馬向浩,劉又文

(1.河南中醫(yī)學院，河南 鄭州 450000；2.洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 451000)

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交鎖髓內(nèi)釘與股骨解剖板內(nèi)固定治療股骨干不穩(wěn)定骨折臨床療效比較研究

馬向浩1,劉又文2*

(1.河南中醫(yī)學院，河南 鄭州 450000；2.洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 451000)

目的：觀察比較交鎖髓內(nèi)釘與股骨解剖板內(nèi)固定治療股骭不穩(wěn)定型骨折疾病的臨床療效。方法：選取48例股骨干不穩(wěn)定骨折患者作為研究對象，其中31例患者采用髓內(nèi)釘治療，17例患者采用股骨解剖板內(nèi)固定治療。治療后，所有患者均隨訪(14.81±2.40)個月，觀察比較兩組患者的臨床療效。結果：經(jīng)治療，髓內(nèi)釘組患者平均手術時間明顯短于股骨解剖板組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；髓內(nèi)釘組患者術中平均出血量明顯少于股骨解剖板組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；髓內(nèi)釘組患者骨折平均愈合時間為(4.06±1.63)個月，明顯短于對照組的(5.29±1.93)個月，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；髓內(nèi)釘組患者治療總有效率為96.7%，明顯高于對照組的88.2%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：采用交鎖髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨干骨折療效確切，在減少手術創(chuàng)傷、加快骨折端愈合方面效果優(yōu)于股骨解剖板內(nèi)固定療法，值得臨床推廣應用。

股骨骨折；手法整復；髓內(nèi)釘；解剖板；臨床研究

隨著社會的發(fā)展，高空墜落與交通事故等高能量致傷患者數(shù)量驟增，股骨干骨折患者也呈增加的趨勢。據(jù)文獻[1]報道，股骨干骨折約占全部骨折患者的6%。股骨干骨折是指股骨小轉(zhuǎn)子下股骨狹窄部以下與股骨干骺端以上位置的骨折。由于大腿脂肪層較厚，肌群較多，骨折后復位難度較大，為骨科臨床較難治療骨折之一。暴力所致的股骨干骨折，常發(fā)生于青壯年，男性患者多于女性。股骨干骨折治療方法包括兩大類，即手術與保守治療。近年來隨著醫(yī)學的發(fā)展，手術治療逐漸成為主要方法，手術治療又主要分髓內(nèi)固定與偏心固定(即股骨解剖板內(nèi)固定)兩類，均可取得較為滿意的臨床療效。本研究旨在觀察比較兩種方法治療股骨干不穩(wěn)定骨折的臨床療效，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年9月—2012年12月某院收治的48例股骨干骨折患者作為研究對象，其中男41例，女7例，患者年齡19～55歲，平均年齡41歲。將所有患者按不同治療方案分為股骨解剖板內(nèi)固定治療組(n=17)與髓內(nèi)釘治療組(n=31)。兩組患者的性別、年齡、病程、骨折原因、骨折部位及手術類型等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者入院后行脛骨牽引術：①糾正骨折斷端移位畸形；②固定患肢，避免損傷加重；③減輕患者疼痛。待患肢腫脹消退，全身癥狀經(jīng)評估行手術治療，一般需3～7天。術前30min給予常規(guī)治療，采用廣譜抗生素靜脈滴注。

表1 兩組患者基本資料比較 (n)

1.2.1 平樂正骨手法閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術 消毒拔出骨牽引針后，將健肢屈曲外旋位固定于G型臂上，G型臂位置擺放合適。消毒鋪巾后，正軸位透視骨折端位置，術者根據(jù)透視情況靈活運用平樂正骨八法進行骨折端復位。正軸位透視見骨折端位線良好，功能復位。牽引維持復位，在患肢股骨大轉(zhuǎn)子頂點近心端6cm處做5cm縱行切口，在大轉(zhuǎn)子頂點處打入導針，透視見位置良好，開口器開口，順入導針達股骨髓腔中段，有限擴髓，選擇合適大小的髓內(nèi)釘主釘，安裝定位器，沿導針順入髓腔，沿導向器套筒鉆入兩枚拉力螺釘導針，透視可見位于股骨頭軟骨面下1cm處，軸位位于股骨頭頸中下1/3處，測深后選取合適長短的拉力螺釘兩枚擰入股骨頸，正軸位透視見兩枚拉力螺釘位置良好，加壓固定。套上遠端定位器套筒，擴孔、測深后擰入兩枚合適長短的遠端鎖釘。透視見骨折端對位對線好，活動髖關節(jié)見骨折端穩(wěn)定。沖洗刀口，徹底止血，清點輔料器械無誤后逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.2.2 切開復位解剖板內(nèi)固定術 患者硬膜外腰麻穿刺成功后，取仰臥位，術區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，貼皮膚保護膜。以骨折線為中心，做前外側縱行切口約10cm，切開皮膚、皮下及筋膜，鈍性分離肌肉，顯露骨折線，剝離兩斷端骨膜，清除積血，骨折復位后上骨折固定器及股骨解剖板，先打近骨折線端釘孔，上緊螺絲釘，依次打孔上緊其余螺絲釘。松開骨折固定器，活動患肢，可見骨折端固定穩(wěn)定，G臂透視見骨折端對位對線良好。松開止血帶，止血，沖冼，清點紗布、器械無誤，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

