徐美濤 張帥 王嘉嘉 王序全

四肢長骨中，肱骨是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，僅次于股骨，臨床主要表現(xiàn)為患肢疼痛及功能障礙。轉(zhuǎn)移灶骨溶解導(dǎo)致的病理性骨折為其最嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，不僅上肢致殘而且加速轉(zhuǎn)移癌的病程進(jìn)展，嚴(yán)重威脅到患者終末期生存質(zhì)量、縮短患者生存時間[1]。對肱骨轉(zhuǎn)移癌的治療模式，目前也從截肢或保守治療轉(zhuǎn)變?yōu)楣孟⑿允中g(shù)治療為主。本研究回顧 2011 年 5 月至 2014 年 1 月，我科采取定制型肱骨連接器重建肱骨干轉(zhuǎn)移癌切除后骨缺損的療效，旨在就其臨床應(yīng)用的可行性進(jìn)行相關(guān)探討。

資料與方法

一、一般資料

本組共 6 例，其中男 4 例、女 2 例；年齡 50～63 歲，平均 ( 57.5±4.8 ) 歲。隨訪 6～32 個月，平均 16.5 個月。肱骨干中段轉(zhuǎn)移灶左側(cè) 2 例、右側(cè)4 例。初診時患肢疼痛 ( visual analogue scale，VAS )評分 3～7 ( 5.0±1.4 ) 分。術(shù)前常規(guī)攝患側(cè)肱骨X 線、CT 及上臂 MRI、肺 CT、全身骨掃描 ( ECT )等。術(shù)前 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，臨床、影像學(xué)結(jié)合病理診斷確診并排查原發(fā)灶，其中肺癌伴肱骨轉(zhuǎn)移 4 例、肝癌 1 例、甲狀腺癌 1 例。所有肱骨轉(zhuǎn)移灶溶骨破壞及周圍軟組織侵犯等影像學(xué)特點明顯，1 例合并病理性骨折?；贾D(zhuǎn)移病灶均為肱骨干單發(fā)病灶。臨床表現(xiàn)為單存患肢疼痛 1 例、疼痛合并活動障礙 4 例、病理性骨折 1 例 (表1)。

表1 6 例的一般資料Tab.1 Genreal data of the 6 patients

二、手術(shù)方法

依據(jù)肱骨 X 線片、CT 及上臂 MRI 確定轉(zhuǎn)移癌累及范圍，切除邊界按照 Enneking 切除標(biāo)準(zhǔn)，廣泛切除 3 例，截骨平面距離轉(zhuǎn)移癌邊緣 3～5 cm，邊緣切除 2 例，囊內(nèi)切除 1 例。

均選擇肱骨前側(cè)入路 ( 胸大肌－三角肌間溝 )，近端于胸大肌止點外側(cè)縱向劈開深筋膜，三角肌及頭靜脈牽向外側(cè)，屈曲肘關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端于中線將肱肌劈開，沿腫物周圍正常組織切除分離。若重要神經(jīng)、血管受腫瘤侵犯包裹，則分離保護(hù)。依據(jù)術(shù)前假體制訂范圍，行肱骨近端及遠(yuǎn)端截骨，切除瘤段及周圍軟組織轉(zhuǎn)移灶。瘤段離體后無菌蒸餾水浸泡沖洗約 15 min 后干燥髓腔，肱骨近端及遠(yuǎn)端依次擴(kuò)髓，避免損傷肱骨關(guān)節(jié)面，攪拌骨水泥并填塞均勻后分別安裝連接器近端及遠(yuǎn)端，迅速復(fù)位并擰入連接器體部螺釘固定，緊壓待骨水泥完全凝固。術(shù)區(qū)常規(guī)留置引流。本組均采用定制型國產(chǎn)假體 ( LDK，力達(dá)康，北京 )。

三、術(shù)后處理

術(shù)后 3 個月、半年、1 年，此后每半年至少一次復(fù)診患側(cè)肱骨 X 線。常規(guī)行頭孢一 / 二代類抗生素預(yù)防感染至術(shù)后 2～3 天，引流管于術(shù)后 72 h 內(nèi)或引流量 50 ml 以內(nèi)時拔除。術(shù)后患肢吊帶懸吊制動4 周。非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后半年內(nèi)，每個月注射唑來磷酸鈉一次，4 mg / 次。

