徐青鐳 李飛 韓國一 王斌

外側(cè)盤狀半月板 ( discoid lateral meniscus，DLM )是臨床多發(fā)的常見病。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率 0.4～16.6%，亞洲人群發(fā)病率高于歐美人群[1-4]。很多無癥狀的 DLM 患者并不需手術(shù)，但是有相當(dāng)多見的患者因外傷發(fā)生 DLM 撕裂，撕裂瓣因不穩(wěn)定可向前方或者后方移位，引發(fā)疼痛、絞鎖等臨床癥狀[5]。傳統(tǒng)的治療方法是開放或關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板的全部切除，但文獻(xiàn)報(bào)道盤狀半月板全切后，遠(yuǎn)期會(huì)并發(fā)關(guān)節(jié)退變和膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定[6-7]。2006 年 1 月至2012 年 1 月，我院收治 69 例 ( 87 膝 ) DLM 損傷患兒，其中 27 例 ( 31 膝 ) 行關(guān)節(jié)鏡下中央部分切除加外周縫合，25 例 ( 27 膝 ) 獲隨訪，現(xiàn)將隨訪結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、患者資料

本組 69 例 ( 87 膝 ) DLM 損傷患兒中 42 例( 56 膝 ) 行半月板部分切除或半月板次全切除未納入本研究。其余 27 例 ( 31 膝 ) 行關(guān)節(jié)鏡下中央部分切除加外周縫合，25 例 ( 27 膝 ) 隨訪 24～92 個(gè)月，平均 52.6 個(gè)月患兒年齡 5～14 歲，平均 10.5 歲，男9 例，女 16 例。本組 6 歲以下患兒 2 例 ( 2 膝 )，平均體重 17.5 kg；7～12 歲患兒 12 例 ( 13 膝 )，平均體重 35.8 kg；12～14 歲患兒 11 例 ( 12 膝 )，平均體重 42.2 kg。

二、手術(shù)指征

( 1 ) 伸膝受限；( 2 ) 關(guān)節(jié)彈響或彈跳感，持續(xù)發(fā)作；( 3 ) 關(guān)節(jié)絞鎖、解鎖；( 4 ) 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹積液；( 5 ) 保守治療 3 個(gè)月無效。對(duì)于具有以下條件者給予中央成形加外周縫合治療：( 1 ) 半月板撕裂線位于紅區(qū)或者紅－白區(qū)；( 2 ) 中央部分切除后所余的撕裂瓣部分組織質(zhì)量好，邊緣穩(wěn)定；( 3 ) 中央部分切除后所余的撕裂瓣容易獲得復(fù)位。

三、術(shù)前評(píng)估

1. X 線：兒童盤狀半月板患者往往有特征性X 線表現(xiàn)[8]并可能伴有軟骨病損，因此本組患者常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片以及髕骨軸位片。

2. 膝關(guān)節(jié) MRI：參照 Ahn 分類法[9]分為 I 型：前中心移位型；II 型：后中心移位型；III 型：中心移位型；IV 型：無移位型。

3. 診斷性關(guān)節(jié)鏡評(píng)估：采用常規(guī)前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，前內(nèi)側(cè)入路置入探鉤，取“4”字位檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，有時(shí)需要將關(guān)節(jié)鏡由前內(nèi)側(cè)入路置入，可以更為全面地評(píng)估外側(cè)半月板的撕裂形態(tài)。按照半月板撕裂線的部位，參照 Ahn 分類法[10]分為前角半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部撕裂型 ( meniscocapsular junction anterior horn type，MC-A )、后角半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部撕裂型 ( meniscocapsular junction posterior horn type，MC-P )、后外側(cè)體部縱形撕裂型 ( posterolateral corner，PLC ) 三型，所有以上撕裂類型均可能同時(shí)合并水平撕裂。

四、手術(shù)技術(shù)

