劉丙根 龐清江

股骨頸骨折是髖部骨折的重要組成部分，也是骨骼系統(tǒng)損傷的重要組成部分，在臨床上較常見，多見于老年人，與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[1]。根據(jù)錯位程度，Garden[2]把股骨頸骨折分為 4 型：I 型：無錯位；II 型：輕度錯位；III 型：頭外展，遠(yuǎn)端上移并輕度外旋；IV 型：遠(yuǎn)端明顯上移并外旋。老年移位型股骨頸骨折屬于 Garden III、IV 型骨折，常需要手術(shù)治療，手術(shù)方法主要包括內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換，內(nèi)固定不僅保留了股骨頭，而且手術(shù)時間短、出血量少、對患者創(chuàng)傷少[3-5]，而關(guān)節(jié)置換可降低再手術(shù)率，而且主要并發(fā)癥較少[6-7]。因此，對于老年移位型股骨頸骨折，選擇何種手術(shù)一直是骨科醫(yī)生爭論的焦點[8-11]。針對分歧，現(xiàn)用 Meta 分析方法，比較內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病死率、再手術(shù)率及術(shù)后的主要并發(fā)癥，對其療效作出合理的評價。

資料與方法

一、一般資料

計算機(jī)檢索 Cochrane 圖書館、MEDLINE、EMbase、PudMed、CNKI 等數(shù)據(jù)庫。檢索時間：“( 1969-01-2013-12 )”，英文檢索詞：“femoral neck fracture”、“internal fixation”、“arthroplasty”，中文檢索詞：“股骨頸骨折”、“內(nèi)固定術(shù)”、“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”、“半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”。并手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 研究類型：所有比較關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)效果的隨機(jī)對照試驗 ( randomized controlled trials ，RCTs ) 不限研究地域，僅限中英文文獻(xiàn)；( 2 ) 研究對象：經(jīng) X 線診斷為老年移位型股骨頸骨折的患者 ( Garden III、IV 型骨折 )，年齡＞60 歲，沒有認(rèn)知功能障礙，沒有重大的伴隨疾病 ( 心肌梗死等 )；( 3 ) 干預(yù)措施：髖關(guān)節(jié)置換組行全髖關(guān)節(jié)置換或者半髖關(guān)節(jié)置換 ( 雙極股骨頭置換或單極人工股骨頭置換 )，內(nèi)固定組行股骨頸骨折的各種內(nèi)固定術(shù)；( 4 ) 觀察衡量指標(biāo)：術(shù)后 2 年病死率、再手術(shù)率和主要并發(fā)癥。再手術(shù)率指對患者行第 1 次手術(shù)后再采用任何開放性手術(shù) ( 包括假體脫位后切開復(fù)位，內(nèi)固定股骨頭壞死后行髖關(guān)節(jié)置換及各種髖關(guān)節(jié)置換后行翻修術(shù)等 ) 的比例。主要并發(fā)癥包括：感染、深靜脈血栓形成、脫位、骨不愈合、骨缺血性壞死、假體松動、安置物移位和髖臼磨損。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 陳舊性股骨頸骨折；( 2 ) 合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 個案報道，綜述及未闡述研究結(jié)果的文獻(xiàn)；( 5 ) 沒有原始數(shù)據(jù)文獻(xiàn)、統(tǒng)計有誤差、數(shù)據(jù)含糊或診斷治療不符合要求的文獻(xiàn)；( 6 ) 德文、法文等非英語類的文獻(xiàn)；( 7 ) 評分系統(tǒng)不標(biāo)準(zhǔn)、缺乏準(zhǔn)確比較方法的文獻(xiàn)。

三、文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價

兩名作者嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，各自獨立完成電子檢索，再隱去文獻(xiàn)標(biāo)題、作者、來源以及發(fā)表年份，客觀地審核彼此篩選的結(jié)果，爭論交給第三方處理或通過集體討論解決。提取的資料包括作者、來源、期刊發(fā)表時間、隨機(jī)方法、相關(guān)療效指標(biāo)、失訪率和患者基線情況等。對于納入研究的 RCT 采用 Cochrane Handbook 標(biāo)準(zhǔn)評估方法學(xué)質(zhì)量[11]，此標(biāo)準(zhǔn)共 5 個指標(biāo)：隨機(jī)分配方法是否正確？是否使用分配隱藏？是否采用盲法？有無失訪丟失或退出的情況 ( 如果有，是否應(yīng)用意向性分析 ( ITT )？基線情況是否一致？評估時隱去每篇文獻(xiàn)的標(biāo)題、作者來源和年份。文獻(xiàn)質(zhì)量分為三級，A 級：以上 5 個指標(biāo)均滿足，產(chǎn)生偏倚的可能性最小。B 級：若其中 1 個或多個指標(biāo)僅為部分滿足，產(chǎn)生偏倚的可能性為中等。C 級：若 1 個或多個指標(biāo)完全不滿足，則存在高度產(chǎn)生偏倚的可能性。

