，待無出血后于穿刺點貼上醫(yī)用膠布。被動屈伸膝關節(jié)10～15次，使SH均勻散布于關節(jié)軟骨表面。

觀察組患者在上述注射SH治療后給予中藥湯劑煎煮及熏洗治療。中藥處方：獨活寄生湯加減：獨活18g、桑寄生18g、杜仲18g、牛膝18g、細辛6g、秦艽18g、茯苓12g、肉桂心12g、伸筋草12g、防風12g、川芎12g、雞血藤18g、人參12g、甘草12g、當歸12g、芍藥12g、熟地12g。處方飲片分裝成袋后冷水浸泡15～20min，煎煮后趁熱反復熏洗患肢關節(jié)處，每次20～30min，每日2次。每劑中藥可反復使用2～3天，1周為1個療程。

1.4 療效判定標準

參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》標準和臨床證候量化評分表評價膝關節(jié)功能擬定。治愈：臨床癥狀消失，疼痛及腫脹消失，同時膝關節(jié)功能恢復正常；顯效：全部癥狀消除或主要癥狀消除，疼痛及腫脹明顯減輕，同時膝關節(jié)功能改善顯著；有效：主要癥狀基本消除,關節(jié)功能基本恢復或有明顯進步，疼痛及腫脹有所減輕，膝關節(jié)功能稍有改善；無效：和治療前相比較各方面均無進步，疼痛及腫脹無變化或加重，膝關節(jié)功能受限仍明顯?？傆行?治愈+顯效+有效。

采用WOMAC骨性關節(jié)炎指數量表[4]評價治療前后膝關節(jié)的結構與功能。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經過治療，觀察組患者總有效率為92.93%，高于對照組的83.34%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2 兩組患者WOMAC評分比較

治療前，兩組患者WOMAC評分比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者WOMAC評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者WOMAC評分比較 (±s，分)

4 討論

現代醫(yī)學認為KOA是一種以關節(jié)腫痛、骨質增生、活動受限為主要癥狀的慢性關節(jié)病。除關節(jié)軟骨的剝脫、骨質增生、半月板損傷、滑膜炎等一系列臨床常見病理改變外，大量臨床研究顯示KOA患者膝關節(jié)腔內滑液的黏彈性較正常膝關節(jié)相比明顯降低，并且滑液內透明質酸的分子量變小[5]。此時通過關節(jié)腔外源性注入玻璃酸鈉補充來增強滑液中的透明質酸的含量和質量，提高關節(jié)液的黏稠性和潤滑性，雖然玻璃酸鈉幾乎不參與機體的任何代謝和生理功能，但通過其獨有的大分子網狀結構隔絕炎性致痛因子和蛋白水解酶，從而迅速發(fā)揮止痛和保護關節(jié)軟骨的作用；此外關節(jié)運動緩慢時，玻璃酸鈉可以起潤滑作用,在運動加快時起震蕩吸收作用[5]。通過其黏彈性穩(wěn)定痛覺感受器，亦可達到止痛的效果，此外透明質酸在預防粘連和修復軟組織方面也有一定作用。同時大量文獻資料證明關節(jié)內注射玻璃酸鈉可補充關節(jié)內源性透明質酸的不足，同時外源性玻璃酸鈉能夠促進內源性透明質酸的合成,形成正反饋作用,進一步保護軟骨，營養(yǎng)及潤滑關節(jié)軟骨，促進受損軟骨修復，改善關節(jié)內理化環(huán)境，恢復其生理功，緩解關節(jié)疼痛等[6]。

膝骨關節(jié)炎屬于中醫(yī)“膝痹”范疇，中醫(yī)理論認為風寒濕痹、肝腎虧虛是本病的關鍵病機。如《張氏醫(yī)通》有云：“膝為筋之府, 膝痛無有不因肝腎虛者, 虛則風寒濕氣襲之?！标柼摵鳛榕R床上KOA常見中醫(yī)證型，患者常在基礎癥狀上伴有膝關節(jié)局部甚至全身虛寒癥狀，以膝關節(jié)發(fā)涼、畏寒為主訴前來就診。究其原因，祖國醫(yī)學認為：腎為先天之本，主一身之元陽,人體五臟之陽氣，非此不能發(fā),《素問·陰陽應象大論》說：“皮毛生腎”，即言皮毛生于腎，為腎之精液所滋溉。因此腎氣虛衰使皮膚溫煦功能下降，使得皮膚溫度降低，而現代研究顯示：體表溫度的形成與局部血流量的大小有直接的關系，據研究顯示：腎陽虛患者普遍存在微循環(huán)障礙,體表溫度呈現軀干高、四肢低的特異性反向分布，與陽虛失于推動,血液不達四肢,不能推動陽氣溫暖手足有關，所以四肢溫度無法上升或上升較緩慢,位于下肢的溫度感受器繼續(xù)將下肢發(fā)冷的信息傳遞到下丘腦,于是軀干溫度繼續(xù)升高，更是加重了四肢發(fā)冷[7]。

