張帥 徐美濤 王嘉嘉 王序全

骨巨細(xì)胞瘤主要見于青壯年，好發(fā)于長骨骨端，橈骨遠(yuǎn)端是常見的發(fā)病部位之一，繼膝關(guān)節(jié)周圍之后居第 3 位，占全身骨巨細(xì)胞瘤的 10%[1]。手術(shù)治療的目的是清除腫瘤，有效地減少局部復(fù)發(fā)，最大限度地保留腕關(guān)節(jié)的功能。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，刮除植骨能較好地保留關(guān)節(jié)功能，但局部復(fù)發(fā)率較高[2-3]。特別是對 Campanacci III 級、伴病理性骨折或復(fù)發(fā)腫瘤的患者，其復(fù)發(fā)率更高，多采用en-bloc 切除以降低其復(fù)發(fā)率[4]。目前腫瘤瘤段切除后重建缺損的方法有多種，文獻(xiàn)報道療效不一。盡管 en-bloc 切除使腫瘤復(fù)發(fā)率大為降低，但無論采取何種治療方法重建骨與關(guān)節(jié)缺損，而術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)一直是大家所關(guān)注和亟待解決的問題。2009年 1 月至 2014 年 1 月，我科采用 en-bloc 切除并半腕關(guān)節(jié)假體修復(fù)骨缺損為 11 例橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者重建腕關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 11 例中男 6 例，女 5 例，年齡 26～51 ( 平均 39 ) 歲。11 例中 6 例為首診，5 例為刮除植骨后復(fù)發(fā)。術(shù)前通過 X 線片、CT 掃描、全身骨顯像和核磁共振檢查，充分顯示腫瘤的范圍和局部的骨質(zhì)情況。采用 Campanacci 影像學(xué)分級系統(tǒng)對橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤進(jìn)行分級[5]：本組中 II 級 2 例、III 級9 例，其中伴有病理性骨折 1 例，所有患者橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞截面均超過 70%。所有患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，6 例首診患者術(shù)前行 CT 引導(dǎo)下穿刺活檢，病理檢查結(jié)果示骨巨細(xì)胞瘤，5 例術(shù)后復(fù)發(fā)患者未行穿刺活檢，術(shù)后病理回報均為骨巨細(xì)胞瘤。

二、假體設(shè)計

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，精確測量瘤段長度及橈骨髓腔直徑，以此數(shù)據(jù)訂制個體化半腕關(guān)節(jié)假體。本研究所用假體均為北京力達(dá)康科技有限公司生產(chǎn)。假體主要由兩部分組成，即橈骨合金假體和聚乙烯襯墊。橈骨合金假體由假體柄、體部及襯墊基座構(gòu)成，假體柄用于植入橈骨殘端髓腔，其表面淺螺紋凹槽以增加骨水泥把持力以增強(qiáng)假體穩(wěn)定性，其長度依據(jù)截骨段長度調(diào)整，原則上應(yīng)盡量保證足夠長度，以利假體固定，體部膨大用于替代腫瘤切除后骨缺損，長度依據(jù)術(shù)前測量所需截骨部位決定。聚乙烯襯墊關(guān)節(jié)面?zhèn)瘸拾枷轄钤O(shè)計，與近排腕骨構(gòu)成關(guān)節(jié)。橈骨合金假體及聚乙烯襯墊上根據(jù)須要設(shè)計多個孔隙，以利術(shù)中軟組織重建。假體以髓針的方式插入橈骨近端，骨水泥固定 (圖 1)。