四、統(tǒng)計學(xué)分析方法

統(tǒng)計軟件使用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 Rev-Man5.0。用 Q 檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗并用I2指數(shù)反映異質(zhì)性的嚴(yán)重程度，I2＜31% 時各個研究是同質(zhì)，I2＞56% 時異質(zhì)性較大，I2＞31%，I2＜56% 時無法排除其異質(zhì)性。I2＜50% 選用固定效應(yīng)模型；I2＞50% 選用隨機(jī)效應(yīng)模型。 通過改變納入標(biāo)準(zhǔn)，排除低質(zhì)量的研究等方式，進(jìn)行敏感性分析，若排除后的結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)健可信，計算有意義的數(shù)值變量觀察指標(biāo)的改變量時，用標(biāo)準(zhǔn)化加權(quán)均數(shù)差 ( weighted mean difference，WMD) 及其 95%CI；在比較分類變量資料時，采用比值比 ( odds ratio，OR) 以及相應(yīng)的95%CI作為效應(yīng)量 ( effect size，ES )，存在異質(zhì)性者，選用隨機(jī)效應(yīng)模型 DerSimonian-Laird 法進(jìn)行計算合并OR值及其 95%CI。反之，采用固定效應(yīng)模型的 PETO 法進(jìn)行計算。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)納入結(jié)果和方法學(xué)質(zhì)量

共查到相關(guān)文獻(xiàn) 1108 篇，通過閱讀文題、摘要和全文，排除與本系統(tǒng)評價目的不符、綜述、無對照的隨訪或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、未對患者的一般資料情況 ( 年齡、性別、術(shù)前內(nèi)科合并癥等 ) 進(jìn)行評估的文獻(xiàn)后，剩下 24 篇文獻(xiàn) ( 4-7，10，12-30 )( 4859 例 )[12-36]( 表 1，2 ) 被納入到本次 Meta 分析。其中關(guān)節(jié)置換組 2619 例，內(nèi)固定組 2240 例，其中有 4 個研究各發(fā)表了 2 篇文章 ( Blomefeldt 2005 和Tidermark 2003 是一個研究，St?en 2013 和 Frihagen 2007 是一個研究，Leonardsson 2010 和 Rogmark 2002是一個研究，Parker 2010 和 Parker 2002 是一個研究，由于隨訪時間不同，因此都納入 )。24 篇 RCT均為英文文獻(xiàn)，研究地點均在國外。所有文獻(xiàn)均對其基本情況進(jìn)行比較，各組基線有一致性 ( 表 3 )。17 篇詳細(xì)描述了隨機(jī)方法如隨機(jī)數(shù)字表法等，2 篇用計算機(jī)現(xiàn)場產(chǎn)生隨機(jī)號等方法確保分組情況不被預(yù)測，另外有 5 篇文章只提到隨機(jī)，4 篇文獻(xiàn)描述了盲法。采用再手術(shù)發(fā)生率繪制漏斗圖，圖示：散點兩側(cè)對稱，說明發(fā)表性偏倚的影響較小，結(jié)論較為可靠 (圖 1)。采用再手術(shù)發(fā)生率，死亡率及主要并發(fā)癥繪制漏斗圖示：散點兩側(cè)基本對稱，說明發(fā)表性偏倚的影響較小，結(jié)論較為可靠。

二、病死率分析 (圖 2)

手術(shù)后 2 年的病死率：有 10 個 RCT 報道了關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定治療老年人移位型股骨頸骨折 2 年病死率，共 1433 例，其中關(guān)節(jié)置換組 752 例，內(nèi)固定組681 例。異質(zhì)性分析顯示I2＝41%，各研究無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果表明關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折 2 年病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [OR＝0.82，95%CI( 0.63，1.09 )，P＝0.15 ]。手術(shù)后 10 年或 10 年以上的病死率：有 3 個 RCT 報道了關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折 10 年或 10 年以上病死率，共 776 例，其中關(guān)節(jié)置換組 415 例，內(nèi)固定組361 例。異質(zhì)性分析顯示I2＝0，P＝0.64，各研究無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果表明關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定治療老年人移位型股骨頸骨折 10 年或者 10 年以上病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR＝0.93，95%CI( 0.66，1.31 )，P＝0.69 ]?；颊呖偟乃劳雎试陉P(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定比較中也無統(tǒng)計學(xué)意義[OR＝0.82，95%CI( 0.67，1.01 )，P＝0.06 ]。