經(jīng)治療，髓內(nèi)釘組患者平均手術時間明顯短于股骨解剖板組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；髓內(nèi)釘組患者術中平均出血量明顯少于股骨解剖板組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2

表2 兩組患者手術情況比較 (±s)

2.2 術后隨訪情況

根據(jù)X線片情況，若骨折在術后6～9個月完全愈合，為骨折延遲愈合；若骨折在超過術后9個月時間內(nèi)仍未完全愈合，為骨折不愈合[2]。術后每3個月對患者進行隨訪，隨訪時間為12～18個月。術后隨訪根據(jù)影像學表現(xiàn)判斷患者骨折愈合情況，髓內(nèi)釘組延遲愈合患者1例，全部骨性愈合；股骨解剖板內(nèi)固定組延遲愈合患者2例。髓內(nèi)釘組患者骨折平均愈合時間為(4.06±1.63)個月，明顯短于對照組的(5.29±1.93)個月，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；髓內(nèi)釘組患者治療總有效率為96.7%，明顯高于對照組的88.2%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 (n)

3 典型病例

(1)張某，女，25歲，車禍致左股骨干骨折，行切開復位股骨解剖板內(nèi)固定術，術后1年骨折端不愈合，術后1年Harri`s評分為74分。見圖1。

(2)郭某，男，38歲，車禍致左股骨干骨折術后6個月骨性愈合，現(xiàn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定已取出，術后1年Harris評分為95。見圖2。

圖2 交鎖髓內(nèi)釘手術情況

4 討論

4.1 平樂正骨手法復位

本研究所用復位手法包括拔伸牽拉、推擠提按、折頂對按、嵌入緩解、回旋撥槎、搖擺推頂、倒程逆施、旋撬復位，即平樂正骨八法，其中拔伸牽拉是平樂正骨八法的基礎，無論何種分型的股骨干骨折，均需采用該手法牽開骨折端[3]。由于現(xiàn)代股骨干骨折病情復雜，洛陽正骨醫(yī)院將郭氏平樂正骨八法理論精華與臨床經(jīng)驗相結合，總結出適合AO各種分型的手法整復方法：①螺旋骨折(A1)采用回旋撥槎法，以股骨近折端為軸心，持遠端圍繞近折端回旋，若向一側回旋不成功，再向另一側回旋。②斜行骨折(A2)多采用推擠提按法操作，拔伸牽拉后根據(jù)患者骨折的不同情況進行處理，若骨折端向前側或后側突起，可用推法使之復位，若骨塊向內(nèi)側或外側突起，術者在推法的前提下需使用單向或雙向擠壓用力，使之復位；若骨折端有插入重疊的現(xiàn)象，需按住患者的雙側髂骨，術者使用提法，一手握拳，另一手緊握腕關節(jié)，頂住腘窩對抗發(fā)力，使之復位。③橫行骨折(A3)多采用折頂對按法，使骨折端成角接觸后反折。B、C型骨折是基于A型簡單骨折的楔形骨折與復雜骨折。楔形骨折因伴有許多碎骨塊，在上述3種復位方法的基礎上還需運用拔伸牽拉恢復股骨力線，采用搖擺推頂法，術者雙手于前后或兩側捏持骨折端，在約30°范圍內(nèi)，根據(jù)變位情況作前后或左右的搖擺活動，使殘留骨塊復位。B、C型骨折多屬于粉碎性骨折，經(jīng)手法復位后，單純外固定難以穩(wěn)定骨折斷端，發(fā)生二次移位的可能性較大,往往需再次行內(nèi)固定手術，且其臥床制動時間較長，嚴重影響患者生活質(zhì)量[4]。