圖1 個體化半腕關(guān)節(jié)假體Fig.1 The custom-made half wrist prosthesis

三、手術(shù)方法

止血帶下施術(shù)，根據(jù)腫瘤具體情況選擇切口。本組 11 例均取橈骨遠(yuǎn)端及腕背側(cè)弧形切口，其中復(fù)發(fā)患者切除原切口，依次切開分離顯露橈骨遠(yuǎn)端，探查腫瘤邊界及與周圍軟組織的粘連程度，以決定切除范圍，于腫瘤包膜外分離，注意保護(hù)橈動脈和橈神經(jīng)淺支，根據(jù)腫瘤范圍，同時參考術(shù)前影像，確定截骨平面，距腫瘤近端邊緣 2～3 cm 處截骨，切開關(guān)節(jié)囊和下尺橈關(guān)節(jié)間韌帶，切除受累的旋前方肌和骨間膜，完成瘤段切除 ( en-bloc 切除 )，同時探查腕關(guān)節(jié)內(nèi)有無腫瘤累及。切除過程中應(yīng)盡量保持瘤體完整，盡可能的保留關(guān)節(jié)囊及橈骨遠(yuǎn)端周圍韌帶。橈骨近段擴(kuò)髓，將定制的人工半腕關(guān)節(jié)假體試行置入髓腔，觀察假體位置、方向、活動度和穩(wěn)定程度，X 線透視進(jìn)一步確定假體位置，用骨水泥固定假體。取部分橈側(cè)伸腕短肌腱，環(huán)繞橈骨遠(yuǎn)端假體和尺骨小頭固定，必要時通過假體上預(yù)制孔隙將橈骨遠(yuǎn)端假體用不可吸收縫線與患者腕關(guān)節(jié)囊縫合，重建腕關(guān)節(jié)，達(dá)到旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)，減少腫瘤殘存及術(shù)后感染。

術(shù)后長臂石膏托或支具固定腕關(guān)節(jié)于功能位，預(yù)防性應(yīng)用抗生素 3～5 天及消腫止痛治療，引流管根據(jù)引流量可延長至術(shù)后 1 周拔除。術(shù)后第1 天開始手指屈伸鍛煉，術(shù)后 3 周去除石膏或支具做腕關(guān)節(jié)各方向功能鍛煉。

四、術(shù)后隨訪

分別于術(shù)后 1 個月、3 個月、6 個月、1 年及每隔 1 年，對患者進(jìn)行影像學(xué)評價，了解遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)、假體松動和脫位等情況。隨訪時觀察并記錄腕關(guān)節(jié)活動度，并采用 Mankin 等提出的療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：優(yōu)，腫瘤無復(fù)發(fā)，肢體或局部功能基本正常，日常生活稍有受限；良，腫瘤無復(fù)發(fā)，無明顯并發(fā)癥及疼痛，但肢體功能受限，不用支具可以負(fù)重，可從事大部分日?；顒拥荒軓氖聞×一顒?；可，腫瘤無復(fù)發(fā)，但功能嚴(yán)重受限，進(jìn)行日?；顒拥哪芰Σ蝗缧g(shù)前；差，腫瘤復(fù)發(fā)、感染、骨折，須將假體取出或截肢者及死于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移者[6]。結(jié)果評定為優(yōu)、良、可者為療效滿意，差者為療效不滿意。

結(jié) 果

本組 11 例均獲隨訪，門診隨訪 9 例，電話隨訪2 例，平均隨訪時間 34.6 ( 7～55 ) 個月。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)：Campanacci II 級腫瘤橈骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)變薄、膨脹明顯，皮質(zhì)外未見腫瘤組織，病變有明顯邊界；Campanacci III 級腫瘤骨皮質(zhì)均有不同程度破壞，腫瘤侵入周圍軟組織，但有包膜與正常軟組織分隔，其中伴病理性骨折的 1 例腫瘤包膜不完整，刮除植骨后發(fā)生骨與軟組織復(fù)發(fā)的 5 例腫瘤無完整包膜，周圍肌肉或肌腱侵犯明顯。

人工半腕關(guān)節(jié)假體置換后患者主觀滿意度尚可，無明顯腕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，術(shù)后無感染，軟組織一期愈合，假體周圍未見明顯骨溶解、骨質(zhì)增生。隨訪期間所有患者除 1 例術(shù)后 15 個月軟組織內(nèi)復(fù)發(fā)外，其余均未發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)的 1 例并再次行軟組織內(nèi)腫瘤切除，無假體松動、斷裂、假體周圍骨折及關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。1 例術(shù)后 2 年出現(xiàn)活動后腕部疼痛，休息后疼痛緩解。