術(shù)前及術(shù)后 3 個月評估患肢 VAS 疼痛評分[1]。按肌肉骨骼腫瘤學(xué)會評分 ( musculoskeletal tumor society system，MSTS ) 評價術(shù)后 3 個月時患肢功能情況[2]。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。術(shù)前及術(shù)后3 個月，患肢 VAS 疼痛評分行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組手術(shù)時間 95～120 ( 平均 104.5 ) min，術(shù)中出血 300～800 ( 平均 491.7 ) ml，具體術(shù)中出血量及手術(shù)時間情況詳見表 1。6 例均獲隨訪，隨訪 6～32 ( 平均 16.5 ) 個月。本組 6 例中，除 1 例術(shù)后周圍軟組織內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶、1 例連接器近端柄部出現(xiàn)無菌性松動并翻修外，均未發(fā)生橈神經(jīng)及肱動脈損傷、上肢不等長、感染、假體周圍骨折等并發(fā)癥及安全性問題。

術(shù)后 3 個月患肢 VAS 評分平均 ( 1.7±1.5 ) 分較術(shù)前平均 ( 5.0±1.4 ) 分顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.001 )。術(shù)后 3 個月患肢 MSTS 評分平均( 24.8±2.1 ) ( 22～28 ) 分。

典型病例：患者，男，58 歲，右肺癌伴左肱骨干轉(zhuǎn)移癌 (圖 1) 。術(shù)前左上肢疼痛 VAS 評分 7 分。2012 年 8 月 15 日行“左肱骨干轉(zhuǎn)移癌瘤段廣泛切除、肱骨連接器重建術(shù)”，術(shù)后 2 個月因患肢提拉重物導(dǎo)致假體松動，于 2012 年 11 月 23 日行連接器翻修術(shù)。術(shù)后 3 個月左上肢疼痛 VAS 評分 4 分、MSTS 評分 22 分。

圖1 典型病例，男，58 歲 a：初診肱骨X 線片；b：左上臂 MRI ( T1 及壓脂像 )；c：重建術(shù)后；d：假體松動；e：翻修假體；f：翻修術(shù)后Fig.1 A 58-year-old male patient a: The X-ray of the hurmerus at the first visit; b: The coronal T1W1 and STIR T1 weighted image of the left hurmerus; c: After the reconstruction.d: Prosthetic loosening; e: Revision surgery;f: After revision surgery

討 論

一、肱骨轉(zhuǎn)移癌臨床特點

臨床幾乎超過半數(shù)的癌癥患者可能并發(fā)骨骼系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，且多數(shù)骨轉(zhuǎn)移癌患者生活質(zhì)量差、惡病質(zhì)、預(yù)期生存時間短，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)巨大的心理創(chuàng)傷或精神負(fù)擔(dān)、治療態(tài)度消積，使得癌癥病程的進(jìn)展和終末期死亡事件發(fā)生加速[3]。肱骨轉(zhuǎn)移癌一般早期無明顯臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)上臂局部持續(xù)性疼痛漸加重、患肢活動障礙、伴病理性骨折，少數(shù)患者臨床首發(fā)癥狀以轉(zhuǎn)移灶骨痛或病理性骨折而就診[4]。

二、肱骨轉(zhuǎn)移癌姑息治療

骨轉(zhuǎn)移癌姑息治療的目的是緩解和處理癌癥患者疾患，達(dá)到緩解癌性疼痛、恢復(fù)患肢功能、改善晚期生活質(zhì)量、預(yù)防或延緩病理性骨折等相關(guān)事件。常用的治療方法包括放療、化療、“三階梯”鎮(zhèn)痛治療、神經(jīng)阻滯或毀損、雙磷酸鹽治療、外科手術(shù)治療等方法，但無論非手術(shù)治療或手術(shù)治療各有其優(yōu)缺點。因肱骨轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致的疼痛、活動受限或病理性骨折將嚴(yán)重影響患肢肩、肘部關(guān)節(jié)功能，對患者日常生活帶來極大不便，并且作為非負(fù)重骨的轉(zhuǎn)移癌，肱骨的功能重建預(yù)后相對好于脊柱及股骨等負(fù)重骨的轉(zhuǎn)移癌，因此姑息性外科手術(shù)治療肱骨轉(zhuǎn)移癌較其它保守治療方式存有明顯優(yōu)勢。Kristy、Manabe 等認(rèn)為，患者一般情況良好、能耐受手術(shù)、原發(fā)癌穩(wěn)定無進(jìn)展、預(yù)期生存期≥半年、病理性骨折明顯影響患者生活質(zhì)量者均可考慮外科手術(shù)治療[5-6]。手術(shù)應(yīng)選擇創(chuàng)傷較小、操作簡便、近期療效顯著的術(shù)式，以緩解轉(zhuǎn)移灶疼痛、預(yù)防或處理患肢病理性骨折、恢復(fù)患肢功能[7]。