1. 半月板中央部分切除成形：( 1 ) 半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部的撕裂 MC-A 與 MC-P 在“4”字體位下多數(shù)比較容易復(fù)位，這時(shí)可將關(guān)節(jié)鏡由標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)入路置入，標(biāo)準(zhǔn)前外入路置入彎形眼科剪，在半月板體部的前中 1 / 3 距離半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部 6 mm 處沿半月板縱行纖維自然走行方向分別向前、后方向做剪開；然后交換關(guān)節(jié)鏡至標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路，于股骨內(nèi)髁前方、關(guān)節(jié)線上 1 cm 行遠(yuǎn)前內(nèi)入路，置入直籃鉗或 45° 彎籃鉗，平齊外側(cè)半月板前角游離緣水平切除盤狀半月板組織并與眼科剪所做前方切開部會(huì)師；由標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)入路置入小 Kocher 鉗夾持 DLM 的中央部并適度拉緊，遠(yuǎn)前內(nèi)入路置入 45° 彎籃鉗平齊外側(cè)半月板后角游離緣水平切除 DLM 的后方，直至與眼科剪所行后方切開部會(huì)師，完整取出 DLM的中央部，用刨刀與射頻將成形后的半月板組織修齊。( 2 ) 對(duì)于難復(fù)性的前角半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部的撕裂，可先由標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路用縫合鉤自下而上距離撕裂線約 4～5 mm，先縫入 1 根 0 號(hào) PDS 線作為牽引協(xié)助維持復(fù)位，然后重復(fù)以上操作。( 3 ) 對(duì)于難復(fù)性的后角半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部的撕裂以及后外側(cè)縱裂者，先按照上述方法處理前角部分和后角部分，中后 1 / 3 部分參照撕裂線的邊界適當(dāng)多保留至6～7 mm，先行切除 DLM 的中央部分，使得撕裂的DLM 變?yōu)橥氨鷺铀毫眩缓髧L試復(fù)位縫合，縫合后根據(jù)游離邊緣的穩(wěn)定情況修齊邊緣。此時(shí)檢查如果撕裂瓣無法復(fù)位或者有退變軟化或復(fù)合性撕裂無法縫合，仍須將半月板部分或次全切除。( 4 ) 對(duì)于合并水平撕裂者，因多數(shù)撕裂線周圍有不同程度的退變故不主張縫合。Ahn 等[10]的臨床研究結(jié)果認(rèn)為水平撕裂線的上半葉一般較為完整堅(jiān)韌可予以保留，而水平撕裂線的下半葉一般不穩(wěn)定可以切除，對(duì)于紅區(qū)內(nèi)的水平撕裂在撕裂區(qū)域退變組織充分清創(chuàng)并新鮮化后可以做垂直褥式縫合。

2. 半月板周圍部分縫合：( 1 ) 半月板前角和體部前 1 / 2 的撕裂縫合：原則上采用 outside-in 技術(shù)，可以用縫合鉤導(dǎo)引 PDS 縫線技術(shù)，或者用 2枚硬膜外穿刺針內(nèi)置細(xì)鋼絲或 PDS 引導(dǎo)線的方法外向內(nèi)逐針縫合；也可以用不同角度的縫合鉤導(dǎo)引PDS 線先在撕裂瓣堅(jiān)實(shí)處由下而上先縫合一針，然后用硬膜外穿刺針內(nèi)置細(xì)鋼絲將 PDS 線的上、下兩端分別導(dǎo)出關(guān)節(jié)囊外打結(jié)?？p合完畢后用刨刀與射頻將縫合后的半月板組織修齊。( 2 ) 半月板后外側(cè)角和體部后 1 / 2 的撕裂縫合：原則上采用inside-out 技術(shù)或者全內(nèi)縫合技術(shù)。由內(nèi)向外技術(shù)需用 zone-specific 單縫合套管，并行后外側(cè)輔助切口放入膕窩拉鉤以免損傷腓總神經(jīng)。通常后外側(cè)輔助切口為縱行跨越后外側(cè)關(guān)節(jié)線，位于外側(cè)副韌帶后方切開皮膚皮下組織，在髂脛束深面在腓腸肌外側(cè)頭與后外側(cè)關(guān)節(jié)囊之間放入 窩拉鉤。全內(nèi)縫合技術(shù)往往需要建立后外側(cè)入路置入縫合鉤縫合 肌腱后方的撕裂，也可以使用全內(nèi)半月板縫合固定裝置( 如 FasT-Fix、omnispan 等 ) 進(jìn)行縫合固定。

3. 術(shù)后康復(fù)：術(shù)后支具限制屈膝 4 周，同時(shí)術(shù)后早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸直；術(shù)后 4 周去除支具后允許部分負(fù)重，限制屈膝 60°～90°；術(shù)后 6 周完全負(fù)重，屈膝 90°～120°；術(shù)后 3～4 個(gè)月練習(xí)深蹲。

五、療效評(píng)估與數(shù)據(jù)分析

采用 Lynsholm 評(píng)分評(píng)估比較術(shù)前和術(shù)后療效，所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 11.0 進(jìn)行t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

27 個(gè)膝關(guān)節(jié)中，1 膝伸直受限，12 膝有關(guān)節(jié)彈響，11 膝有機(jī)械性絞鎖，10 膝有關(guān)節(jié)線壓痛，9 膝有關(guān)節(jié)疼痛打軟腿等非特異癥狀。

按照 Ahn 的 MRI 分型 (表1)，本組術(shù)前 MRI檢查 24 例有撕裂瓣移位，占 88.9%；22 例合并水平撕裂，占 81.5%。

診斷性關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估 (表2) 顯示，后外側(cè)縱行撕裂為主要類型，而半月板前角關(guān)節(jié)囊結(jié)合部撕裂型和后外側(cè)縱行撕裂型合并水平撕裂比例較高。

圖1 典型的盤狀半月板 ( 圖 1a ) 合并后外側(cè)縱裂向前方移位 ( 圖 1b )，經(jīng)過中央部分成形后周圍部分縫合的治療經(jīng)過。

本組所有患兒術(shù)后均無伸膝受限，關(guān)節(jié) ROM 活動(dòng)范圍均恢復(fù)正常，術(shù)前的彈響和關(guān)節(jié)絞鎖均得以消除，2 例有深蹲位疼痛。術(shù)后最終 X 線隨訪顯示1 例輕度股骨外髁骨質(zhì)增生，無膝外翻畸形、股骨外髁扁平、脛骨平臺(tái)凹陷等外側(cè)半月板全切除的并發(fā)癥。最終隨訪結(jié)果顯示所有患兒平均 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的 71.8 ( 62～82 ) 分提高至術(shù)后的97.1 ( 90～100 ) 分 (P＜0.0001 )。