三、再手術(shù)率分析 (圖 1)

共有 23 個 RCT 報道了再手術(shù)率，總共 4855 例，其中關(guān)節(jié)置換組 2661 例，對照組 2194 例。異質(zhì)性分析顯示I2＝63%，P＜0.0001。各研究有明顯異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果表明關(guān)節(jié)置換后再手術(shù)率低于內(nèi)固定組 [OR＝0.13，95%CI( 0.09，0.18 )，P＜0.00001 ]。

四、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分析 (圖 3)

共有18個 RCT 報道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，共 3358 例，其中關(guān)節(jié)置換組 1736 例，內(nèi)固定組1622 例。異質(zhì)性分析顯示I2＝67%，P＜0.0001。各研究有明顯異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析。結(jié)果表明關(guān)節(jié)置換后并發(fā)癥低于內(nèi)固定組[OR＝0.15，95%CI( 0.10，0.22 )，P＜0.00001 ]。

表2 納入研究指標(biāo)情況Tab.2 The indexes of the inclusion study

表3 納入研究的 24 篇文獻(xiàn)的基線情況及方法學(xué)質(zhì)量評價Tab.3 The baseline condition and the methodological quality of the included 24 literatures

圖1 關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定比較二次手術(shù)的森林圖Fig.1 The forest map of the comparison of the reoperation rate between the hip arthroplasty group and the internal fixation group

圖2 關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定比較死亡率的森林圖Fig.2 The forest map of the comparison of the case fatality rate between the hip arthroplasty group and the internal fixation group

圖3 關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定比較主要并發(fā)癥的森林圖Fig.3 The forest map of the comparison of the complication rate between the hip arthroplasty group and the internal fixation group

五、手術(shù)時間分析

共有 3 個 RCT[4,14,16]報道了手術(shù)時間，總共747 例，其中關(guān)節(jié)置換組 371 例，內(nèi)固定組 367 例。異質(zhì)性分析顯示I2＝97%，P＜0.0001。各研究有明顯異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。結(jié)果表明關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間明顯長于內(nèi)固定組[WMD＝23.71，95%CI( 0.10，0.22 )，P＜0.00001 ]。

討 論

一、研究質(zhì)量

有 19 篇描述了具體的隨機(jī)方法，5 篇文獻(xiàn)未描述隨機(jī)方法，因而有中度選擇性偏倚的可能性。5 篇文獻(xiàn)未描述分配隱藏，其余 17 篇文獻(xiàn)均正確使用密閉信封，2 篇用了計算機(jī)搖號，因此實施偏倚的可能性較小。9 篇文獻(xiàn)未提及評價者盲法，11 篇提及評價者盲法，4 篇文獻(xiàn)評價者盲法使用正確，存在低度測量性偏倚。19 篇文獻(xiàn)有失訪，5 篇文獻(xiàn)無失訪，在有失訪病例的研究中原始文獻(xiàn)在處理數(shù)據(jù)時有11 個使用 IIT 分析，因此存在中度損耗性偏倚。本研究中內(nèi)固定組采用了不同的內(nèi)固定方法，但基本為螺釘固定，故未行亞組分析，有發(fā)生偏倚的可能性，但敏感性分析說明總體分析結(jié)果尚可靠。

二、療效分析

1. 病死率：老年人移位型股骨頸骨折術(shù)后病死率一直都是醫(yī)生最關(guān)心的結(jié)局指標(biāo)。Bhandari 等[31]通過 Meta 分析納入 9 篇文獻(xiàn)共 1162 例，發(fā)現(xiàn)與 IF組相比，HA 組患者術(shù)后 4 個月內(nèi)死亡率有升高趨勢。相反，Hudson 等[32]認(rèn)為內(nèi)固定術(shù)后的病死率高于關(guān)節(jié)置換組。但本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)在隨訪 2 年、10 年及以上的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Bhandari 納入的研究比較早，可能受當(dāng)時醫(yī)生的經(jīng)驗、技術(shù)和人們的生活水平、健康狀況等多因素制約，導(dǎo)致病死率較高，而 Hudson 的研究沒有描述納入標(biāo)準(zhǔn)，使得納入患者的基線不同，故可能出現(xiàn)相反的結(jié)論。作者觀察了術(shù)后病死率的近期和遠(yuǎn)期效果。無論在短期還是長期 HA 組與 IF 組的病死率沒有明顯差別。