術(shù)后腕關(guān)節(jié)平均活動度：掌屈 20°、背伸 30°、橈偏 8°、尺偏 10°、旋前 25°、旋后 40°。其中術(shù)前腕關(guān)節(jié)活動無明顯受限患者，其術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動未達(dá)到術(shù)前水平。按 Mankin 標(biāo)準(zhǔn)評定結(jié)果：優(yōu) 1 例、良 4 例、可 5 例、差 1 例。術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能不佳的 6 例中 1 例因依從性差，術(shù)后 3 周去除石膏后，患者未按照要求積極功能鍛煉致腕關(guān)節(jié)活動度差；其余 5 例因腫瘤廣泛侵犯周圍肌肉或肌腱，術(shù)中切除受累肌肉或肌腱并行肌腱轉(zhuǎn)移重建，功能恢復(fù)不滿意。

典型病例：患者，女，26 歲。因右橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后 1 年，局部再次腫痛 2 個月入院。院外第 1 次手術(shù)病理檢查為骨巨細(xì)胞瘤，術(shù)后未進(jìn)行放化療。本次入院時 X 線及 MRI 檢查，示右橈骨遠(yuǎn)端溶骨性破壞、膨脹性生長、“肥皂泡”征明顯，考慮骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。為徹底切除腫瘤、減少腫瘤復(fù)發(fā)，行腫瘤瘤段切除并半腕關(guān)節(jié)重建 (圖 2)。術(shù)后 X 線片示假體位置良好，術(shù)后病理檢查為骨巨細(xì)胞瘤，予石膏托外固定腕關(guān)節(jié)于功能位，術(shù)后 3 周開始功能鍛煉，切口一期愈合。術(shù)后 3 年隨訪，腫瘤無復(fù)發(fā)，無假體脫位、松動及斷裂等并發(fā)癥，腕關(guān)節(jié)功能基本滿足日常生活需求(圖 3)。

討 論

一、橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤切除方式的選擇

圖2 患者，女，26 歲，骨巨細(xì)胞瘤 a：橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤 X 線表現(xiàn) ( Campanacci 影像分組 III 級 )；b：MRI 顯示橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤，腫瘤侵犯周圍軟組織；c：術(shù)中切除的瘤體；d：腫瘤瘤段切除后假體重建骨缺損；e～f：術(shù)后 3 天 X 線正側(cè)位片F(xiàn)ig.2 A 26-year-old female patient with GCT a: The X-ray of GCT of the distal radius ( Campanacci radiographic Grade III ); b: The MRI showed GCT of the distal radius, which invaded the surrounding soft tissues; c: The specimen during the operation; d: Prosthetic replacement of the distal radius after en-bloc excision; e-f: The anteroposterior and lateral X-ray at 3 days after the surgery

骨巨細(xì)胞瘤多發(fā)生在近關(guān)節(jié)的部位，處理不恰當(dāng)或不完善不僅易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，同時也會嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)的功能。因此，在骨巨細(xì)胞瘤治療中，腫瘤的局部復(fù)發(fā)和關(guān)節(jié)功能的喪失仍然是兩大主要問題[7]。

圖3 患者，女，26 歲，骨巨細(xì)胞瘤 a：術(shù)后 3 年X 線正側(cè)位片；b～c：術(shù)后 3 年腕關(guān)節(jié)屈伸活動情況Fig.3 A 26-yearold female patient with GCT a: The anteroposterior and lateral X-ray at 3 years after the surgery; b-c: The wrist joint range of motion at 3 years after the surgery