獨活寄生湯作為“祛止補益”法的代表方，方中選用獨活、細辛、防風、秦艽祛風除濕，桂心溫散寒邪，通利血脈，對于本虛標實雜至合而成痹之證，能呈宣痹止痛功效；此外肝腎虛損，氣血不足，衛(wèi)外不固，選用桑寄生、牛膝、杜仲補肝腎，強筋骨；參、苓、甘草補實衛(wèi)氣；歸、地、芍、芎養(yǎng)血調營，共奏補肝腎、益氣血之功效。中藥湯劑的外用熏洗作為中醫(yī)外科特色用法之一，具有理療和中藥的雙重治療作用, 《理瀹駢文》有言：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳。”湯劑熏洗能在關節(jié)局部形成溫熱效應, 擴張毛細血管,促進了局部血液、淋巴循環(huán)和關節(jié)液的分泌與周轉,對緩解肌肉痙攣、松解關節(jié)囊和韌帶的攣縮等有著十分積極的意義[8]，此外，關節(jié)的松解，使關節(jié)局部活動度增加，進一步促進和恢復關節(jié)局部血液循環(huán)。熏洗藥物成分通過局部皮膚毛孔與毛細血管的吸收，直達病所，既增加了膝關節(jié)局部的藥物濃度，同時針對性地增強關節(jié)局部炎性因子和免疫源性物質的代謝,改善關節(jié)軟骨的營養(yǎng)與功能，加強了臨床療效。

本研究發(fā)現，臨床辨證為陽虛寒凝型的KOA患者單用關節(jié)腔注射玻璃酸鈉正常療程后療效不甚明顯，玻璃酸鈉雖然可以外源性地補充關節(jié)滑液中的玻璃酸鈉，潤滑關節(jié)，但無法對關節(jié)周圍血供和炎癥反應的清除直接提供幫助，而聯合獨活寄生湯外敷，通過其抗炎、鎮(zhèn)痛、擴張血管、改善微循環(huán)及調節(jié)、免疫等作用[9]，內外兼治，促進了關節(jié)軟骨的恢復，針對性改善患者關節(jié)處發(fā)涼、畏寒、疼痛等臨床癥狀，療效明顯提高。此外，兩組7例治療無效的患者中，5例患者的膝關節(jié)X片均顯示關節(jié)內游離體的存在，說明該類型患者除以上治療外，還應配合其他治療手段提高療效，臨床上需進一步研究。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印欽.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:1337.

[2] 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2008,36(1):28-30.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1995；30.

[4] MELZACK R.The Short-form McGill Pain Questionnaire[J].Pain,1997,30(2):191.

[5] 方虹，王寶玉，成惠娣.中醫(yī)藥綜合療法治療膝骨關節(jié)炎42例臨床觀察[J].新中醫(yī)，2014,46(8)：85.

[6] 石捷，秦世昌，陳柱杰，等．針刀配合玻璃酸鈉治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床研究[J].廣西醫(yī)學，2006，28(5)：656-658.

[7] 陸明, 王米渠，陳為，等.腎陽虛主客觀肢冷的溫度研究[J].甘肅中醫(yī)學院學報，2005，22(5)：22-25.

[8] 方丹.中藥熏洗配合玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療膝骨性關節(jié)炎療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結合雜志,2012,22(5)：390.

[9] 吳廣文, 褚劍鋒, 許惠鳳, 等.獨活寄生湯的藥理作用及其在治療骨性關節(jié)炎中的應用[J].中醫(yī)正骨,2012,24(1):37-39.

(責任編輯：魏 曉)

2015-06-23

龔維(1990-)，男，成都中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向為中醫(yī)骨傷科。

作者簡介：朱明雙(1963-)，男，成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥防治骨關節(jié)退行性病變。

R274

A

1673-2197(2015)21-0124-02

10.11954/ytctyy.201521060