三、傳統(tǒng)外科重建方式

肱骨轉(zhuǎn)移癌經(jīng)典的重建方法包括瘤段滅活回植、鋼板螺釘內(nèi)固定或髓內(nèi)釘內(nèi)固定結(jié)合骨水泥填塞腔隙性骨缺損、腫瘤假體重建等。有學(xué)者建議采用瘤段切除滅活回植或同種異體骨重建術(shù)式治療肱骨轉(zhuǎn)移癌[8]。但瘤段切除滅活回植術(shù)所需手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大，回植“死骨”后體內(nèi)生物性骨重建、骨愈合所需時間較長，加之術(shù)后化放療等對骨愈合重建抑制，重建時間往往會超過骨轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后預(yù)期生存時間，使得術(shù)后早期患肢功能恢復(fù)有限[9-10]。因此，筆者認(rèn)為瘤段滅活的生物性骨重建術(shù)式應(yīng)主要用于原發(fā)惡性骨腫瘤保肢治療，而非骨轉(zhuǎn)移癌的姑息治療，并且同種異體骨來源有限始終為其難以克服的詬病。楊毅等[11]對 59 例肱骨轉(zhuǎn)移灶于肱骨干部位的 27 例采用鋼板、髓內(nèi)針固定，骨水泥填塞腔隙性骨缺損區(qū)域，術(shù)后 1 例鋼板折斷、2 例復(fù)發(fā)，術(shù)后 8～12 周患肢 MSTS 75.1%，優(yōu)于 32 例腫瘤關(guān)節(jié)假體重建的 MSTS 71%，對鋼板內(nèi)固定重建須要求瘤段切除后近遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨完整，骨水泥填塞骨缺損利于協(xié)助內(nèi)固定及瘤骨強度，髓內(nèi)釘可利用其長節(jié)段固定優(yōu)點達(dá)到術(shù)后固定牢靠的效果[10]。

四、肱骨連接器重建術(shù)式

1. 假體設(shè)計：本研究采用的假體主要依據(jù)術(shù)前 X 線測量、并綜合肱骨 CT 及上臂 MRI 確定轉(zhuǎn)移癌累長度及范圍。肱骨連接器相關(guān)解剖數(shù)據(jù)包括假體柄的長度、柄部近端及遠(yuǎn)端直徑、連接器體部的長度及直徑等，材料為鈷鉻鉬合金。假體柄部的長度至少 5～6 cm，充分的骨床容納假體柄對該骨水泥型假體能否穩(wěn)定固定至關(guān)重要。假體的柄部插入近端及遠(yuǎn)端髓腔通過假體－骨水泥－骨界面耦合固定，體部設(shè)計為半圓柱狀，并通過數(shù)枚螺釘錨定為整體，體部末端設(shè)計螺紋，鋼板采用套環(huán)式設(shè)計耦合連接器體部，經(jīng)鋼板多枚單皮質(zhì)螺釘牢靠固定于骨皮質(zhì)。目前文獻(xiàn)中對滅活回植、鋼板螺釘內(nèi)固定或髓內(nèi)釘內(nèi)固定后殘留的腔隙性缺損，均通過灌注骨水泥的方式消滅“死腔”，并依靠骨水泥增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性。本研究采用連接器體部的半圓柱形設(shè)計，不僅能起到骨應(yīng)力傳導(dǎo)的作用，還能依靠金屬假體自身填塞骨缺損腔隙而不依耐骨水泥，減少了骨水泥磨損形成的異物顆粒、骨溶解吸收等并發(fā)癥。假體柄部的半柱形設(shè)計利于充填瘤段切除后的腔隙性缺損。該型假體應(yīng)用于肱骨干轉(zhuǎn)移癌切除后缺損的重建術(shù)式，目前尚未見國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道。

2. 適應(yīng)證：連接器的原理為耦合切除肱骨干部轉(zhuǎn)移癌后的殘端，為上肢的機械活動提供穩(wěn)定和連續(xù)的軸線。對于肱骨、股骨等轉(zhuǎn)移癌是否行增塊骨骼的固定以治療病理性骨折或預(yù)防即將發(fā)生的病理性骨折，目前尚存爭論，且文獻(xiàn)也較少報道。Mirels等[12]認(rèn)為當(dāng)病理性骨折風(fēng)險評分≥9 分，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性內(nèi)固定。也有學(xué)者對 Mirels 評分基礎(chǔ)進(jìn)行修訂，在合并部分特殊因素，如原發(fā)灶來源、接受激素治療、接受放射治療、須借助上肢扶拐行走等，將預(yù)防性內(nèi)固定的病理性骨折的風(fēng)險評分下調(diào)為8 分[13]。Hasham 等[14]認(rèn)為采用預(yù)防性的長節(jié)段固定利大于弊，通過長節(jié)段的髓內(nèi)固定使得轉(zhuǎn)移癌遠(yuǎn)期并發(fā)癥或術(shù)后再手術(shù)風(fēng)險大大降低，并且相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥較少。