Jaffe 依據(jù)病理組織學(xué)將骨巨細(xì)胞瘤分為 3 級，但是隨后的研究認(rèn)為腫瘤的侵襲性與病理分級沒有直接的相關(guān)性[8]。對于骨巨細(xì)胞瘤的分期，目前臨床較常使用的為 Campanacci 分級。Campanacci 分級越高，局部組織結(jié)構(gòu)破壞越重，手術(shù)難度越大，復(fù)發(fā)率越高[9]。因此，Campanacci 分級也是目前手術(shù)術(shù)式選擇的重要依據(jù)。Campanacci I、II 級骨巨細(xì)胞瘤，多數(shù)采用囊內(nèi)刮除后輔助應(yīng)用化學(xué)或物理方法滅活，其局部復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，在 10%～20%[10]。但對于 Campanacci III 級的橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤，腫瘤常突破骨皮質(zhì)并形成軟組織內(nèi)腫塊，有時亦侵及橈骨關(guān)節(jié)面軟骨，病灶刮除后剩余骨質(zhì)強(qiáng)度差，重建困難；橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)病例或合并有病理性骨折病例，病灶刮除輔助滅活植骨后其復(fù)發(fā)率較高，因此，許多學(xué)者更傾向于采用瘤段切除與重建的方法治療以上橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤[11-13]。

本組 2 例 Campanacci II 級患者中，1 例腫瘤雖未突破骨皮質(zhì)但是病灶破壞面積大，超過截面80%，骨皮質(zhì)明顯膨脹變薄；另外 1 例合并有病理性骨折，對于合并病理性骨折病例，由于骨折致使骨內(nèi)腫瘤隨出血擴(kuò)散到骨外，此時更應(yīng)該注意對軟組織的處理，其切除范圍應(yīng)更為廣泛。9 例Campanacci III 級患者腫瘤已侵破骨皮質(zhì)并形成軟組織內(nèi)包塊，單純病灶刮除滅活不能達(dá)到根治的目的，其中 5 例為腫瘤刮除、輔助滅活、植骨后復(fù)發(fā)。因此，認(rèn)為本組患者極其適合 en-bloc 切除治療，以減少復(fù)發(fā)，達(dá)到根治效果。5 例術(shù)后復(fù)發(fā)患者，既往手術(shù)已證實為骨巨細(xì)胞瘤，故術(shù)前未行穿刺活檢。所有患者術(shù)中于腫瘤包膜外正常軟組織內(nèi)分離，切除受累的骨膜、關(guān)節(jié)囊、肌肉或肌腱、骨間膜和腱鞘等結(jié)構(gòu)，達(dá)到腫瘤完整切除，術(shù)后未輔助化療和局部放療。所有病例平均隨訪 34.6 個月，未見腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅 1 例術(shù)后 15 個月軟組織內(nèi)復(fù)發(fā)，可能與患者術(shù)前腫瘤已突破骨皮質(zhì)形成較大軟組織腫塊、術(shù)中切除時瘤體不慎破裂、腫瘤種植等因素有關(guān)。

二、橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤 en-bloc 切除后骨缺損修復(fù)

橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤 en-bloc 切除明顯降低復(fù)發(fā)率，但卻帶來骨缺損修復(fù)與功能重建的問題。目前常采用的方法有：自體游離腓骨移植；帶蒂自體腓骨移植；腕關(guān)節(jié)融合；同種異體骨復(fù)合人工關(guān)節(jié)；大段同種異體骨關(guān)節(jié)移植；人工腕關(guān)節(jié)假體置換等。不同的腕關(guān)節(jié)重建方式帶來不同的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前對帶或不帶血管蒂的自體腓骨近端移植重建的報道較多，近期效果較好。但臨床報道中存在骨延遲愈合、骨不連，特別是當(dāng)移植腓骨段＞5 cm 時不愈合率明顯增加，遠(yuǎn)期存在橈腕關(guān)節(jié)半脫位、下尺橈關(guān)節(jié)分離及退行性關(guān)節(jié)病等并發(fā)癥的可能[14]。尤其是自體腓骨移植創(chuàng)傷較大，增加了手術(shù)時間及患者的痛苦、經(jīng)濟(jì)費用。腕關(guān)節(jié)融合使腕關(guān)節(jié)功能完全喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，多數(shù)患者及外科醫(yī)生不傾向該手術(shù)方式，僅作為最后萬不得已時的選擇。