2. 再手術(shù)率：再手術(shù)率是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，給醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了巨大挑戰(zhàn)，也會增加患者及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng) IF 術(shù)后出現(xiàn)骨不連及股骨頭壞死等并發(fā)癥時，患者需要再次行手術(shù)治療。HA 雖能避免上述問題，但可能因術(shù)后感染、假體松動、脫位及髖臼磨損等問題而行翻修手術(shù)。Bhandari 等[31]在其 Meta 分析的基礎(chǔ)上指出平均每 100 例患者，相對于 IF 組，HA 組 17 例可以避免再手術(shù)。隨后Johnell[33]、Gao 等[34]、Dai 等[35]的 Meta 分析結(jié)果顯示HA 組術(shù)后再手術(shù)率明顯低于 IF 組。本結(jié)果與他們的結(jié)果相同，對于不同的內(nèi)固定或置換術(shù)后再手術(shù)率之間是否有差異，由于入選試驗的條件限制，無法進(jìn)行進(jìn)一步的比較。因此，對再手術(shù)發(fā)生率仍有待于國內(nèi)、外高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對照試驗予以證實。

3. 主要并發(fā)癥：本研究 Meta 分析結(jié)果表明 HA組患者術(shù)后主要并發(fā)癥較 IF 組明顯減少。老年股骨頸骨折可能與骨質(zhì)疏松、股骨頭血供差及局部剪切力大等原因有關(guān)，在臨床上，IF 組患者術(shù)后骨不連及股骨頭壞死率較高，達(dá) 20%～30%[36]。此外，IF術(shù)后患者臥床時間較長，而 HA 術(shù)后患者能夠早期下地活動，IF 組患者不能早期下床負(fù)重活動而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率低。關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人移位型股骨頸骨折，患者術(shù)后功能恢復(fù)快且穩(wěn)定、可避免股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生，但可能會發(fā)生假體松動、脫位、深靜脈血栓形成及髖臼磨損等問題。

三、本研究的局限性

本 Meta 分析的局限性包括：( 1 ) 由于各研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、測量指標(biāo)及隨訪時間不同，可能會影響結(jié)果。( 2 ) 納入文獻(xiàn)缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的評價體系，導(dǎo)致許多指標(biāo)無法合并分析，使部分信息 ( 如手術(shù)出血量，髖關(guān)節(jié)功能評分等 ) 丟失。( 3 ) 納入文獻(xiàn)缺乏股骨頸骨折移位程度的詳細(xì)資料，因而未能針對不同移位程度進(jìn)行分層分析。( 4 ) 未能對術(shù)后時間、患者術(shù)前內(nèi)科合并癥、年齡等采取更細(xì)致的亞類分層，不能深入了解這兩種手術(shù)方式對術(shù)后死亡率的影響。( 5 ) 本研究缺乏對內(nèi)固定組及髖關(guān)節(jié)置換組進(jìn)行亞組分析，有發(fā)生偏倚的可能性，然而，在國內(nèi)外老年移位型股骨頸骨折多采用 HA，這在一定程度上也會對結(jié)果產(chǎn)生影響，今后有必要進(jìn)行移位程度匹配的隨機(jī)對照臨床試驗，通過使用統(tǒng)一的評分系統(tǒng)和評價指標(biāo)，采取正確的隨機(jī)方法和盲法得出更強(qiáng)級別的證據(jù)，以更好地指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，對于老年人移位型股骨頸骨折，關(guān)節(jié)置換可以明顯降低術(shù)后再次手術(shù)率，減少主要并發(fā)癥。與內(nèi)固定術(shù)比較，病死率無差異，但明顯提高患者的生活質(zhì)量。但國內(nèi)外對兩組的住院時間，術(shù)中出血量，髖關(guān)節(jié)疼痛評分及經(jīng)濟(jì)效益分析的對比研究很少，對它們的研究將更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生在 HA 或 IF治療老年人位移型股骨頸骨折中做出選擇。

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