3. 臨床療效比較：楊毅等[11]報道，腫瘤假體置換術(shù)后較內(nèi)固定重建肱骨轉(zhuǎn)移癌切除后缺損患肢功能情況，其術(shù)后 8～12 周腫瘤假體置換組 MSTS 為71% 小于內(nèi)固定組的 75.1%；程冬冬等[8]采用瘤段滅活回植重建肱骨轉(zhuǎn)移癌骨缺損，術(shù)后 MSTS 評分平均 ( 20.16±4.38 ) 分。本組術(shù)后 3 個月患肢 MSTS評分平均 ( 24.83±2.14 ) 分，優(yōu)于上述文獻(xiàn)報道。連接器較之傳統(tǒng)的重建方式具有以下潛在優(yōu)勢：( 1 ) 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究所納入肱骨轉(zhuǎn)移癌病例均以肱骨干單一轉(zhuǎn)移灶，未合并關(guān)節(jié)端破壞，因此瘤段切除后連接器重建對肩、肘關(guān)節(jié)影響更小；( 2 )假體類型。單存骨干連接器較長柄的肩、肘關(guān)節(jié)假體更輕便且容易安裝，對狹小的肱骨髓腔，連接器柄部擴(kuò)髓程度、骨水泥固定的用量和遠(yuǎn)期固定效果理論上應(yīng)優(yōu)于帶長節(jié)段假體柄的腫瘤型肩、肘人工關(guān)節(jié)；( 3 ) 創(chuàng)傷控制。本研究所設(shè)計的連接器假體在切除瘤段及周圍軟組織轉(zhuǎn)移癌病灶后不需要進(jìn)一步的肌肉剝離、擴(kuò)髓范圍小、髓內(nèi)出血少、使用的骨水泥量小且連接器柄部可直接經(jīng)截骨端插入髓腔并完成假體的組裝，較傳統(tǒng)重建方式均明顯簡化了手術(shù)步驟、縮短了手術(shù)時間；更小的創(chuàng)傷，骨水泥固定得即時、穩(wěn)定，有利于連接器重建后患肢的早期功能鍛煉和生活質(zhì)量的恢復(fù)。

本組納入的樣本較文獻(xiàn)所報道的病例少、肱骨干轉(zhuǎn)移癌范圍小等，可能對臨床結(jié)果存有一定的影響。本組 1 例術(shù)后 5 個月上臂假體周圍軟組織內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，再次手術(shù)切除包塊后行病理診斷證實，隨訪假體周肱骨骨質(zhì)條件好，假體－骨水泥－骨界面穩(wěn)固，患肢功能滿意。其復(fù)發(fā)原因考慮為術(shù)中保護(hù)橈神經(jīng)及肱動脈導(dǎo)致周圍軟組織內(nèi)轉(zhuǎn)移灶清理未徹底。無論連接器或腫瘤型肩、肘關(guān)節(jié)置換、假體松動等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥幾率均低且術(shù)后早期，均能達(dá)到或接近日常生活需要，恢復(fù)上肢及手部功能[15]。結(jié)合骨轉(zhuǎn)移癌患者晚期存活時間普遍較短的臨床特點，本研究將連接器假體的早期并發(fā)癥作為臨床觀察重點。本組 1 例術(shù)后 2 個月因患肢提重物時發(fā)生近端柄部假體松動而再行翻修術(shù)，臨床隨訪翻修后假體固定效果佳，未再出現(xiàn)近端假體松動等情況 (圖 1)。

總之，本研究通過對肱骨連接器重建肱骨干轉(zhuǎn)移癌手術(shù)切除后骨缺損的臨床應(yīng)用研究，獲得了滿意的臨床療效，不僅減輕了患者病痛、改善了患者的生存質(zhì)量，也為肱骨干轉(zhuǎn)移癌的姑息性外科治療提供了新的重建術(shù)式。雖然尚無相關(guān)文獻(xiàn)報道，但其臨床可行性明確。本研究納入樣本較少、假體設(shè)計的優(yōu)化也須進(jìn)一步生物力學(xué)研究，連接器同傳統(tǒng)肱骨干轉(zhuǎn)移癌外科重建術(shù)式的療效差異，還須相關(guān)臨床隨機、對照、前瞻研究證實。

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