同種異體骨或同種異體骨關(guān)節(jié)有天然理想的形態(tài)，容易匹配，保留肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊附麗點，利于關(guān)節(jié)囊、韌帶等關(guān)節(jié)靜力結(jié)構(gòu)重建，并且有一定的生物活性、骨誘導(dǎo)能力和較低的免疫性等優(yōu)點[15-16]。Szabo 等[17]采用 en-bloc 切除大段同種異體骨治療 Campanacci III 級骨巨細(xì)胞瘤，在改善腕關(guān)節(jié)的功能上取得較好療效。Bianchi 等[18]也報道了應(yīng)用瘤段切除同種異體骨關(guān)節(jié)移植治療橈骨遠(yuǎn)端腫瘤，臨床效果滿意。郭征等[19]報道，應(yīng)用異體骨復(fù)合人工關(guān)節(jié)重建治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤 8 例，異體骨與自體骨愈合尚可，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能滿意。但以上均為近期或中期隨訪結(jié)果，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察，且異體骨重建同樣面臨，諸如骨不連、骨質(zhì)吸收、異體骨骨折及排異反應(yīng)等風(fēng)險。

腫瘤型人工腕關(guān)節(jié)假體置換 ( 包括全腕關(guān)節(jié)及半腕關(guān)節(jié) ) 在國內(nèi)開展并不多，相關(guān)報道少，以致相關(guān)經(jīng)驗積累尚不充分，其適應(yīng)證亦沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。郭征[19]、胡云洲[20]等應(yīng)用定制式人工全腕關(guān)節(jié)假體置換治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤，近期隨訪效果較好，較大程度保留了腕關(guān)節(jié)的功能，對臨床有一定指導(dǎo)意義。但病例較少 ( 分別為 8 例和 4 例 )，且隨訪時間較短 ( 平均 33.2 個月和 25.5 個月 )，有待進(jìn)一步積累病例并延長隨訪。

三、定制式腕關(guān)節(jié)假體重建橈骨遠(yuǎn)端骨缺損

目前，定制式腕關(guān)節(jié)假體分為全腕關(guān)節(jié)和半腕關(guān)節(jié)兩種。全腕關(guān)節(jié)假體多采用球臼式設(shè)計，是一種非限制性假體，屈曲、尺橈偏及旋轉(zhuǎn)運動均可完成，一定程度模擬了正常腕關(guān)節(jié)的運動力學(xué)。假體主要有兩部分構(gòu)成，即橈骨假體和掌骨假體，橈骨假體末端配有聚乙烯球頭，與掌骨假體金屬臼對應(yīng)。橈骨及掌骨部分多選用鈦－鋁－鈮合金制成，有較好的彈性，可以適當(dāng)折彎。掌骨假體金屬球窩上帶有 2 根金屬叉，通過腕骨分別插入第 2、3 掌骨髓腔。兩部分假體均用骨水泥固定。

半腕關(guān)節(jié)假體放棄掌骨假體部分，僅保留橈骨假體，在模擬正常腕關(guān)節(jié)的運動力學(xué)方面較全腕關(guān)節(jié)差，但操作相對簡單、花費少，仍具有一定的使用價值。根據(jù)我科實際情況，本組 11 例在橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤 en-bloc 切除的基礎(chǔ)上均采用個體化、定制式半腕關(guān)節(jié)假體修復(fù)重建橈骨遠(yuǎn)端骨缺損。術(shù)前拍攝雙側(cè)尺橈骨及腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，精確測量截骨瘤段長度及橈骨髓腔直徑，以此數(shù)據(jù)訂制假體。金屬部分以鈦－鋁－鈮合金制成，為髓針式設(shè)計，其直徑依據(jù)術(shù)前 X 線片測量所得，其表面淺螺紋凹槽可增加骨水泥把持力以增強(qiáng)假體穩(wěn)定性，遠(yuǎn)端膨大部分替代腫瘤切除后骨缺損，膨大部分近端有部分粗糙面設(shè)計，以增強(qiáng)橈骨與假體連接部分骨水泥附著的穩(wěn)定性。同時，在假體遠(yuǎn)端設(shè)計多個空隙，以便縫合重建腕關(guān)節(jié)周圍軟組織。通過近 3 年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥，保留了腕關(guān)節(jié)的部分功能。但和國內(nèi)其它報道結(jié)果相比，腕關(guān)節(jié)的平均活動度仍偏低，一定程度影響了患者生活質(zhì)量[19-20]?？紤]原因：( 1 ) 假體選擇和設(shè)計。理論上講，半腕關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性較全腕關(guān)節(jié)假體差，為增加腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止脫位或半脫位等情況發(fā)生，必然犧牲腕關(guān)節(jié)活動度作為代償；( 2 ) 手術(shù)操作。本組 11 例中 5 例為術(shù)后復(fù)發(fā)，其中 3 例腫瘤侵犯腕關(guān)節(jié)周圍較多軟組織，為達(dá)到 en-bloc 切除，降低復(fù)發(fā)率，術(shù)中切除腕關(guān)節(jié)周圍較多肌肉、肌腱等，以致術(shù)后關(guān)節(jié)活動度差；( 3 ) 患者依從性。本組 11 例中 2 例居住在重慶、貴州偏遠(yuǎn)山區(qū)，文化水平低、交通不方便，雖然術(shù)后給予患者相關(guān)功能鍛煉指導(dǎo)及定期隨訪要求，但患者依從性差，未按照相關(guān)要求進(jìn)行合適的功能鍛煉，以致關(guān)節(jié)活動度差。