討 論

臨床評(píng)估在 DLM 損傷的診斷方面具有非常重要的價(jià)值。相當(dāng)多的患者未必有嚴(yán)重外傷而僅僅一次蹲下立起即可造成 DLM 損傷的發(fā)病。由于兒童期DLM 組織的抗張、抗壓和抗剪切強(qiáng)度較大，所以撕裂部位多數(shù)位于半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部，或者由于膕肌裂孔的存在而力學(xué)性質(zhì)相對(duì)薄弱的后外側(cè)區(qū)，撕裂類型主要為縱行撕裂和水平撕裂，這在本研究中得到了證實(shí)。由于撕裂線的位置多數(shù)位于周圍，使得撕裂瓣往往非常巨大。如果屈膝位向髁間窩移位的巨大撕裂瓣在伸膝位得以復(fù)位，則往往在其劃過股骨外髁?xí)r產(chǎn)生巨大的彈響聲和彈跳感；如果伸膝位不能復(fù)位，那么巨大的撕裂瓣嵌夾于髁間窩內(nèi)會(huì)妨礙伸直，導(dǎo)致伸膝受限和跛行[11]。

表1 術(shù)前 MRI 評(píng)估分類Tab.1 Preoperative MRI classifi cation

表2 診斷性關(guān)節(jié)鏡評(píng)估Tab.2 Diagnostic arthroscopic evaluation

圖1 患兒， 女，12 歲，診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查顯示右膝 DLM ( a ) 合并后外側(cè)縱裂后撕裂瓣向前移位 ( b )，術(shù)中先行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板中央部分成形，然后行全內(nèi)縫合 ( c、d )Fig.1 A 12-year-old girl with discoid lateral meniscus in the right knee was diagnosed under arthroscope as posterolateral longitudal tears and anterior displacement ( a, b ). The patient was treated by central meniscectomy and all-inside suture repair under arthroscope ( c, d )

DLM 的分型傳統(tǒng)上以 Watanabe 分型最為常用[12]，I 型為完全型、II 型為不完全型、III 型為Wrisberg 韌帶型。Watanabe I 型和 II 型臨床上十分常見，但是對(duì)治療方案選擇和預(yù)后判斷并無指導(dǎo)，而對(duì)于 Wrisberg 韌帶型臨床上是否存在以及其特征性表現(xiàn)一直缺乏共識(shí)。Woods 和 Whelan[13]認(rèn)為并不存在先天性的外側(cè)半月板后角失附著，所謂的Wrisberg 型 DLM 只是創(chuàng)傷性的外側(cè)半月板后角周圍半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部的撕裂導(dǎo)致此處失附著，本研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。

隨著近年來生物力學(xué)研究的逐漸深入，對(duì)半月板桶箍效應(yīng)的理解愈加深刻，旨在最大限度保存半月板的桶箍樣結(jié)構(gòu)的各種治療方法在半月板損傷的治療中越來越受到重視。由于半月板靠近關(guān)節(jié)囊結(jié)合部血運(yùn)豐富，所以這個(gè)部位損傷修補(bǔ)縫合的愈合率很高，在 DLM 損傷高發(fā)的兒童人群尤其如此。提示對(duì)于 DLM 損傷的分類，應(yīng)該兼顧撕裂線的位置和愈合的機(jī)會(huì)，以便于治療方案的選擇和預(yù)后的評(píng)估。本組 87 例兒童 DLM 損傷中，27 例通過半月板修補(bǔ)最大限度的保留半月板組織，避免 DLM 全切帶來的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

筆者認(rèn)為 Ahn 關(guān)于 DLM 損傷的 MRI 分型和關(guān)節(jié)鏡下 DLM 的損傷形態(tài)存在良好的相關(guān)性[8]，對(duì)于預(yù)后判斷具有很好的指導(dǎo)作用。本組術(shù)前 MRI 分型中的 8 膝后中心移位者關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為 MC-A；術(shù)前MRI 7 膝前中心移位者關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為 PLC；3 膝無移位者，2 膝關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為 MC-P，1 膝為 MC-A；9 膝的中心移位者，7 膝關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)為 PLC 型，2 膝為 MC-A 型。Ahn 對(duì)關(guān)節(jié)鏡下 DLM 的損傷形態(tài)進(jìn)行了分型并提出針對(duì)不同類型的復(fù)位和縫合方法。本研究結(jié)果顯示，對(duì)兒童 DLM 損傷，早期診斷、盡早手術(shù)，可避免繼發(fā)性撕裂導(dǎo)致的混合型損傷和半月板退變，而采用中央部位部分切除成形結(jié)合全內(nèi)縫合、內(nèi)向外和外向內(nèi)縫合對(duì)周圍部撕裂線實(shí)施修補(bǔ)，可避免半月板全切導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

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