4.2 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定

目前，第三代髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)是在前兩代基礎上改進發(fā)展而來的，治療股骨干骨折較為成熟[5]。本研究中，手術均采取擴髓后植入髓內(nèi)釘?shù)姆椒?。擴髓后可供選用的髓內(nèi)釘型號較多，且能夠大大降低打入髓內(nèi)釘時造成骨裂等情況的概率；同時，研究認為擴髓后有助于激發(fā)骨膜的成骨作用，且擴髓后局部骨膜血運較不擴髓術增加了6倍[6-7]。髓內(nèi)釘全部采用靜力鎖定：靜力固定的特點為遠端靜力鎖定釘橫向鎖定后不會滑動，其抗旋轉(zhuǎn)抗短縮作用更適合于B、C型不穩(wěn)定骨折的治療[8]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定的優(yōu)點為：①髓內(nèi)釘組患者術中出血量明顯少于股骨解剖板組，進而可降低患者感染的概率，加快術后恢復；②髓內(nèi)釘組患者術后骨折愈合時間明顯短于股骨解剖板組，閉合復位對骨膜損傷較小，不影響骨折斷端血供[9]；③髓內(nèi)釘固定為軸心固定，內(nèi)固定物斷裂及再骨折發(fā)生的概率較低。其缺點為：①手法閉合復位難以將骨折斷端解剖復位，粉碎性骨折斷端周圍的游離骨折塊無法固定；②髓內(nèi)釘固定為閉合手法復位，在復位過程中需手法牽引維持復位，透視觀察骨折斷端復位情況，手術室需有C臂或G臂設備；③手法復位及打入髓內(nèi)釘需多次透視，不可避免會對醫(yī)護人員產(chǎn)生放射性傷害。

4.3 股骨解剖板內(nèi)固定

股骨解剖板內(nèi)固定優(yōu)點為：①切開直視下復位，可達到或接近解剖復位，且股骨解剖板固定牢靠，骨折斷端穩(wěn)定；②不要C型臂或G型臂，可減少放射性損害。其缺點為：①創(chuàng)傷較大，術中出血量多，增加術后感染的概率，且術后患者恢復較慢；②骨折愈合時間較長，可能是由于術中切開復位剝離骨膜，對骨折端血供造成破壞，鋼板與骨膜接觸面積較大，產(chǎn)生應力遮擋效應，導致骨折愈合較慢[10]。林斌等[11]運用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術治療股骨干骨折可取得較好的療效，在不損害骨折端骨膜及血運的情況下，有利于骨折斷端的愈合。同時，由于股骨解剖板固定為偏心固定，術后康復期易發(fā)生內(nèi)固定物斷裂或再骨折。

綜上所述，采用交鎖髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨干骨折療效確切，在減少手術創(chuàng)傷、加快骨折端愈合方面效果優(yōu)于股骨解剖板內(nèi)固定療法，值得臨床推廣應用。因此，臨床可優(yōu)選平樂正骨手法閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術方案治療B型、C型股骨干骨折。

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(責任編輯：李嵐春)

Comparison Between Clinical Curative Effect of Paying Interlocking Intramedullary Nails and Femoral Anatomic Plate Internal Fixation in the Treatment of Unstable Femoral Fracture

Ma Xianghao1,Liu Youwen2*

(1.TCM University of Henan,Zhengzhou 450000,China;2.Luoyang Bonesetting Hospital,Luoyang 451000,China)

Objective:To compare the clinical efficacy of interlocking intramedullary nail and anatomical plate fixation for unstable femoral fractures.Methods:48 cases of unstable femoral fractures were retrospectively analyzed,in which 31 cases treated by intramedullary nail ,17 cases treated by anatomical plate fixation,compare the clinical efficacy of the two groups of patients.Results:48 patients with an average follow-up of (14.81±2.40) months.Intramedullary nail group (a group) blood loss was significantly lower than the femoral anatomical plate group (b group) (P<0.05);a group postoperative healing time was significantly shorter than the b group (P<0.05).Conclusion:For the unstable femoral shaft fractures,intramedullary nail had better clinical efficacy in reducing surgical trauma and accelerate fracture healing.

Femoral Fracture;Manipulative Reduction;Intramedullary Nail; Anatomical plate；Clinical Research

2015-05-29

平樂正骨手法復位結合相對穩(wěn)定內(nèi)固定治療下肢長骨骨折的臨床研究(1301072A-2)

馬向浩(1989-)，男，河南中醫(yī)學院碩士研究生，研究方向為中醫(yī)防治腰髖部疾病。

劉又文(1963—)，男，河南省洛陽正骨醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)防治腰髖部疾病。

R687.3

A

1673-2197(2015)21-0075-03

10.11954/ytctyy.201521033