訂制式半腕關(guān)節(jié)假體重建橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤后骨缺損有如下特點：( 1 ) 手術(shù)操作簡便，費用低，適合西部經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的消費要求；( 2 ) 橈骨假體遠(yuǎn)端多個孔隙設(shè)計，有利于術(shù)中腕關(guān)節(jié)周圍的軟組織附麗，增加了腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；( 3 ) 在不從事重體力勞動情況下能滿足患者基本生活要求；( 4 ) 對 Campanacci III 級、刮除植骨后復(fù)發(fā)或合并病理性骨折者，仍適合半腕關(guān)節(jié)置換，但術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能較全腕關(guān)節(jié)置換差。綜合本組 11 例手術(shù)治療經(jīng)驗，應(yīng)注意：( 1 ) 嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對長期從事手部操作者、腕部存在感染、局部軟組織條件差、瘢痕嚴(yán)重或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者不宜行半腕關(guān)節(jié)置換；( 2 ) 術(shù)前行標(biāo)準(zhǔn)尺橈骨正側(cè)位 X 線片及核磁共振檢查，以確定瘤段長度，并精確測量橈骨髓腔直徑，訂制粗細(xì)合適的橈骨假體，避免髓腔不規(guī)則或沒注意橈骨近端彎曲造成術(shù)中擴(kuò)髓及插入困難；( 3 ) 盡量按照術(shù)前核磁共振檢查結(jié)果確定截骨方案實施，術(shù)中保證在腫瘤近端 2 cm 以上截骨，行en-bloc 切除，以降低復(fù)發(fā)率，增加假體生存時間，同時降低腕關(guān)節(jié)尺偏、脫位及關(guān)節(jié)磨損等的風(fēng)險；( 4 ) 應(yīng)以不同直徑擴(kuò)髓器依次擴(kuò)髓，避免粗暴操作引起橈骨骨折，必要時在截骨端外周用骨水泥加固，以增加假體穩(wěn)定性及減少髓針末端應(yīng)力集中；( 5 ) 術(shù)后石膏或支具固定腕關(guān)節(jié)于功能位 3 周，拆除石膏或支具后逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，避免長期固定影響功能。

本研究結(jié)果顯示，采用 en-bloc 切除、半腕關(guān)節(jié)假體重建治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤，其近期效果滿意，遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚待進(jìn)一步觀察。當(dāng)然，任何類型人工關(guān)節(jié)假體在應(yīng)用中均會出現(xiàn)假體松動、感染、脫位等并發(fā)癥。隨著假體設(shè)計、骨水泥技術(shù)和手術(shù)技巧的不斷提高，腕關(guān)節(jié)假體術(shù)后并發(fā)癥已大大降低。en-bloc 切除并半腕關(guān)節(jié)假體重建是治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的一種有效方法。

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